Discusión, Fracturas Osteocondrales

En el presente trabajo de experimentación se reprodujeron fracturas osteocondrales en los cóndilos femorales de un modelo animal que fueron susceptibles de fijación, como se aclaró en el marco teórico y en los materiales y métodos.

Se comparó la fijación y consolidación obtenidas con una técnica quirúrgica aceptada universalmente, en nuestro caso el clavo, chazo o clavija ósea, con respecto a una técnica novedosa que emplea un adhesivo tisular como alternativa de tratamiento.

Durante la puesta en práctica del experimento se hicieron evidentes algunas diferencias entre ambas técnicas que vale la pena resaltar:

1. En los especímenes tratados con clavija ósea se requirió ampliar la herida quirúrgica para exponer la cara interna del tercio proximal de la tibia y tomar de allí el injerto de cortical del que se obtuvo el clavo.
2. El instrumental requerido para la técnica de fijación con clavija ósea incluía minimotor o pieza de mano, sacabocados, trefinas, brocas y clavos de Steinnman de diferentes diámetros. En la fijación con pegante tisular, aparte del equipo básico de pequeña cirugía, sólo fue necesaria una ampolla de adhesivo.
3. La fijación con clavo óseo resultó técnicamente más exigente requiriendo incluso la colaboración de un segundo ayudante.
4. La técnica de clavija ósea implica realizar una perforación en la superficie articular y en todo el espesor del fragmento osteocondral, infringiendo un nuevo traumatismo.
5. El tiempo quirúrgico empleado en la fijación con pegante tisular fue menor al de la técnica en contraposición.

Hasta el momento todo apuntaba a cierta ventaja de la técnica del pegante tisular comparado con la clavija ósea, no obstante esta última cuenta también con ventajas y hay algunos puntos refutables de los anteriormente citados:

1. El pegante forma una película adhesiva en los bordes del injerto que aunque se absorbe rápidamente, retrasa el crecimiento de puentes óseos a este nivel por determinado tiempo. Por otra parte la clavija ósea permite la rápida formación de trabéculas óseas en todas las caras del injerto.
2. El tiempo quirúrgico y la facilidad o dificultad para realizar una u otra técnica depende en gran medida de la destreza y familiarización del cirujano con el procedimiento.
3. La técnica con adhesivo tisular no permite de momento la fijación del fragmento osteocondral mediante un procedimiento artroscópico estándar a diferencia del chazo óseo.

La valoración clínica de los especímenes mostró una recuperación completa de la movilidad articular en las rodillas intervenidas independientemente de la técnica empleada, lográndose incluso marcha con apoyo completo sin cojera a las seis semanas postoperatorias en todos los casos excepto en el animal que presentó la complicación infecciosa.

En los resultados de la patología macroscópica todos los especímenes presentaron una sinovitis leve a moderada acompañada de tejido fibroso cicatricial en los bordes del injerto osteocondral, sólo en el caso con complicación infecciosa se presentó una hipertrofia más marcada cambiando la sobrevida de la rodilla.

El cartílago articular central del fragmento osteocondral reducido se encontró viable en todos los casos, presentando cambios mínimos de coloración (opacidades). Ninguno de los animales presentó coloración ocre que sugiriera necrosis completa.

La fijación fue lo suficientemente estable en todos los casos para mantener la reducción de los fragmentos osteocondrales injertados dentro de un rango de desplazamiento menor a un milímetro, demostrando la efectividad de ambas técnicas.

La valoración de los cortes histológicos de los 46 especímenes de los cuales 23 fueron tratados con técnica de clavo óseo y 23 más con técnica de pegante tisular, se realizó a las cinco semanas postoperatorias en los cinco primeros casos y a las seis semanas postoperatorias en los casos restantes.

Se encontró que ambas técnicas permiten la formación de tejido óseo de disposición trabecular entre el injerto y el fondo del lecho receptor. En los márgenes de los injertos se observó una reacción inflamatoria y formación de fibrocartílago lo cual era de esperarse. No obstante en los casos correspondientes a fijación con pegante tisular ya se observaba neoformación ósea desorganizada luego de seis semanas de la intervención, y en los casos en los que se utilizó la técnica de la clavija ósea se encontraba tejido óseo de disposición trabecular al menos en uno de sus bordes a las seis semanas postoperatorias lo cual correspondía a un grado de consolidación más avanzado.

Las dos propuestas de tratamiento presentan ventajas y desventajas. Es posible obtener una reducción estable con un fragmento osteocondral viable al momento de la consolidación con cualquiera de las dos técnicas.

El adhesivo tisular sería una forma alternativa de fijación de las fracturas osteocondrales en rodilla.

Conclusión

El tratamiento de las fracturas osteocondrales es controvertible particularmente en cuanto al método de fijación de las mismas. El sistema ideal debe garantizar la estabilidad e integración adecuada con mínimos resultados adversos para el cartílago y el hueso adyacente, provocando la menor cantidad de efectos colaterales para la articulación.

Los resultados que obtuvimos con el uso de la clavija ósea coincidieron con aquéllos citados en la literatura. El tejido óseo neoformado dispuesto en un patrón trabecular continuo entre el injerto osteocondral y el tejido óseo subyacente, observado en los cortes histológicos, evidencia una curación adecuada. Resultados similares se encontraron en el tratamiento con pegante tisular.

En las dos técnicas hubo cierto daño del cartílago articular, aparte del ya infringido por el trauma que ocasionó la fractura. En los casos tratados con clavo óseo el compromiso fue algo mayor dada la necesidad del brocado de la superficie articular, sin embargo, aunque requiere de una mayor pericia técnica, es un método biológico muy efectivo.

El pegante tisular podría constituirse en una buena y práctica alternativa de tratamiento para las fracturas osteocondrales.

En el estudio se muestra con una población significativa que el uso del pegante tisular es una técnica sencilla, rápida que ofrece una integración y consolidación similar a una técnica estándar como la clavija ósea.

Reduce el daño del cartílago articular, dando estabilidad suficiente a la fractura y garantizando una consolidación adecuada.

Como se observó macro y microscópicamente, la reacción sinovial fue similar en las dos poblaciones.

No se requiere de retiro de material y probablemente constituya un método más económico que los que hasta el momento han sido empleados, dada la escasa cantidad de pegante necesario, para fijar una fractura de esta índole.

Sería interesante, poder realizar experimentos que comprobaran la resistencia biomecánica del pegante tisular en la fijación de fracturas osteocondrales, estudiar diseños de instrumentales artroscópicos que faciliten su uso, así como evaluar su beneficio en el tratamiento complementario en la fijación del otro tipo de fracturas.

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