Resultados en el Uso de la Máquina de Movimiento Pasivo Continuo en la Rehabilitación de la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

Víctor Hugo Lizcano Ortiz*
* Especialista Ortopedia y Traumatología. Clínica San Rafael
Dr. Rubén E. Mateus Lugo**,
** Especialista Ortopedia y Traumatología. Clínica San Rafael
Dr. Leonardo A. Nieto Rueda***
*** Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología. Clínica San Rafael.

Resumen

Se realizó u estudio observacional, analítico tipo cohorte prospectivo sobre el resultado del uso de la máquina de movimiento pasivo en la rehabilitación de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, de pacientes con diagnóstico de inestabilidad anterior de rodilla con ruptura aislada del LCA, programados para reconstrucción artroscópica con técnica de autoinjerto de tendón patelar en el período comprendido entre junio de 1995 y junio de 1997 en esta institución.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos. El primero utilizó en su protocolo de rehabilitación la máquina durante su estancia hospitalaria; el segundo inició programa de rehabilitación sin el uso de ésta, y posteriormente ambos grupos continuaron su programa de rehabilitación en forma ambulatoria. Se practicó una evaluación preoperatoria, a los 30 días del postoperatorio y al año de su cirugía utilizando las escalas de Lisholm, y For Special Surgery Se realizó un análisis estadístico y se determinó si el uso de la máquina mejoró los resultados funcionales a corto y largo plazo en forma significativa.

Introducción

Se han descrito múltiples protocolos de rehabilitación en las cirugías de reconstrucción del ligamento cruzado anterior cuyo objetivo fundamental es mejorar los resultados funcionales a corto y largo plazo. Ha existido en los diferentes esquemas de rehabilitación, discusión en cuanto a lograr una movilización temprana de la rodilla sin prejuicio de la estabilidad de la misma.

Los avances en el conocimiento de la biomecánica de la rodilla han permitido desarrollar diferentes tipos de ejercicios aplicados durante este proceso y que incluyen la movilidad activa y pasiva. Existe controversia sobre la verdadera utilidad del movimiento pasivo continuo en la rehabilitación en cirugía de reconstrucción de LCA y sus implicaciones sobre los resultados funcionales obtenidos.

La utilización de la máquina de movimiento pasivo continuo puede convertirse en una opción dentro de los esquemas de rehabilitación y es importante conocer la verdadera eficacia en cuanto a resultados funcionales a largo plazo.

En nuestro medio no existe un estudio sobre la verdadera utilidad de la máquina de movimiento pasivo incluido dentro de un protocolo de rehabilitación con unos criterios claros sobre su utilización que permitan o no implementarlo en forma rutinaria en cirugía de reconstrucción del LCA.

Materiales y métodos

Se realiza un estudio observacional, analítico tipo cohorte prospectivo. Se incluyen en este trabajo a todos los pacientes con diagnóstico de inestabilidad anterior de rodilla por ruptura de ligamento Cruzado Anterior que se encontraban programados para reconstrucción de LCA con técnica de autoinjerto de tendón patelar en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la clínica San Rafael en el período comprendido entre junio de 1995 y junio de 1997. Fueron tomados en cuenta los siguientes criterios de inclusión.

• Paciente de sexo masculino con una edad comprendida entre los 20y 40 años de edad.
• Paciente con ruptura aislada del LCA con una rodilla contralateral normal para su comparación.
• Reconstrucción artroscópica de LCA con técnica de autoinjerto de tendón patelar utilizando monotúnel y fijación del injerto en forma estable con tornillos de interferencia.
• Todas las reconstrucciones fueron realizadas en un tiempo mayor a las tres semanas de ocurrida la lesión.
• Todas las cirugías realizadas por el mismo cirujano.
• Todos los pacientes realizaron su protocolo de rehabilitación en el Departamento de Fisioterapia de la clínica San Rafael.
• Seguimiento a largo plazo de los pacientes por un período mínimo de un año.

