Discusión, Fracturas Abiertas Diafisiarias

Aunque la fijación interna con placa es usada comúnmente en el tratamiento de fracturas diafisiarias de antebrazo, cuando se trata de fracturas abiertas la fijación interna por lo común es tardía hasta la curación de los tejidos blandos, la razón para ello es disminuir el riesgo de infección y la consecuente no unión2, 25, 15, 11, 14, 19.

Estudios previos que habían incluido fracturas abiertas y cerradas del antebrazo tratadas con fijación interna tardía contenían sólo un pequeño número de pacientes con fracturas abiertas, donde los resultados además no se presentaron separadamente y tampoco se relacionaron con la extensión de daño de tejidos blandos2, 3, 11, 19. Posteriormente Elstrom hace referencia a 6 pacientes con heridas por armas de fuego de baja velocidad, con compromiso de un solo hueso y manejados con fijación interna tardía e injertos óseos sin complicaciones de consolidación o infección pero sin hacer evaluación funcional alguna14. Anderson en una serie de 244 pacientes comentó 28 de ellos como fracturas abiertas de antebrazo y recomendó finalmente retrasar la fijación interna sin clasificarlas por severidad o sin discutir los resultados funcionales separadamente de las fracturas cerradas2.

Le sigue Moed con su estudio de sólo fracturas abiertas de antebrazo, clasificadas de I a III según Gustilo, donde realiza una fijación interna temprana luego de lavado quirúrgico. Reportando en 87% de sus pacientes resultados satisfactorios, teniendo en cuenta el compromiso de tejidos blandos, el manejo inicial de la herida, el tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía, la rutina de antibióticos y el método de estabilización disponible. Además de un tiempo de seguimiento suficiente para considerar consolidación, función e índice de infección. Su principal indicador pronóstico es la lesión de tejidos blandos. Igualmente reconoce las fallas del tratamiento como errores en la técnica quirúrgica donde en 3 de 4 no se colocaron injertos óseos teniendo la indicación para ellos. Concluye que una fijación temprana con un cuidadoso manejo de las heridas, injertos óseos según la indicación pueden proveer resultados funcionales superiores a los obtenidos con otros regímenes sin un incremento de la infección o perjuicio de la consolidación ósea1.

Considerando las fracturas abiertas de antebrazo como eventos intraarticulares, donde la posibilidad de manejo con fijación externa o interna es controversial, se puede delimitar su escogencia al criterio médico del ortopedista de acuerdo al compromiso de tejidos blandos, pérdida ósea, grado de contaminación e idoneidad del manejo inicial.

No es preciso negar una u otra técnica quirúrgica como en el caso de las heridas por armas de fuego pues teniendo presente los conceptos básicos se llegará a la escogencia indicada. Si llegado el caso se debe colocar un fijador externo, debe lograr mantener la longitud y relaciones articulares, igualmente al momento de controlarse la lesión de tejidos blandos, puede beneficiarse de un manejo con fijación interna.

La osteosíntesis por abordaje limitado para fracturas abiertas no está descrita previamente, el concepto de evitar lesionar aún más el foco de fractura podría justificar los hallazgos de consolidación ósea en lesiones con marcada conmi-nución, igualmente la ausencia de infección profunda en los casos reportados.

Al sumar los conceptos de osteosíntesis indirecta y reducción anatómica inculcados por Ruedi y Sommer41 a los beneficios descritos por el abordaje limitado con fijación interna en heridas por armas de fuego, se puede considerar esta técnica como una nueva alternativa a tener en cuenta tanto en estos eventos como en otros tipos de fracturas donde la conminución es tal que no se pueda lograr una reducción anatómica directa.

Recomendaciones

1. La restauración anatómica de las fracturas de antebrazo es primordial para la recuperación funcional del paciente.
2. Se recomienda como alternativa de tratamiento para fracturas abiertas de antebrazo grado IIIA y IIIB la osteosíntesis con fijación interna utilizando la técnica por abordaje limitado que evita lesionar aún más la vascularidad del foco de fractura favoreciendo la consolidación ósea y disminuyendo el riesgo de infección.
3. La recuperación funcional temprana al igual que limitar el uso de injertos óseos, hacen de esta técnica una opción viable.
4. Para fracturas con defectos segmentarios se recomienda el uso de injertos óseos en fases tempranas de acuerdo al compromiso de los tejidos blandos.
5. Del manejo inicial certero y agresivo de una fractura abierta depende en gran medida la posibilidad de tener un lecho limpio para la aplicación de esta técnica.
6. Es necesario un adecuado planeamiento prequirúrgico teniendo en cuenta las vías posibles de abordaje, grado de conminución, pérdida de la relación radiocubital distal, presencia o no de defectos óseos segmentarios, material de osteosíntesis a utilizar y la cobertura cutánea, para mejorar el pronóstico del paciente y facilitar al cirujano un procedimiento sin complicaciones.
7. El material de osteosíntesis ideal para este tipo de lesiones es la placa LC-DCP de 3.5 mm, que por sus características de bajo contacto y moldeabilidad se ajusta a los requerimientos citados, pero en ocasiones es de considerar la longitud máxima de las placas como limitante.
8. La placa de reconstrucción de 3.5 mm es muy débil para la solicitancia a que se ve sometido este material de osteosíntesis.
9. Limitar el uso del fijador externo a pacientes con severo compromiso de tejidos blandos o aquéllos en que la posibilidad de osteosíntesis interna sea contraindicada o diferida a largo plazo por diferentes circunstancias (infección, compromiso general del paciente, etc.

Abstract

The treatment of dyaphiseal open fractures of the forearm folows internal or external fixation. However, the effectivity of both approaches remains controversial. The aim of this descriptive study was to assess the osteosynthesis by limited approach (internal fixation) as treatment of this type of fractures.

Between 1996 and 1999, 22 patients with open dyaphiseal forearm fractures caused by gunshot and treated with this technique were analyzed. The men age was 26.8 years. There were 13 patients with type IIIA and 9 patients with type IIIB fractures. The mean of conminution was 6.34 mm. Additionally, the mean of quirurgical rinses was 3.7. The complications were: superficial infections1, insufficient osteosynthesis1 and pseudoarthrosis2. According to a functional scale the outcomes were: excellent-good17, acceptables2 and bad3. Within parenthesis are the number of patients. On the other hand, there were nineteen successful bone consolidations.

The observed relative success of the limited approach, with 17 excellent-good cases and 19 bone consolidations, can be explained by the avoiding of unnecessary manipulation of the fractured area which promotes consolidation and reduces infection risk. Moreover, the acceptable functional recovery, the absence of complications due to the technique and the restrained use of bone grafts make this technique highly performable.

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