Resultados: Fracturas Intertrocántericas

Se incluyeron en nuestro estudio 87 pacientes, 61 mujeres (70%) y 26 hombres (30%). El promedio de edad fue de 76 años con un rango entre 60 y 97 años. El tiempo transcurrido entre la fractura y la cirugía fue de 15 días y el seguimiento mínimo de 6 meses con un promedio de 12 meses.

El estado de salud de los pacientes de acuerdo a la clasificación de la asociación de anestesiología en base a su riesgo (ASA) fue el siguiente: ASA I 34 pacientes (38%); ASA II 39 pacientes (45%); ASA III 10 pacientes (12%) y ASA IV 4 pacientes (5%).

Las fracturas se clasificaron de acuerdo a Evans-Jensen: 40 estables (46%) y 47 inestables (54%). El grado de osteoporosis de acuerdo a la clasificación de Singh no mostró mayor variación entre las fracturas estables e inestables.

La calidad de la reducción de la fractura en el postoperatorio inmediato se consideró buena en 48 pacientes (55%), aceptable en 33 pacientes (38%) y mala en 6 pacientes (7%).

En 5 pacientes (6%), se presentó extrusión del implante, y en 13 casos (15%) hubo pérdida de la reducción inicial.

El promedio de la distancia punta-apex (TAD) fue de 32 mm con un rango entre 14 y 70 mm para las 87 fracturas tratadas. En los cinco casos donde se presentó extrusión del material de osteosíntesis el promedio fue de 44 mm con un rango entre 40 y 48 mm. El promedio de la distancia en los trece pacientes donde se presentó pérdida de la reducción fue de 41 mm.

Entre las 40 fracturas estables tratadas en 29 casos (73%) se logró una reducción buena; y en las 47 fracturas inestables tratadas se logró una reducción buena en 19 casos (40%), estos datos lo observamos en la tabla 1.

De las 48 fracturas bien reducidas (55%), 4 fracturas inestables presentaron complicaciones como pérdida de la reducción o extrusión del implante. De las 33 fracturas considerada su reducción como aceptable (38%), 6 fracturas inestables y 3 estables presentaron pérdida de la reducción o extrusión del implante. Y de las 6 fracturas consideradas mal reducidas (7%); 4 eran inestables y una estable. Es decir de las 18 complicaciones 14 casos (28%) eran en fracturas inestables y 4 casos en fracturas estables (10%). Las diferentes frecuencias anotadas aquí son estadísticamente significantes p<0.005.

Tabla 1 Correlación de las fracturas estables e inestables de acuerdo a la
calidad de la reducción obtenida en el postoperatorio inmediato

Cuando evaluamos los casos donde se presentó extrusión del implante, encontramos que en los 48 casos de las fracturas bien reducidas se presentó en un solo caso; en las reducciones aceptables en ningún caso; y en las de reducción mala se reportó extrusión en 4 casos p

Si consideramos los 40 casos de las fracturas estables encontramos en 29 casos (73%) una posición central del implante y en 11 casos (27%) una posición en la periferia.

Fig. 5. Localización del implante en la cabeza femoral en las fracturas
estables e inestables.

Entre las 47 fracturas inestables sólo en 25 casos (53%) el implante quedó colocado en una posición central y en 22 casos (47%) en la periferia.

Todos nuestros pacientes fueron evaluados periódicamente siguiendo los criterios de Thompson y Epstein15 encontramos que en 26 pacientes (30%) el resultado fue excelente, en 43 pacientes (49%) fue bueno, en 17 casos (20%) el resultado fue regular y en 1 caso (1%) el resultado fue malo tabla 2.

Tabla 2

De acuerdo con la evaluación clínica encontramos que los pacientes con resultados excelentes el promedio de la distancia punta-apex (TAD) fue de 28 mm con rango entre 20 y 46 mm. En los resultados buenos el promedio fue de 30 mm con un rango entre 18 y 54 mm. En los resultados regulares el promedio fue de 40 mm con rango entre 18 y 70 mm. En el resultado malo fue de 62 mm p<0.044.

En 66 casos (76%) no se presentó variación de la distancia punta-apex (TAD) durante todo el seguimiento de los pacientes. En 21 casos (24%) se presentó una variación no mayor de 4 mm.

Discusión

Se acepta la importancia del tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cadera, con una reducción adecuada, fijación estable y posición central óptima del implante (18,27). La mayoría de los autores19, 33, 37, 38 consideran que la morbilidad y mortalidad disminuyen cuando los pacientes se logran operar en las primeras 24 a 48 horas de ocurrida la fractura, aquí es donde se originan nuestros problemas, ya que nuestro promedio es a los 15 días.

La importancia de la posición del implante, en todos nuestros casos el tornillo deslizante, en la cabeza femoral, ha sido reconocida y aceptada desde las primeras publicaciones con este tipo de implante, Schumpelick31 concluyó que el tornillo debe estar colocado en la parte inferior y central a una distancia prudencial de 3 a 5 mm de la superficie articular.

Clawson9 recomendó una distancia de 6 mm. Posteriormente son numerosas las publicaciones que recomiendan la posición central6, 12, 13, 22, 26, 27, 32, 38 o la posición inferior10, 25, 30, 35.