Los siguientes son los criterios de exclusión:

• Paciente con cirugía previa de reconstrucción de LCA fallida.
• Cirugía previa de rodilla que incluye osteotomías, menisectomías abiertas. Se exceptúa las menisectomías artroscópicas.
• Lesiones ligamentarias múltiples asociadas.
• Se excluyen pacientes que presenten complicaciones intraoperatorias durante el procedimiento quirúrgico tales como ruptura del injerto, incapacidad para lograr una fijación estable, etc.
• Pacientes a quienes se les practicó simultáneamente suturas meniscales o condroplastias en caso de fracturas condrales.
• Cambios degenerativos de la rodilla en cualquier compartimento diagnosticados radiográficamente previamente.

Se realizó un muestreo no aleatorio por conveniencia donde se tomaron todos los pacientes que cumplieron con los criterios anteriormente descritos.

Variables

Dependientes

Determina si el uso de la máquina de movimiento pasivo mejora los resultados funcionales a largo plazo comparándolo con otro grupo que no la usa en el protocolo de rehabilitación en cirugía de reconstrucción de LCA.

Independientes

Esto incluye todas las variables de medición de las escalas del Hospital For Special Surgery que valora datos objetivos y subjetivos del paciente y la escala de Lysholm que valora solamente los datos subjetivos.

Procedimiento

Un total de 76 pacientes fueron incluidos en el estudio. Todos los pacientes de la muestra fueron asignados a dos grupos en forma preoperatoria.

En el grupo A que fueron 37 pacientes recibieron su protocolo de rehabilitación que inició en su segundo día del postoperatorio con el uso de la máquina de movimiento pasivo y en el Grupo B que correspondió a 39 pacientes iniciaron su protocolo de rehabilitación sin el uso de la CPM durante su estancia hospitalaria.

El criterio de asignación fue voluntario, es decir, el paciente determinaba en el preoperatorio si utilizaba la máquina o no.

Protocolo de rehabilitación

Se colocó una máquina de movimiento pasivo tipo Artromont. Los pacientes asignados preoperatoriamente en le grupo A iniciaron el uso de la CPM al segundo día postoperatorio comenzando con movimiento de 0° a 30° de flexión durante un período de 18 horas al día realizando incrementos progresivos de 20 grados diarios según dolor hasta lograr los 90° de flexión al cuarto día postoperatorio, a 0.5 ciclos/minuto.

La máquina se suspendía 2 horas en el día para realizar la fisioterapia según protocolo de rehabilitación. Esta se mantuvo hasta el séptimo día, momento en el cual al paciente se da de alta y continúa con el plan de rehabilitación en forma ambulatoria. Los pacientes del grupo B inician su protocolo de rehabilitación en su segundo día postoperatorio, pero no utilizan la CPM durante su hospitalización.

Realizan terapia física diariamente durante 2 horas hasta el sexto día de postoperatorio momento en el cual se da salida y se continúa con la rehabilitación en forma ambulatoria.

Evaluación

Todos los pacientes fueron evaluados por los autores mediante un formato que incluye todos los datos de identificación y obtención de la información mediante entrevista directa y examen físico.

Tiempo de evaluación

Los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente, a los 30 días del postoperatorio y al año.

Instrumento de evaluación

La evaluación realizada a los 30 días del postoperatorio fue solamente la medición de la flexión y extensión de la rodilla intervenida mediante el uso de un goniómetro calibrado. La evaluación al año fue obtenida con examen físico y entrevista directa utilizando las escalas de Lysholm y la The hospital for special surgery. (véase hoja de anexos).

Se utilizó un artrómetro de Stryker para la medición objetiva del desplazamiento anteroposterior de la rodilla tomando como parámetro normal la rodilla contralateral, considerando como desplazamiento anormal una diferencia entre ambas rodillas mayor de 3 mm.

Análisis de datos

El análisis estadístico fue realizado mediante el programa de computador Epi-info donde se realiza la evaluación de dos grupos expuestos o no a la máquina de movimiento pasivo en un estudio observacional, analítico tipo cohorte.

Para las variables cualitativas (nominales) que incluyen los datos de las tablas mencionadas anteriormente se expresan en porcentajes y se comparan los resultados mediante el riesgo relativo, límite de confianza, Chi cuadrado y el valor de P.

Se considera el valor de P como valor estadísticamente significativo < de 0.05. En la evaluación a los 30 días se comparan los promedios de movilidad expresados en grados de flexión y extensión y se expresan los resultados en gráficas.

