Fijador Externo Articulado para el Manejo del Trauma Severo de Codo

*Dr.Lázaro Cuéllar Gallo, Dr. Armando Portilla Carrillo,
Residente Nivel IV Ortopedia y Traumatología. Hospital
Militar Central. Telefax 6409030 Universidad Militar Nueva
Granada.*Dr. Oscar Calderón Uribe, Dr. Gustavo Adolfo
Calvache Currea, Ortopedista Traumatólogo Hospital
Militar Central. Telefax 6409030. ***Dr. Carlos Arnulfo
Satizábal Azuero, TC.MD.Ortopedista Traumatólogo Hospital
Militar Central. Telefax 6409030. Jefe Servicio de Ortopedia
Centro de Medicina de Aviación Fuerza Aérea Colombiana.

Resumen

El manejo tradicional del trauma severo de codo se ha basado en osteosíntesis estables e inmovilizaciones prolongadas con yesos o fijador externo triangulado, conllevando a pobres resultados funcionales dejando como secuelas dolor crónico, rigidez articular y limitación funcional; por lo tanto, su manejo se debe centrar en reducción anatómica, fijación estable y movilización precoz con el fin de restaurar una función adecuada.

Se realizó un estudio clínico observacional prospectivo tipo serie de casos. Se manejaron 8 pacientes con trauma severo de codo quienes presentaban compromiso de más de dos columnas del codo descritas por Heim, utilizando un fijador externo articulado complementando con fijación interna en casos indicados, en nuestra institución, entre julio de 1998 y diciembre de l999. Se realizó seguimiento clínico y radiológico mensual.

Como resultados hasta la fecha han terminado el tratamiento 8 pacientes, de los cuales 6 pacientes son hombres y 2 mujeres, con un promedio de edad de 40.6 años (23-58), siendo el miembro dominante el comprometido en 3 casos (37.5%).

Dentro de las causas de trauma se encontraron: heridas por arma de fuego en 5 pacientes (62.5%), caída desde alturas en 2 pacientes (25%) y accidente en moto en 1 (12.5%).

No se observó proceso infeccioso en los pacientes. El tiempo promedio de duración con el fijador fue de 11 semanas (6-24). El tiempo promedio de seguimiento fue de 14.75 meses (7-20). Como complicaciones se presentó una fractura diafisiaria de húmero en el sitio de inserción de los clavos posterior al retiro de los mismos después de un trauma directo.

De acuerdo con la escala funcional para codo de la Clínica Mayo se obtuvieron excelentes resultados en 6 pacientes y buenos en 2 pacientes teniendo en cuenta la movilidad, estabilidad, función y sintomatología del paciente.

El uso del fijador externo articulado como tratamiento coadyuvante en los traumas severos de codo, ofrece la posibilidad de mantener los movimientos de flexoextensión y pronosupinación, al igual que mantiene la estabilidad articular, útiles para la rehabilitación precoz del paciente y la disminución en la incidencia de complicaciones inherentes al mismo trauma.

Palabras clave: codo, fijación externa, trauma severo, columnas de Heim.

Introducción

El trauma severo de codo con fracturas o luxofracturas abiertas o cerradas, pérdida de sustancia ósea y de tejidos blandos y lesiones vásculo-nerviosas asociadas, a pesar de tratarse con un adecuado manejo quirúrgico ortopédico con procedimientos reconstructivos y terapia intensiva, conlleva a inestabilidad ligamentaria, dolor crónico, rigidez y limitación funcional de la extremidad para las actividades cotidianas que exigen un amplio rango de flexoextensión en el codo y pronosupinación en el antebrazo3, 4, 7, 14, 18, 29.

La severidad del trauma y el tiempo de inmovilización han sido reconocidos como los principales factores que contribuyen a la aparición de contracturas y rigideces postraumáticas4, 7, 24, 27, 30.

Los procedimientos tradicionales de revisión de estos casos de rigidez postraumática del codo, como la artrodesis o la artroplastia, no son sin embargo soluciones ideales7, 12, 19.

La incidencia de esta complicación varía de acuerdo a la intensidad del traumatismo, reportándose por Johanson en un 5% de anquilosis después de traumatismos de codo, y en una serie de Mohan encontró para fracturas supracondíleas en “T” un 2%, fracturas condilares un 12%, luxaciones un 20%, fracturas-luxaciones en 38% y fracturas del radio proximal en 10% en total de 200 casos de anquilosis de codo7.

Un reciente énfasis se ha colocado en el rápido retorno al movimiento articular después del manejo quirúrgico inicial3,4,21,30.

El tratamiento primario de las fracturas-luxaciones del codo con inestabilidad ligamentaria debería centrarse, por tanto, en un buen resultado funcional. Una reducción precisa y una fijación estable de la articulación son fundamentales para prevenir la incapacidad a largo plazo, pero se deben combinar con ejercicios precoces de movimiento activo para la restauración de una función eficaz, tan pronto como el dolor y el edema lo permitan.

