Resultados: Evaluación Retrospectiva de Pacientes Llevados a Reemplazo Total de Rodilla

Plan de tabulación y análisis

Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables establecidas, frecuencias, proporciones, diferencias de proporciones, promedios, desviaciones estándar y pruebas de significancia estadística (X2) de acuerdo con el tipo de éstas, tanto para caracterizar la población de estudio como lo relacionado con la descripción de la técnica quirúrgica.

Se utilizó para la recolección de los datos el programa Epi Info 6.0 del CDC (Center for Disease Control) y para el análisis de los mismos el programa SPSS 8.0 para Windows NT.

De los 73 pacientes evaluados se encontraron 48 (65.8%) de sexo femenino y 25 (34.2%) masculino, con una edad media de 63.5 años (DE: 10.05 años) (rango: 24-81 años) (gráfica 1). El seguimiento promedio fue de 25.43 meses (rango: 107-43.0 meses) (DE: 10.95 meses).

Gráfica 1

En cuanto a los procedimientos quirúrgicos, se realizaron en total 79; en 29 pacientes (39.7%) en la rodilla izquierda, 38 pacientes (52.1%) en la rodilla derecha y en seis pacientes (8.2%) en femoral bilateral.

De acuerdo con la categorización de los pacientes, según la Sociedad Americana de Cirugía de Rodilla, se encontraron 38 pacientes (43 casos) con la categoría de artrosis unilateral y bilateral, 14 unilaterales con la rodilla contralateral artrósica sintomática y 21 pacientes (22 casos) con artrosis múltiple inflamatoria, de las cuales 2 correspondían al diagnóstico de artritis gotosa y los restantes a artritis reumatoidea.

Dentro de los antecedentes patológicos más frecuentemente observados están: 16 pacientes con hipertensión arterial, 21 con enfermedad reumatológica, 9 con tabaquismo y 5 con diabetes mellitus no insulinodependientes y el mismo número de pacientes con enfermedad varicosa.

En cuanto a los antecedentes quirúrgicos se encontraron 5 osteotomías previas para corrección de deformidades en varo o valgo, 4 pacientes con menisectomías, 2 con realineamiento patelar y fractura de platillos tibiales en dos pacientes.

Gráfica 2

El 87.3% (69 casos) de las rodillas intervenidas presentaban artrosis tricompartimental, 11.3% (9 rodillas) artrosis bicompartimental y sólo una rodilla (1.26%) con compromiso unicomportamental.

En las tallas de los componentes modulares de la prótesis utilizada, la talla número 3 del componente se encontró en un 54.8% (40 prótesis), 30.1% (22 prótesis) para la talla número 2 y la talla número 4 en 11 prótesis (15.1%); también para el componente tibial la talla 3 fue la más utilizada en 47.9% (35 prótesis) de componentes con talla número 2 y con la talla 4 el 16.4% (12 prótesis).

El componente patelar presentó su predominio en la talla 32 con el 49.3% (36 prótesis), seguidas por el número 35 con el 32.2% en 25 prótesis. El inserto más utilizado fue el de 8 mm seguido por el de 10 mm y 12.5 mm, con el 65.8% (48) y 17.8% (13), respectivamente.

El sangrado intraoperatorio presentó una media de 441.08 cc (DE: 292.74 cc) con un rango que oscilaba entre 100 y 1.600 cc. El tiempo quirúrgico se encontraba entre 70 y 155 minutos con una media de 112.86 minutos (DE: 17.99 min), en este grupo se observó que el 91.1% de los procedimientos sobrepasaban los 90 minutos.

La utilización de injertos óseos observó en dos pacientes (2.7% y las cuñas realizadas en el momento de los cortes tibiales y femorales fueron en 5 procedimientos (6.9%).

Dentro de los hallazgos de la evaluación clínica postoperatoria se observó una movilidad promedio de 106.05 grados (DE: 12.63) (rango: 70-132 grados). De los 79 procedimientos, 34 (43.0%) presentaban algún grado de limitación para obtener la extensión completa, la cual oscilaba en un rango de –4 a –40 grados con un promedio de –5.24 grados (DE: 7.96).

Se obtuvo un puntaje promedio en la función del paciente de 62.81 puntos (rango: 0-100 puntos) como un resultado excelente, 35.4% (28 rodillas) bueno, 22.8% (18 rodillas) regular y malo en el 12.7% con 10 rodillas (gráfica 3).

Gráfica 3

El resultado clínico promedio (sumatoria de rango de movilidad, estabilidad y alineación) fue de 87.16 puntos (DE: 5.8) (rango: 30-100 puntos) para con esto clasificar que el 74.6% (59 procedimientos) como un resultado excelente, 20.2% (16 procedimientos) bueno, 2.53% (2 procedimientos)regular y 2.53% (2 procedimientos) como malos (gráfica 4).

Gráfica 4

Los hallazgos en la evaluación radiológica evidenciaron la presencia de líneas radiolucidas que indican aflojamiento según la definición de la Sociedad Americana de Rodilla15,20 en tres rodillas (3.79%) en la proyección anteroposterior del componente tibial y en 1 rodilla (1.26%) en la proyección lateral del mismo, mientras que para el componente femoral o patelar, no se encontró aflojamiento radiológico.

El ángulo omega (sumatoria del ángulo medial del componente femoral y tibial) promedio fue de 184.35 grados (DE: 23.14). de rodillas que presentaron artrosis unilateral y bilateral, 29 (67.4%) tenían el ángulo omega entre 185+/-5 grados, 13 (92.9%) de 14 rodillas en la categoría de artrosis unilateral con la rodilla contralateral sintomática y 20 (90.9%) de 22 rodillas con la tercera categoría, artrosis múltiple inflamatoria (x2: 7.311).

