Tratamiento del Pie Plano Valgo Espástico Mediante Triple Artrodesis por Doble Abordaje

Presentación de una Técnica Modificada

Camilo Andrés Turriago, Dr. José Luis
Duplat, Dr. Carlos Octavio Larrota Mejía*,
Dr. Klaus W. Mieth A. Instituto de Ortopedia
Infantil Roosevelt – Universidad El Bosque.

Resumen

Se presenta una modificación a la técnica de triple artrodesis para el tratamiento del pie plano valgo inestable en pacientes con parálisis cerebral. Se compara una serie de casos de pacientes sometidos a la técnica modificada con otra que incluye pacientes manejados con la técnica original. La evaluación postoperatoria, realizada desde el punto de vista clínico y radiográfico, sugiere que la técnica modificada ofrece mejores resultados que la técnica clásica en pies planos valgos inestables en pacientes con parálisis cerebral. El diseño empleado impide afirmar que estos datos sean conclusivos.

El pie plano inestable es una alteración muy frecuente en pacientes con parálisis cerebral, especialmente en casos de diplejía o cuadriplejía espástica1, 10. Esta deformidad afecta la marcha al producir un apoyo inestable que obliga a disminuir la longitud del paso1, 9. Por otro lado, favorece la aparición de retracciones en la musculatura isquiotibial y flexora de la cadera1, 3. Además, el apoyo inadecuado que provee un pie con estas características genera una serie de deformidades como el hallux valgus, torsión tibial externa, valgo del tobillo y valgo de la rodilla. Todo esto se traduce en dificultades para adaptar ortesis, frecuente desarrollo de marcha agazapada y, en general, aumento del consumo energético para caminar, que en pacientes con potencial de marcha a veces limítrofe, puede significar la pérdida de esta habilidad1, 2, 3, 7, 9.

La triple artrodesis es el tratamiento más utilizado para tratar esta deformidad en el niño mayor y en el adolescente1, 4, 5, 7, 10. Esta intervención hace parte de las cirugías múltiples reconstructivas que se practican en un solo acto quirúrgico a los pacientes con compromiso de su marcha por parálisis cerebral1, 2, 10.

Todos los pacientes sometidos a cirugías múltiples en el Instituto Roosevelt que se han adherido al manejo postoperatorio recomendado son reevaluados en la clínica de marcha al completar un año de las intervenciones. Esta práctica ha permitido detectar un resultado poco satisfactorio con el procedimiento convencional de la triple artrodesis en muchos de los pies intervenidos, en los que, si bien se logró la fusión articular y la estabilidad del pie, persiste en alguna medida la deformidad original. En otras palabras, lo que se obtenía era un pie plano valgo pero estable.

La insuficiente corrección de la deformidad del pie va más allá de representar un problema cosmético ya que favorece la aparición de algunas de las deformidades arriba anotadas. En la literatura no se encuentran alternativas quirúrgicas para la solución del pie plano inestable paralítico en el niño que se acerca a la madurez esquelética10.

Basados en la suposición hecha por uno de los autores (C.A.T) de que la razón por la cual la corrección de la deformidad del pie no se logra es la subluxación residual de la articulación talo-navicular, con la cabeza del talo dirigida hacia el región interna y plantar del pie; lo cual, a su vez, es consecuencia de un acortamiento relativo de la columna externa del pie con respecto a la interna, se decidió modificar la técnica operatoria clásica. Los cambios introducidos buscan mejorar la relación articular talo-navicular mediante dos mecanismos: abordar directamente dicha articulación a través de una incisión localizada en la cara interna del pie y alargar la columna externa interponiendo un injerto óseo en la artrodesis calcáneo-cuboidea.

Este trabajo pretende evaluar los cambios en la morfología de los pies sometidos a la técnica modificada. Se revisan también los resultados obtenidos con la técnica convencional con el fin de plantear la hipótesis de que al igualar la longitud de las dos columnas del pie se obtienen mejores resultados que con la técnica convencional.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio

En su primera parte, se trata de un estudio descriptivo en el que se presenta una técnica modificada para realizar la triple artrodesis en pacientes con pie plano valgo inestable paralítico. En seguida se describen dos series de casos paralelas con pacientes operados con una y otra técnica.