El manejo quirúrgico de estas lesiones combinado con el uso del fijador externo articulado de codo permiten la pronación y supinación inmediatas y una flexoextensión precoz del codo, previniendo así la rigidez postoperatoria10

Conociendo cada día más los fundamentos biológicos y biomecánicos del cartílago articular, y aprovechando la introducción al mercado del fijador externo articulado de codo, nos motivamos a implementar su uso en los casos más severos de trauma de codo en nuestra institución.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio clínico observacional prospectivo tipo serie de casos, que incluyó 8 pacientes, atendidos en el Hospital Militar Central de Bogotá entre julio de 1998 y diciembre de 1999, los cuales presentaron trauma severo de codo con compromiso mínimo de las dos columnas descritas por Heim, y a quienes se realizó manejo quirúrgico inicial con fijación interna en los casos requeridos y adicionalmente se les colocó un fijador externo articulado para codo.

Se excluyeron los pacientes a quienes se les había realizado algún tipo de tratamiento dentro de los primeros 10 días después del trauma en otra institución y pacientes con seguimiento menor de 6 meses posterior al trauma.

Técnica quirúrgica

En todos los pacientes se utilizó el fijador externo articulado para codo Orthofix, que consiste en dos cabezales y dos eslabones, con una conexión central. La longitud efectiva de cada eslabón se puede ajustar deslizándolo hacia atrás o adelante en relación con la unidad de conexión central. Cada eslabón se puede bloquear individualmente en la longitud deseada mediante un tornillo de bloqueo de eslabón, y los dos eslabones se pueden bloquear formando un determinado ángulo entre sí mediante la tuerca de bloqueo central.

Aplicación del fijador

Colocado el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general o regional y posterior a la reducción abierta más fijación interna de las lesiones óseas reparables se inicia el montaje del fijador externo:

1. Percutáneamente se inserta una aguja de Kirschner de 2 mm de diámetro y de 150 mm de longitud, por el centro de rotación de la articulación del codo, bajo visión del intensificador de imágenes en los planos AP y lateral (figura 4).
2. Se desliza la unidad de conexión central sobre la aguja de Kirschner y se ajusta la posición de los eslabones.
3. Se expone la cara lateral del húmero en su tercio medio con una incisión de aproximadamente 4 a 5 cm evitando lesionar el nervio radial y se insertan, a través del cabezal humeral, dos tornillos de cortical de 6/5 ó 4.5/3.5 dependiendo el diámetro del húmero.
4. Se expone la cara dorsal del cúbito en su tercio medio con una incisión similar a la previa y se insertan, a través del cabezal cubital, dos tornillos de cortical de 4.5/3.5
5. Se comprueba la alineación final con movimientos de flexión y extensión del codo, se fijan los tornillos de bloqueo de los eslabones y se aprietan las rótulas articulares. El fijador se bloquea con la angulación adecuada utilizando el tornillo triangular de la unidad de conexión central (se recomienda 70°).
6. Se retira la aguja de Kirschner.

Manejo postoperatorio

Al paciente se le insiste en pronar y supinar el antebrazo desde el primer día postoperatorio. La flexoextensión del codo comienza hacia el 3a ó 4a día bajo supervisión del fisioterapeuta desbloqueando el tornillo triangular central.

El rango de movimiento se va ampliando de acuerdo a la tolerancia por parte del paciente.

Se realizan controles clínicos semanales y hacia las 6a u 8a semanas de tratamiento se retira el fijador por completo dejando los tornillos óseos por unos días de acuerdo a criterio del cirujano, para colocar nuevamente el fijador durante una semana más si persiste el dolor o la inestabilidad, tiempo en el cual se intenta nuevamente la retirada.

El análisis de los resultados, se realizó en dos etapas: descriptiva para variables clínicas pre y postoperatoria, y para variables clínicas cualitativas se utilizó el estadística T. Student para muestras relacionadas. Los programas estadísticos empleados fueron el SPSS y el EPIINFO 622.

A todo paciente que ingresó al estudio se les realizó historia clínica debidamente diligenciada, haciendo énfasis en la etiología del trauma, dominancia, cantidad de columnas comprometidas, hallazgos intraoperatorios, lesiones asociadas, dolor, movilidad, estabilidad y función, evaluando los parámetros descritos por la Clínica Mayo (peinarse, comer, higiene, colocar camisa, colocar zapatos).

Durante el seguimiento se realizaron controles radiográficos mensuales para evaluar evolución de las diferentes fracturas y se hizo examen clínico a los pacientes evaluando los parámetros descritos anteriormente. Se siguieron las indicaciones dadas por los Drs. Pennig y Gausepohl en cuanto a procedimiento quirúrgico y manejo del fijador.