Actualmente los estudios muy profundos de Hernigou16 y Baumgaertner4, 5 demuestran la importancia y necesidad de la posición central para obtener un buen resultado. Los últimos estudios biomecánicos4, 5, 21 insisten en recomendar que las posiciones anterior y superior deben ser evitadas por el riesgo alto de malos resultados.

No obstante, el consenso general de la importancia de la localización del implante en la cabeza y cuello femoral son pocos los métodos descritos y su aceptación no ha sido muy universal13, 27, por considerarlos incompletos.

El sistema propuesto por Kyle20 de las nueve zonas, es un método aproximado pero no seguro, en nuestros casos encontramos una mayor posición central (73%) en las fracturas estables y un (53%) en las inestables. De esto se desprende la necesidad de buscar la posición central que es relativamente fácil en las fracturas estables y por ende sus mejores resultados.

Davis12 mostró en un estudio comparativo que los implantes localizados en la zona posterior de la cabeza femoral, presentaban un mayor número de complicaciones que los localizados en la zona central.

Nuestro estudio descriptivo de serie de casos cuantificando la distancia punta-apex (TAD), confirman que la posición central, la reducción adecuada, y el extremo más distal del implante a una distancia de 6 a 7 mm de la superficie articular son las garantías que puede ofrecer el médico tratante a su paciente en la búsqueda de un buen resultado.

La posibilidad de medir esta distancia con radiografías intraoperatorias, para disminuir al máximo las imágenes no reales que nos puede dar el intensificador de imagen, por su falta de paralelismo a la cadera del paciente son recursos que debemos utilizar con más frecuencia.

La distancia punta-apex (TAD) ideal que debemos de tratar de conseguir debe ser de 25 mm. En la medida que esta distancia va aumentando a cifras mayores de 35 mm podemos pronosticar que la localización de nuestro implante no es óptima, o que la reducción de la fractura no es adecuada. Evidentemente las fracturas estables muestran muy buenos resultados y podemos afirmar que la escogencia del implante no es lo fundamental.

En las fracturas inestables nuestras complicaciones son altas (29%) ya que la reducción es más difícil y en la mayoría de los casos no se logró en forma adecuada. Existe realmente una verdadera correlación entre una buena reducción y posición adecuada del implante; y en los casos donde no se logra una reducción adecuada es casi imposible que un implante que trata de restaurar la anatomía, con su ángulo a 135 grados, pueda quedar localizado en buena posición, si el desplazamiento de los fragmentos es grande.

Cuando las fracturas presentan una gran conminución, con relativa facilidad y prontitud es factible que la reducción se pierda.

En las fracturas inestables 22 casos (47%) donde se logró obtener una reducción adecuada de la fractura, como se aprecia en la figura 6, con una posición buena del implante los resultados fueron entre excelentes y buenos; por lo tanto la fractura inestable es más exigente en reducción y fijación; mientras no dispongamos de otros implantes que nos den una mayor estabilidad a la fractura inestable como son la placa de Medoff o la placa estabilizadora trocánterica, debemos ser muy exigentes en la reducción de este tipo de fracturas y en la localización óptima del implante.

En algunos casos hemos utilizado tornillos adicionales de esponjosa o cortical, haciendo compresión interfrag-mentaria, amarras de alambre, para darle más estabilidad a la fractura con buenos resultados.

Fig. 6. Paciente de 78 años de edad, con fractura
inestable intertrocánterica de la cadera izquierda.
Resultado con posición óptima del implante.

Fig. 7. Paciente de 76 años, con fractura intertrocánterica
inestable de la cadera izquierda, donde no se logró obtener una
adecuada reducción ni posición central del implante.

En los 5 casos donde el implante se encontró extruido, probablemente su extremo más distal quedó localizado en una zona ciega o de inseguridad; y a los pocos días de realizado el procedimiento quirúrgico, con el colapso que se produce, en las fracturas inestables, se facilitó continuar su camino hacia el exterior y desplazar la fractura generalmente pobremente reducida, como se aprecia en la Hernigou16 en base a cálculos geométricos de volumen correspondientes a la intersección de dos cilindros, considera que existe el riesgo teórico del 20% que un implante esté intraarticular o en una zona externa a la cabeza femoral; y el riesgo teórico a nivel del cuello femoral es del 11%.

Realmente son cifras muy altas y que nos obligan a cuestionar si muchos de nuestros resultados regulares o malos, se deben al daño que está produciendo el implante a la superficie articular y que es imposible, que mediante las proyecciones divergentes y ortogonales de los Rayos x, nos permita conocer su posición verdadera.

Hemos utilizado los criterios de Thompson y Epstein muy similares a los de Wilson y Salvati, puesto que los consideramos bastante objetivos, dada la naturaleza de estas fracturas.

En nuestro estudio la mayoría de los pacientes tuvieron que ser excluidos, por la dificultad en el seguimiento adecuado, la calidad de las radiografías, y un 10% por mortalidad en los primeros 6 meses.

Nuestro tiempo de seguimiento mínimo fue de 6 meses, la mayoría de los autores20, 22, 25 consideran los implantes se extruyen gene-ralmente en los primeros tres meses de haber realizado el procedimiento quirúrgico; por lo anterior consideramos que un tiempo de 6 meses es suficiente.