Universo o población de referencia

Se analizaron historias clínicas y radiografías de pacientes valorados en consulta externa y en clínica de marcha en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, menores de 15 años y mayores de 8 años de edad que, con antecedente de parálisis cerebral, fueron sometidos a triple artrodesis como parte de su tratamiento operatorio de cirugías múltiples reconstructivas de los miembros inferiores. Se evaluaron dos series: una de ellas conformada por pacientes operados con la técnica convencional; el segundo grupo lo conformaron pacientes tratados con la técnica operatoria modificada.

Criterios de inclusión

• Pacientes de sexo masculino y femenino.
• Edad: 8-15 años.
• Pie plano valgo inestable por parálisis cerebral.
• Estudios radiográficos completos.

Criterios de exclusión

• Artrodesis previas.
• Datos incompletos (en la historia clínica o por radiografías faltantes o inadecuadas).

Muestra

Se seleccionaron todas las historias clínicas existentes en el Instituto Roosevelt (con radiografías correspondientes) pertenecientes a pacientes a quienes se les hubiese realizado triple artrodesis por presentar pie plano valgo.

La observación se basó en el análisis radiográfico y en la información suministrada por las historias clínicas existentes y el registro del análisis de marcha.

Variables dependientes

• Ángulo talo-calcáneo: determinado mediante la intersección de dos líneas que pasan por el eje mayor de estos huesos, es medido en grados con transportador, en proyecciones anteroposterior y lateral del pie con apoyo. Evalúa el varo o valgo del talón.
• Ángulo talo-primer metatarsiano: resulta de la intersección de dos líneas que pasan por el eje mayor de dichos huesos, se mide en grados con transportador en la proyección lateral del pie con apoyo. Medida indirecta que contribuye a la evaluación de la relación talo-navicular y la formación de arco plantar.
• Ángulo calcáneo-quinto metatarsiano: obtenido con la misma técnica en la proyección anteroposterior del pie apoyado. Medida que indirectamente evalúa la modificación en la relación de longitud de las columnas interna y externa del pie.
• Apariencia: evaluación subjetiva obtenida de la observación de los videos preoperatorio y postoperatorio en los que se buscaba determinar la presencia o ausencia de arco plantar como variable dicotómica en la toma lateral durante la fase de apoyo medio.
• Estabilidad: como el caso anterior, es también producto de una evaluación subjetiva obtenida de la observación de los videos. Desde la perspectiva posterior con el paciente caminando alejándose de la cámara en toma de acercamiento al pie y en cámara lenta, se busca la presencia o no (variable dicotómica) de colapso del calcáneo en el momento en que se produce el contacto inicial.

Variable independiente: (intervención) Técnica operatoria para la triple artrodesis

Técnica quirúrgica convencional

Se realiza una incisión curva en la región dorsal y externa del pie, sobre el seno del tarso, desde la articulación talo-navicular dirigida 2 cm distales al maléolo externo.

Se diseca piel y tejido celular subcutáneo y se expone la rama dorsolateral del nervio peronero superficial, el retináculo extensor distal y el borde externo del tendón del peroneus tertius. En la parte inferior de la incisión se identifica el tendón del peroneus brevis. El nervio sural puede ser visto en la parte distal de la incisión.

Se incide el retináculo extensor distal transversalmente y se libera el borde lateral del peroneus tertius sin incidir su vaina sinovial.

Se diseca el retináculo inferiormente, exponiendo el extensor digitorum brevis.

Se libera el extensor digitorum brevis del piso del seno del tarso. Las ramas maleolar anterolateral, y lateral del tarso de la arteria pedia dorsal deben ser cauterizadas o ligadas. Se libera el seno del tarso y se incide la cara lateral de la articulación talo-navicular la cual es denudada de cartílago. Posteriormente, se incide el ligamento bifurcado y cápsula dorsal de la calcáneo-cuboidea. Se realiza distracción de la talo-calcánea y se incide el ligamento interóseo. Se retira el cartílago articular con un osteótomo dejando la superficie articular en ángulo recto. Posteriormente, se distrae la talo-calcánea y se retira el cartílago articular de sus tres facetas articulares. Se sostiene el pie en la posición deseada y se fija con dos o tres grapas de Blount en las articulaciones talo-navicular, calcáneo-cuboidea y talo-calcánea. Cierre por planos. Colocación de bota corta de yeso en neutro4,5,7.