Discusión: Fijador externo articulado para el manejo del trauma severo de codo

Debido al aumento de la incidencia del trauma severo de codo en nuestra institución hospitalaria, secundarias a heridas por proyectil de arma de fuego y trauma de alta energía por accidentes de tránsito o caídas de altura que producen lesiones complejas a nivel del codo, la mayoría de ellas con pérdidas óseas, articulares, de tejidos blandos y compromiso vasculonervioso. El cirujano ortopedista está ante un gran reto al afrontar el manejo de esta patología y tratar de preservar los principios biomecánicos de la articulación y mantener la función de la misma.

El manejo tradicional de estas fracturas en su mayoría abiertas, ha sido la estabilización hemodinámica, lavado quirúrgico y debridamiento de tejidos desvitalizados, estabilización ósea mediante fijador externo uniplanar modular en delta entre el húmero y cúbito con flexión de codo a 90°, y posteriormente controlada la infección, tratar de restituir la anatomía aplicando los conceptos de columnas anterior, posterior, medial y lateral del húmero distal, y conceptos técnicos de osteosíntesis de cúpula radial y olécranon. Sin embargo, los resultados funcionales no han sido buenos, debido a la rigidez articular que desarrollan aunado a diversos grados de inestabilidad y dolor, relacionados con la fuerza inicial del trauma, pérdida de periostio, grado de compromiso articular y tiempo de inmovilización.

A pesar del manejo preventivo con máquinas de movimiento pasivo continuo de codo (de difícil adquisición en nuestro medio), ortesis dinámicas y fisioterapia intensiva, gran parte de estos pacientes han requerido de manejo quirúrgico para liberación de tejidos blandos y en algunos casos artrodesis de codo.

Conociendo cada día más los fundamentos biológicos y biomecánicos del cartílago articular, y aprovechando la introducción al mercado del fijador externo articulado de codo, nos motivamos a implementar su uso en los casos más severos de trauma de codo en nuestra institución durante los dos últimos años, y registramos nuestra experiencia aportando 8 casos que han finalizado el tratamiento.

La principal causa del trauma severo de codo en nuestra institución fue el proyectil de arma de fuego, dadas las características de pacientes atendidos en nuestro centro asistencial, que causan gran daño de los estabilizadores óseos, ligamentarios y músculo-tendinosos del codo.

Aunque el tiempo de duración con el fijador fue lo recomendado, nos vimos en la necesidad de mantener a un paciente con el fijador durante 24 semanas, ya que por su delicado estado de salud y conciencia, estando en la Unidad de Cuidado Intensivo, no fue posible someterlo a ningún trauma quirúrgico adicional para retiro del mismo, sabiendo que podía haber sido retirado con anterioridad.

Sólo se observó una complicación inherente al uso del fijador externo que fue la fractura diafisiaria humeral, como consecuencia del uso de los tornillos óseos de diámetro ancho como lo recomienda la técnica quirúrgica inicial: 6/5 para diámetros mayores de 20 mm de húmero. que debilitaron las corticales una vez fue retirado. No se observaron complicaciones frecuentes como la osteítis de los sitios de inserción de clavos, como consecuencia del corto tiempo de utilización del mismo.

El 75% de los pacientes se encuentran actualmente asintomáticos y sólo un 25% con leve dolor, con unos rangos de movilidad funcionales que les permite realizar las actividades laborales previas y de la vida cotidiana, manteniendo una fuerza muscular y estabilidad muy similar a la presentada antes del trauma.

En vista de los excelentes resultados obtenidos, es importante realizar en un futuro, estudios clínicos comparativos prospectivos para establecer la significancia estadística de los hallazgos de este estudio con los tratamientos previos convencionales.

Recomendaciones

Con base en la experiencia de este estudio, nos permitimos hacer las siguientes recomendaciones:

1. El uso del fijador externo articulado de codo como tratamiento coadyuvante en los traumas severos de codo, ofrece la posibilidad de mantener los movimientos de flexoextensión y pronosupinación, al igual que mantiene la estabilidad articular, útiles para la rehabilitación precoz del paciente y la disminución de la incidencia de complicaciones inherentes al mismo trauma.
2. Recomendamos el uso del fijador externo articulado de codo, como coadyuvante de primera línea, en casos de trauma severo del codo, asociado a grandes lesiones óseas con pérdida de la estabilidad.
3. Es importante realizar en un futuro, estudios clínicos comparativos prospectivos, ensayos clínicos aleatorizados, para establecer la significancia estadística de los hallazgos de este estudio con los tratamientos previos convencionales, y establecer de una manera más objetiva las bondades de este fijador.

Abstract

Treatment of complex osteoarticular injuries of the elbow with external unilateral articulated fixator.

Previus observations suggest that conventional treatment of complex injuries about the elbow, such as open reduction and internal fixation might lead, to bad functional outcome.

The authors present a descriptive, observational and prospective study of a series of cases, on 8 patients, average age 37.8 years (25-28 years) 6 men and 2 women with complex injury of the elbow. due to trauma which etiology is summarized as follows Intraarticular comminuted open fracture secondary to gunshot wound 5 patients (625%); luxofracture 2 patients (25 %), Intraarticular comminuted closed fracture 1 patient (125%). The patients where followed for 8 to 20 months.

Were performed en 75% of patients open reduction, internal fixation and resection of radial head en 25% when comminute fracture of the head was found. All patients, were treated with an external unilateral articulated fixation on the elbow, in order to protect the internal fixation, allow early joint motion and give early mobility.

All patients were evaluated with Mayo scale, obtaining good results, whit external fixation treatment.

In one case (12.5%) a diafiseal fracture of the humerous, occurred as an inherent complication secondary to the use of the external fixation, after it’s withdrawal. This patient was treated with open reduction and internal

Early results suggest, that the use of unilateral articulated external fixator for the treatment of complex fractures about the elbow, has great advantages over the other treatment techniques, such as the early motion of the elbow, dynamic protection of the internal fixation and preservation of the articulate stability, even when ligament injury is present.

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