Implicaciones éticas

De acuerdo con la información obtenida en la literatura, no se documentan riesgos potenciales o sugerencia de resultados inferiores con el uso de la CPM en la rehabilitación de la reconstrucción artroscópica del LCA, por lo tanto la utilización de la máquina no implica ningún riesgo para el paciente y por el contrario se busca un mejor resultado funcional. Sin embargo, al decisión de utilizarla fue absolutamente voluntaria.

Resultados

A continuación se consignan los resultados obtenidos en un total de 76 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el siguiente estudio:

37 pacientes que utilizaron la máquina de movimiento pasivo según el protocolo de manejo, 39 pacientes que no utilizaron la máquina en el protocolo de rehabilitación.

Edad: el promedio de dad de los pacientes en el momento de la cirugía fue de 30.1 años. Sexo: todos los pacientes fueron del sexo masculino.

Lesiones asociadas

Tabla 1

Ninguna Meniscales Condrales Total lesiones

30 41 5 46

39.5% 53.9% 6.6% 60.5%

Escala del Hospital For Special Surgery

A continuación se mencionan el número de pacientes que presentaron hallazgos positivos en cada uno de los parámetros evaluados por esta escala.

Tabla 2

Escala de Lysholm

Se consignan el número de pacientes que presentaron hallazgos positivos en cada uno de los parámetros.

Tabla 3

Artrómetro de Stryker

En dichas mediciones se toma como parámetro la rodilla normal contralateral y se considera como desplazamiento anormal una diferencia entre ambas rodillas mayor de 3 mm. Las mediciones obtenidas con el artrómetro de Stryker fueron las siguientes:

Tabla 4

	CON CPM Pacientes	Porcentaje	SIN CPM Pacientes	Porcentaje
Flexión de 20° (20 libras) Menos de 3 mm Mayor de 3 mm Flexión de 90° (20 libras) Menos de 3 mm Mayor de 3 mm	35 2 35 2	94.6% 5.4% 94.6% 5.4%	37 2 37 2	94.9% 51.% 94.9% 5.1%

Valor de P= 0.64
Es significativo con un valor de P<0.05

Tabla 5

Grados	(Extensión) No Con CPM	Pacientes Sin CMP
-5° -10° -15° -20° Total	30 5 2 0 0 37	25 8 3 2 1 39

Gráfica 1. Grados de extensión a los 30 días

Se realizó la medición de la movilidad a los 30 días con un goniómetro calibrado.

El promedio de extensión utilizando la máquina fue de –1° y sin el uso de éstas fue de –4° a los 30 días.

No se encontró diferencia estadísticamente significativa con el uso de la máquina de movimiento, según los resultados de la tabla 5 y la gráfica 1. T

Tabla 6 Grados

Grados	(Extensión) No Con CPM	Pacientes Sin CMP
55° 60° 70° 75° 80° 85° 90° 95° 100° 105° 110° Total	0 0 0 0 1 4 7 13 8 3 1 37	1 1 2 7 10 10 6 1 1 0 0 39

Gráfica 2 Grados de flexión a los 30 días

Se realizó la medición de la movilidad a los 30 días con un goniómetro calibrado.

El promedio de flexión utilizando la máquina fue de 95° y sin el uso de ésta fue de 82° a los 30 días. Se observó un mayor grado de flexión a los 30 días en los pacientes que utilizaron la máquina de movimiento pasivo, según la tabla 6 y la gráfica 2. Sin embargo, la diferencia encontrada no fue estadísticamente significativa.

Tabla 8 Evaluación clínica al año CPM-SIN CPM

	RR	LC	CHI2	P
Escala For Special Surgery Escala de Lysholm Lachman Cajón anterior Movilidad Antrómetro-Stryker	0.7 0.84 0.88 0.88 0.53 1.05	(0.12-3.97) (0.25-2.90) (0.29-2.63) (0.29-2.63) (0.29-2.63) (0.16-7.10)	0.16 0.07 0.05 0.05 0.29 0.21	0.68 0.78 0.81 0.81 0.58 0.64

RR= riesgo relativo
LC= Límite de confianza
CHI2= Chi cuadrado
P significativo < 0.05RR> 1 LC < 1ímite de confianza
CHI2= Chi cuadrado
P significativo < 0.05RR> 1 LC < 1