Fracturas abiertas diafisiarias complejas de antebrazo por armas de guerra: osteosíntesis por abordaje limitado

**Dr. Oscar Andrés Gómez Aya, Residente de IV Ortopedia Universidad
Militar Nueva Granada. **Dr. Sergio Bocanegra Navia, Médico
especialista en Ortopedia y Cirugía de Mano, Departamento de Cirugía
Sección Ortopedia Hospital Militar Central.***** Dr. Fabio Suárez
Romero. Médico especialista en Ortopedia, Cirugía de Mano y Jefe
Sección Ortopedia Departamento de Cirugía, Hospital Militar Central.
Correspondencia: Hospital Militar Central, Telefax: 640 90 30 Bogotá

Resumen

Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos, que busca establecer la osteosíntesis por abordaje limitado como alternativa para fracturas abiertas diafisiarias complejas de antebrazo. El manejo de estas fracturas es controversial entre la fijación interna o externa.

Entre 1996 y 1999, ubicamos pacientes con fracturas abiertas por armas de guerra, intervenidos con dicha técnica. Se revisaron 22 pacientes con edad promedio de 26.8 años: 13 fracturas abiertas tipo IIIA y 9 IIIB. Conminución fracturaria promedio de: 6.34 mm. Promedio de lavados quirúrgicos: 3.7. Complicaciones: una infección superficial, una osteosíntesis insuficiente y dos seudoartrosis. Según la escala funcional: resultados excelentes y buenos en 17, aceptables en 2, malos en 3 y consolidación ósea en 19.

Este abordaje limitado evita lesionar más el lecho de fractura, favoreciendo la consolidación y disminuyendo el riesgo de infección. La recuperación funcional, ausencia de complicaciones por la técnica y limitación de uso de injertos óseos, la justifican.

Palabras clave: abordaje limitado, antebrazo, fracturas abiertas.

Introducción

Las fracturas de antebrazo constituyen un problema terapéutico difícil, aún más si se trata de una fractura abierta. Al tratarse en la mayoría de los casos de un paciente joven el compromiso de los tejidos blandos y el tipo de estabilización ósea escogida hacen de su manejo un reto para el ortopedista.

Para alcanzar resultados satisfactorios en su tratamiento se tienen en cuenta los objetivos primarios en el manejo de este tipo de fracturas: prevención de la infección, consolidación ósea y restauración de la función25, pero en el antebrazo su manejo se debe hacer considerándolas como una patología intraarticular, donde una reducción lo más anatómica posible es necesaria para restaurar la biomecánica y función de la membrana interósea en el postoperatorio24, 7, 8, 2.

Defectos angulares de tan sólo 10 grados ocasionan pérdidas en la pronosupinación de 16 grados +/- 5.7, de igual forma los defectos rotacionales ocasionan un déficit similar al de la deformidad39. Adicionalmente la biomecánica de la articulación radiocubital distal tiene relación directa con la preservación de las relaciones anatómicas adecuadas. El 82% de las fuerzas de carga compresivas soportadas a través de la muñeca están transmitidas a la articulación radiocarpal y el 18% restante en la articulación ulnocarpal cuando la varianza ulnar es neutral28.

El manejo inicial de las fracturas abiertas es de vital importancia para evitar la mayor complicación que es la infección. El ortopedista debe priorizar metas como son la estabilización del foco de fractura, lavados y debridamientos seriados, la cobertura del mismo y el manejo antibiótico hasta descartar o controlar la infección. Durante esta etapa se presentan como alternativas de manejo los fijadores externos y/o la fijación interna7,9,25.

Esta última controversial para algunos casos debido al riesgo conocido de infección pero a su vez aventajando a otros métodos dada la estabilidad alcanzada y la reducción del tiempo de inmovilización postoperatorio, para la pronta rehabilitación del paciente25. Es aquí donde se justifica este trabajo al exponer la experiencia con una técnica de fijación interna en fracturas abiertas complejas combinada con un abordaje mínimo.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos.

Población y muestra

Se incluyeron los pacientes con fracturas abiertas de antebrazo secundarios a heridas por armas de fuego de alta velocidad, atendidos en el Hospital Militar Central de Bogotá desde enero de 1996 hasta diciembre de 1999.

Criterios de inclusión

1. Fracturas abiertas grado IIIA y IIIB según la clasificación de Gustilo.
2. Pacientes intervenidos con la técnica de abordaje limitado.
3. Pacientes heridos por proyectil de arma de fuego de alta velocidad.
4. Reporte negativo del cultivo de la herida, a las 48 horas de tomada la muestra.
5. Esquema antibiótico endovenoso al inicio del tratamiento con cefazolina 2 gm iniciales y 1 gm cada 6 hs. más gentamicina 80 mg cada 8 hs.

Criterios de exclusión

1. Fracturas abiertas manejadas previamente en otra institución.
2. Fracturas abiertas manejadas con fijación externa de manera definitiva.
3. Fracturas abiertas grado IIIC.
4. Pacientes a quienes se les hubieran colocado injertos óseos en su primera intervención.
5. Pacientes quienes no cumplieron un adecuado seguimiento, criterios de inclusión o datos incompletos.

Técnica quirúrgica

• Planeamiento prequirúrgico para determinar la longitud de placa a utilizar, longitud de la conminución, grado de acortamiento radial o cubital con compromiso de varianza ulnar. De acuerdo al sitio de la lesión escogencia y planeamiento del abordaje quirúrgico (figura 1).

Figura 1

• Asepsia y antisepsia, paciente en decúbito supino, antibiótico profiláctico 2 gm de cefazolina, mesa de mano, campos quirúrgicos estériles. Lavado y debridamiento de heridas.
• Demarcación con azul de metileno del abordaje, ya sea dorsal (Thompson) o volar (Henry), proximal y distal al foco de fractura, expresión venosa y torniquete neumático a 250 mm, incisión de piel y tejido celular subcutáneo con longitud aproximada de 4 cm para cada una (figura 2).

Figura 2

• Disección local hasta el periostio, proximal y distal al foco de fractura, utilizando planos internerviosos delimitados en el caso de abordaje volar radial por el paso entre el braquiorradialis y flexor carpirradialis, en el dorsal por el extensor digitorum comunis y extensor carpirradialis brevis, y para el abordaje cubital entre el flexor y extensor carpi ulnaris.
• Paso o deslizamiento de placa de osteosíntesis subfacial (figura 3).

Figura 3

• Fijación de un extremo de la placa con tornillo y el contrario con pinzas reductoras, uso de distractor óseo para recuperación de longitud si es necesario, evaluar y alcanzar con esta fijación provisional una pronosupinación completas, de lo contrario reacomodar nuevamente la placa.
• Control radiográfico de alineación, altura de radio y varianza ulnar.
• Fijación con tornillos hasta completar mínimo seis corticales proximales y distales (figura 4).

Figura 4

Liberación del torniquete, hemostasia, lavado del área quirúrgica, cierre de las heridas quirúrgicas, y cierre primario tardío de lesiones si es posible (figura 5).

Figura 5

• Control radiográfico definitivo.