32 (74.4%) de las 43 rodillas dentro de la categoría unilateral o bilateral en la artrosis presentan una calificación excelente en el resultado clínico, 7 (16.2%) buenas y 2 (4.6%) para el grupo regular y malo, mientras que para la tercera categoría (artrosis múltiple inflamatoria) 15 de 22 rodillas (68.1%) presenta excelentes resultados sin tener procedimientos calificados como malos o regulares (x2:5.963).

En cuanto a la distribución de la función en los 43 pacientes de la categoría unilateral o bilateral era de 16 rodillas (37.2%) excelente, 18 (41.8%) buenas, 3 (6.9%) regular, y 6 (13.9%) malas; para las 14 rodillas de la categoría de artrosis unilateral con la otra rodilla sintomática, 3 (21.4%): excelente, 6 (42.9%): buenas, 3 (21.4%): regular y 2 (14.3%): malas, de las 22 rodillas, en la tercera categoría, 4 (14.3%) eran excelentes, 4 (14.2%): buenas, 12 (54.5%) regulares y malas con 2 rodillas (9.0%) (x2:18.906).

De las 22 rodillas con origen reumático solamente 3 (13.6%) fueron calificadas, en la función, como excelentes, 5 (22.7%) como buenas, 13 (59.0%) regulares y 1 (4.5%) mala (x2: 17.362).

De las complicaciones observadas se presentaron tres infecciones profundas (3.7%), una de ellas con fractura periprotésica (1.2%), de las cuales a dos se les realizó retiro de la prótesis, colocación de espaciador, control de la infección y revisión (gráfica 5).

Gráfica 5

Discusión

La prótesis PFC fue diseñada para modificar la geometría de la prótesis total condilar con una ligera reducción del radio de la curvatura en la parte posterior de los cóndilos femorales, mejorando con esto el rango de movilidad comparado con la prótesis condilar total, entre 90-95 grados24 en forma comparativa con el promedio en este trabajo de 106.0 grados.

Si analizamos la categoría 3 de la artrosis (artrosis múltiple inflamatoria) con respecto a las otras dos, encontramos que no hay diferencia significativa en el arco de movilidad de la rodilla al dividir en dos grupos: pacientes con movilidad menor de 90 grados y pacientes con mayor o igual de 90 grados (x2:0.73; p>0.05).

La limitación para obtener la extensión completa se observó en el 43% de las rodillas operadas en este estudio, con un promedio de –5.24 grados y moda de 0 grados o extensión completa, hecho que nos comprueba que la mayoría de las prótesis alcanzaron la extensión completa.

El tiempo de seguimiento promedio mayor de dos años (25.4 meses) a pesar de que es menor que la mayoría de los trabajos restrospectivos7,10, 16, 24 es, consideramos, lo suficiente para observar el resultado funcional, clínico y posibles complicaciones.

Se observa claramente que el resultado funcional de aquellos pacientes reumatoideos o con la rodilla contralateral sintomática es significativamente menor en forma comparativa con los pacientes que están en la categoría de artrosis unilateral y bilateral (x2:18.906), no evidenciando esta diferencia con el resultado clínico (x2 : 5.963), haciendo notar la importancia que tiene la integridad de las demás articulaciones de los miembros inferiores en el proceso de rehabilitación y en la vida diaria de aquellos pacientes en el postoperatorio del reemplazo total de rodilla.

No se puede asegurar que el resultado funcional o clínico del reemplazo articular de rodilla en estos pacientes evaluados, estén directamente relacionados con el tipo de artrosis, ya que sólo encontramos un paciente con artrosis unicompartimental y la gran mayoría (87.3%) presentaban tricompartimental (x2 : 1.60).

El antecedente de deformidad en varo o vago de la rodilla en el preoperatorio no presentó diferencia significativa con los resultados clínicos o funcionales, para cada uno de estos antecedentes (x2 :1.65) (x2 :2.22).

La posición valga fisiológica de la prótesis (ángulo omega), que según la Sociedad Americana de Rodilla 15,20, se encontró en 185+/- grados en el 78.5%, creando una correlación estadísticamente significativa con respecto a las tres diferentes categorías de artrosis con respecto al ángulo mecánico de la prótesis con respecto a la extremidad (x2 :7.31)

De acuerdo a la spruebas estadísticas utilizadas no se encuentra una relación significativa entre el tipo de artrosis y la aparición de líneas radiolucidas que indiquen aflojamiento de los componentes femoral, tibial, ni patelar evaluados en este estudio (x2 :0.28; p>0.05), ya que sólo 5 pacientes presentaron signos radiológicos de aflojamiento con una sumatoria mayor de 10 milímetros en los componentes. Tres de los pacientes con aflojamiento radiológico presentaron esta radiolucides descrita en el componente tibial en la proyección anteroposterior, mientras que el componente femoral presentó signos de aflojamiento.

Con respecto a las complicacione encontradas en estos pacientes el porcentaje de presencia de infección profunda (3.7%) y fracturas periprotésicas (1.2%) se encuentran dentro de los porcentajes reportados por la literatura y sin encontrar relación significativa entre los antecedentes de tabaquismo e insuficiencia venosa en miembros inferiores con la aparición de trombosis venosa profunda, no con esto aseguramos que no la haya, tal vez por la poca cantidad de pacientes con estos antecedentes6,7,22.

No se realizó cruce de variables entre el tiempo de cirugía y la presencia de complicaciones, a pesar de obtener en la gran mayoría de los pacientes (91.1%) tiempos quirúrgicos mayores de 90 minutos, ya que se considera que es el tiempo del torniquete insuflado el que puede estar relacionado con las complicaciones.

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Anexo 1 Evaluación por reemplazo total de rodilla

Observaciones: