Manejo e incidencia de las complicaciones en las fracturas de la diáfisis femoral
Se realizó un estudio descriptivo observacional serie de casos, controlando los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral, abiertas o cerradas, que fueron tratados en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario del Valle, con diferentes métodos de acuerdo a
1) la personalidad de la fractura;
2) compromiso de las partes blandas y
3) recursos disponibles en la institución.
Se trataron 646 pacientes con 659 fracturas (13 casos bilaterales) y solamente se pudo realizar un seguimiento en 400 pacientes con 408 fracturas; analizamos los tratamientos efectuados y las complicaciones presentadas.
El sexo que predominó fue el masculino en más del 60% de los casos; la edad más frecuente fue entre los 20 y los 29 años; el lado izquierdo fue el más lesionado y los accidentes de tránsito fueron la primera causa de fractura en 70%. Las fracturas más complejas en la clasificación Winquist, las Grado II, III y IV, ocuparon el 76% y se destaca además un porcentaje elevado de fracturas abiertas (25%).
El tiempo entre la fractura y la estabilización fue en promedio de 8 días. El clavo intramedular bloqueado fue el implante más utilizado (41%). La consolidación de las fracturas se obtuvo a las 20 semanas en 93% de los casos. El implante con mayor número de éxito y menor número de complicaciones fue el clavo bloqueado con técnica cerrada.
Dr. Carlos F. Forero U.*, Dr. Alfredo Martínez R.**
*Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle.
**Profesor asistente Ortopedia y Traumatología, Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Trabajo presentado en 43
Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología.
Introducción
Se acepta en la actualidad que el enclavijamiento intramedular bloqueado y fresado es el mejor procedimiento como tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisiarias del fémur, dada la severidad del trauma inicial, el riesgo de las complicaciones pulmonares, y la tasa de mortalidad en algunos pacientes politraumatizados.
Se han reportado resultados de 99% en la consolidación y 90% de reintegro al trabajo en menos de 6 meses1. Es difícil pensar que otro procedimiento pueda dar mejores resultados en una patología traumática tan severa y compleja.
Motivados por estos resultados y la alta incidencia de estas fracturas en nuestro medio, quisimos analizar nuestros propios resultados considerando las diferentes alternativas de tratamiento que podemos realizar en nuestro medio y correlacionado los resultados obtenidos de acuerdo al tratamiento escogido (implante seleccionado) con las complicaciones más frecuentes: infección, no-unión, consolidación viciosa, acortamiento y rigidez.
Aunque el tratamiento de elección en las fracturas de la diáfisis femoral es el enclavijamiento intramedular bloqueado con técnica cerrada2-7, existen una serie de consideraciones individuales en cada paciente que obligan al ortopedista a diferentes decisiones en cuanto al manejo. Un diagnóstico correcto, la escogencia adecuada del implante y el seguimiento vigilado y estricto, darán al paciente excelente oportunidad para obtener consolidación de su fractura en el menor tiempo y sin complicaciones.
Reportes de fijación intramedular
Posiblemente el primer reporte de fijación intramedular data de 1875 (Heine) con clavijas de marfil; luego Senn (1889)8 utiliza clavos de hierro y Hilliental (1910)9 clavo intermedular de aluminio. Hey Groves a comienzos de 1900 ensaya diferentes metales, hace diseños para clavo retrógrado y habla de la importancia de la fluoroscopia en esta técnica.
Es Kuntscher entre 1930-40 quien presenta el clavo endomedular en V10 para luego refinar la técnica con la adición del fresado endomedular y técnica cerrada. Para 1968 publica el control de rotación y acortamiento con tornillos de bloqueo12 divulgado por Klemm. Los reforzamientos de dirección y localización de los tornillos de bloqueo se deben a Grosse y Kempf.
En los últimos años se han perfeccionado las técnicas del enclavijamiento y los trabajos investigativos de la AO: Brooker-Wills, Derby, Fishkin y Modny han contribuido a simplificar más la colocación de los clavos bloqueados, disminuyendo el tiempo de la irradiación, diseñando instrumentos que aumentan la precisión y facilitan la técnica del bloqueo y por ende obteniendo mejores resultados.
Pero todos estos avances siguen ligados a los postulados filosóficos de Kuntscher de: 1) Fijación adecuada de los fragmentos; 2) Enclavijamiento cerrado; 3) conservar las condiciones favorables bio9lógicas para la formación del callo; y 4) simplicidad en la técnica.
Placas de compresión
En 1970 cuando las placas de compresión competían con los clavos intramedulares, aparecen los trabajos de Huckstep, quien diseñó un dispositivo para facilitar compresión en el foco de fractura12.
Las placas de compresión también han evolucionado, se ha modificado su forma, para disminuir el contacto con el hueso y disminuir el riesgo y tiempo de la osteoporosis transitoria; el concepto de la reducción anatómica ha perdido su vigencia absoluta; y hoy en día hablamos de técnicas de reducción indirecta; con placa puente donde realizamos una reducción cerrada de la fractura; sin alterar la biología del foco de fractura; al igual, que en los enclavijamientos con técnica cerrada13.
Clavos intramedulares fresados bloqueados
Los clavos intramedulares fresados bloqueados son nuestra de primera opción en las fracturas diafisarias de fémur; los realizamos preferentemente en forma cerrada, excepto cuando la fractura lleva más de 10 días.
Los recomendamos con precaución en pacientes politraumatizados, fracturas asociadas de columna y fracturas abiertas o cerradas con lesión vascular, ya que en estos casos la colocación del paciente en una mesa ortopédica con tracción puede aumentar la morbilidad. Actualmente los contraindicamos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto y en estos casos está la alternativa de los clavos sólidos no fresados o las placas.
Los problemas de los enclavijamientos fresados asociados al embolismo pulmonar continúan vigentes; sin embargo, hoy en día se establece una diferencia importante entre el embolismo graso y el embolismo de la médula ósea14.
Todo enclavijamiento y/o fresado de la cavidad medular aumenta significantemente la presión intraósea lo que favorece la infiltración de sustancias promotoras de la coagulación, que se desprenden de la ruptura de los macrófagos, ocasionando que la grasa y los tromboxanos puedan pasar al torrente sanguíneo, es decir, siempre ocurre un embolismo de la médula ósea que se ha demostrado con los ecocardiogramas transesofágicos realizados en cirugía durante el fresado y los enclavijamientos.
Estas sustancias pueden precipitar o aumentar en algunos casos un síndrome de dificultad respiratoria, generalmente en pacientes politraumatizados, con contusiones pulmonares, sepsis o con hemoglobinas bajas14.
Clavos sólidos no fresados
Ante el controvertido efecto del fresado del canal medular15, existen los clavos sólidos que no son fresados, muy versátiles; actualmente empezamos a utilizarlos, pero nuestra curva de aprendizaje y experiencia es pequeña. Los clavos sólidos no fresados, hecho a base de titanio, son de un diámetro menor a los clavos fresados, y dentro de sus propiedades se describe un incremento en resistencia, flexibilidad y biocompatibilidad.
Sin embargo, existen reportes en la literatura de una mayor fatiga del material de osteosíntesis cuando se utilizan clavos sólidos o no, de diámetro menor en facturas de la misma complejidad, en comparación con los clavos de mayor diámetro generalmente fresados16. Estos trabajos han permitido recomendar clavos de 12 mm de diámetro para las mujeres y de 13 mm para los hombres; considerando un riesgo potencialmente alto de ruptura cuando se utilizan clavos de diámetro menor16.
Complejidad de las fracturas
Hay diversas clasificaciones que nos permiten catalogar la gravedad y la complejidad de la fractura. Consideramos que la clasificación descrita por Winquist y Hansen20 de acuerdo al grado de conminución nos permite darnos una idea sobre la personalidad de la fractura y nos facilita la escogencia del implante.
Hasta hace 10 años el 100% de nuestros enclavijamientos los efectuábamos con clavos intramedulares no bloqueados fresados, reducción abierta de la fractura y nuestros resultados eran aceptables; hoy en día menos de 30% de nuestros enclavijamientos se hacen con este tipo de implantes y realmente en casos muy especiales: fracturas y realmente en casos muy especiales: fracturas Winquist Grado 0, I y II; cuando es materialmente imposible que el paciente, su familia o la institución consigan el clavo bloqueado.
Además, por tradición y falta de un instrumental adecuado continuamos desarrollando esta técnica abierta, ya que la mayoría de estas fracturas se estabilizan tardíamente después de los 10 días.
La placa de compresión la indicamos en pacientes politraumatizados; que requieren una fijación rápida por sus condiciones hemodinámicas y representan fracturas Winquist Grado 0, I o II. También en pacientes con cuadro de dificultad respiratoria. En este tipo de paciente con fracturas Winquist Grado III o IV preferimos colocar una placa puente con la técnica de la reducción indirecta para respetar la biología del foco de fractura.
La fijación externa la indicamos para pacientes en estado crítico, como un método transitorio de fijación, y en las fracturas expuestas Grado III con o sin infección.
Una vez analizado lo anterior, escogemos el material de osteosíntesis que vamos a emplear de acuerdo a la disponibilidad de éste en el medio, recordando que hay implantes con mayor porcentaje de éxito y con un ,menor número de complicaciones con técnica cerrada que reporta tasas de unión del 99% y bajas tasas de complicaciones incluso en fracturas abiertas manejadas tempranamente. Sin embargo, hay fracturas que por sus características o por las condiciones del paciente o del medio requieren un manejo con otro tipo de implante.
En años anteriores hemos desarrollado trabajos sobre el tratamiento de las fracturas diafisiarias de fémur, con fijación externa y osteosíntesis con clavos intramedulares bloqueados y placa puente con resultados favorables.
En la actualidad tanto los clavos centromedulares como las placas han evolucionado en diseño, indicaciones, y la técnica de colocación de los diferentes implantes se ha perfeccionado. Nuestra meta es analizar nuestra propia experiencia. Concientizarnos de algunas de nuestras limitaciones, para que éstas se conviertan en exigencias de calidad. (Ver: Artroscopia, ciencia y arte)
Clasificación de Winquist
0: No hay conminución. Do fragmentos únicamente.
I: Fragmento óseo adicional insignificante; muy pequeño.
II: Fractura conminuta con un fragmento en mariposa más grande, menor al 50% del perímetro del hueso.
III: Fractura conminuta con un fragmento mayor del 50% del perímetro del fémur.
Resultados
Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 1997, ingresaron al departamento de Ortopedia y Traumatología del HUV (sección Urgencias), 646 pacientes con fracturas de la diáfisis femoral; de este total fue posible analizar y seguir a 400 pacientes con 408 fracturas femorales, con distribución por sexo de 216 hombres (65%) y 139 mujeres (35%), 58% afectando el fémur izquierdo y más distribución poblacional joven (tabla 1).
Tabla 1. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO
|
Edad |
Femenino |
Masculino |
Total |
|
14-19 |
26 |
47 |
73 |
|
Total |
139 |
261 |
400 |
Las causas de fracturas (gráfica 1) son principalmente accidente automotor y arma de fuego.
ETIOLOGIA DEL TRAUMA
Se encontraron 9 fracturas ipsilaterales de cadera (2%) y 52 pacientes (13%) presentaban fracturas en otro hueso. Llama la atención el número de pacientes politraumatizados que llegó a 117 (30%). Como resultado del tipo de trauma, 101 pacientes (25%) fueron expuestas.
Utilizando la clasificación de Winquist 0 (11%); Winquist I en 56 casos (13%); Winquist II en 71 casos (17%); Winquist III en 140 casos (34%); Winquist IV en 107 casos (25%).
Tiempo promedio entre el trauma y la cirugía: 8 días.
PORCENTAJE DE FRACTURAS EXPUESTAS VS. CERRADAS
Se realizó reducción cerrada con clavos intramedulares bloqueados, placa puente o fijación externa en 208 (51%). En todos los clavos intramedulares no bloqueados la reducción fue abierta, la distribución de acuerdo al implante la vemos en la tabla 2.
Tabla 2. IMPLANTE VS. TIPO DE REDUCCIÓN
|
Tipo de Implante |
Número total |
Reducción abierta |
Reducción cerrada |
| C. Bloqueado C. No bloqueado Placa puente Placa compres. Fijador externo |
168 118 39 37 46 |
17 (10%) 118 (100%) 0(0) 37 (100%) 36 (78%) |
151 (90%) 0 (0) 39 (100%) 0 (0) 10 (22%) |
| Total | 408 | 208 (51%) | 200 (49%) |
El tipo de implante más usado fue el clavo intramedular bloqueado universal AO y el clavo de Grosse-Kempf en 168 casos (42%), seguido por el clavo intramedular no bloqueado clásico de Kuntscher con 118 casos (29%), como lo muestra la gráfica 3.
Con referencia a las placas de compresión se utilizó siempre la placa ancha de 9 a 12 agujeros tomando al menos 8 corticales en cada fragmento óseo en los casos de reducción abierta; en los casos en los cuales se realizó una reducción cerrada con técnica indirecta (placa puente) utilizamos placa de compresión ancha de 14 a 18 agujeros tomando al menos 7 corticales en cada fragmento.
La fijación externa se realizó con tutores nacionales tipo Meola o Sardi, colocando siempre 6 clavos de Schanz; tres en cada fragmento. Se acepta que estos son muy limitados para realizar compresión y dinamización con imposibilidad de realizar un transporte óseo.
TIPO DE IMPLANTE
Consolidación en las fracturas de la diáfisis femoral
Se obtuvo consolidación a la semana 20 en 379 casos (93%), sin considerar el tipo de fractura ni el tipo de reducción o implante utilizado. Se considera la fractura consolidada cuando: no hay dolor en el foco de fractura ni en las articulaciones adyacentes cadera y rodilla, la radiografía muestra buena formación de hueso y han desaparecido las líneas de la fractura, y las rotaciones de la cadera externa e interna en ningún caso superan las del lado contralateral sano.
Los arcos de movilidad encontrados fueron en promedio de 110 grados para la rodilla de la extremidad comprometida y en la cadera la suma de sus diferentes movimientos: flexión, extensión, rotaciones, abducción y aducción fue mayor de 210 grados; lo que da una articulación muy funcional (40) en 310 casos a las 20 semanas.
Complicaciones: no unión o retardo en la consolidación
Se encontraron en 29 casos (7%) del total de la muestra. El implante con menor porcentaje de retardo en la consolidación fue le clavo intramedular bloqueado con 5 casos (3%) de los casos manejados con este tipo de implante; ye l mayor porcentaje se presentó en 7 casos (15%) de los casos manejados con fijación externa; que en la mayoría de los casos eran los más complejos. Véase tabla 3.
Tabla 3. RETARDO EN LA CONSOLIDACION VS. IMPLANTE
|
Tipo de Implante |
Total del implante |
No unión o retardo |
| C. Bloqueado C. No bloqueado Placa puente Placa ancha Fijador externo |
168 118 39 37 46 |
5 (3%) 14 (12%) 1 (3%) 2 (5%) 7 (15%) |
| Total | 408 | 29 (7%) |
Infección
En 41 casos (10%) se detectó infección superficial o profunda, de aparición temprana en 13 y tardía en 28 casos. A pesar de la infección se encontró en 23 casos de los 41 (infectados), que sus fracturas consolidaron a las 20 semanas. El mayor porcentaje de infecciones se encontró en las fracturas expuestas en 35 casos (85%), dada la gravedad de las lesiones y la dificultad que existe de realizar el primer desbridamiento y estabilización de la fractura en las primeras 6 horas. En el grupo de las fracturas cerradas se presentaron 6 casos de infección (2%).
No obstante, 16 casos (4%) aunque la fractura consolidó terminaron en osteomielitis. La relación entre infección vs. tipo de fractura y tipo de implante la vemos en la tabla 4.
Tabla 4. INFECCION VS. TIPO DE FRACTURA E IMPLANTE
|
Tipo de Implante |
Total del implante |
Total de infección |
Expuestas |
Cerradas |
| C. Bloqueado Clavo no Bloqueado Placa puente Placa ancha Fijador externo |
168 118 39 37 46 |
6 (4%) 17 (14%) 1 (3%) 6 (16%) 11 (24%) |
5 (83%) 12 (71%) 0(0) 5 (83%) 8 (73%) |
1 (17%) 5 (29%) 1 (100%) 1 (17%) 3 (27%) |
| Total | 408 | 41 | 35 | 6 |
Se encontraron 5 fracturas que al consolidar presentaron algún tipo de deformidad angular; todos los casos se presentaron en las fracturas fijadas con placas en total 5 casos, 3 deformidades en varo y 2 con antecurvatum. Las deformidades rotacionales menores de 20 grados en 62 casos (15%) nos e cuantificaron.
Se consideró deformidad rotacional, cuando la diferencia con la extremidad sana era mayor de 20 grados. En relación a este parámetro se encontraron deformidades en rotación interna en 7 de los 408 casos (1.7%) y en rotación externa en 16 casos (3.9%). La discriminación de acuerdo al implante la vemos en la tabla 5.
Tabla 5. IMPLANTE VS. DEFORMIDAD ROTACIONAL
|
Tipo de Implante |
Total del implante |
Deformidad en rotación interna |
Deformidad en rotación externa |
| C. Bloqueado C. No bloqueado Placa Pte Placa ancha Fijador externo |
168 118 |
1 (0.5%) 2 (1.7%) |
3 (1.7%) 6 (5.0%) |
| Total |
408 |
7 |
16 |
Falla en el material de osteosíntesis
No se presentó falla en el material de osteosíntesis en los casos donde se utilizó el clavo intramedular no bloqueado y hubo ruptura del material en 3 casos (1.7%) de los 168 en los que se utilizó clavo intramedular bloqueado como se ve en la tabla 6.
Tabla 6. IMPLANTE VS. FALLA EN EL MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
|
Tipo de implante |
Total del implante |
Implantes con falla |
| C. bloqueado Placas puente Placa ancha Fijador externo |
168 39 37 46 |
3 (1.7%) 2 (5.1%) 4 (11%) 2 (4.3%) |
| Totales | 408 | 11 (2.7%) |
Acortamiento en las fracturas de la diáfisis femoral
Se encontró acortamiento entre 1 y 2 cm en 43 casos; un 10.5% del total de la muestra para un promedio de 1.4 cm, la mayoría en fracturas conminutas Winquist III y IV como lo muestra la tabla 7.
Tabla 7. TIPO DE IMPLANTE VS. ACORTAMIENTO Y CONMINUCION
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Tipo de Implante |
Acortamiento |
1 cm |
2 cm |
Winqui ST III |
Winqui ST IV |
Otro |
| Clavo Bloqueado Clavo no bloqueado Placa Puen. Placa ancha Fijador ext. |
11 (6.5%) 12 (10%) 14 (36%) 2 (5.4%) (8.7%) |
9 (81.8%) 8 (66.7%) 6 (42.8%) 2 (100%) 1 (25%) |
2 (18.2%) 4 (33.3%) 8 (57.2%) 0 (0) 3 (75%) |
6 (54.5%) 9 (75%) 7 (50%) 0 (0%) 3 (75%) |
4 (36.4%) 1 (8.3%) 5 (35.7) 0 (0) 0 (0) |
1 (9%) 2(16.6%) 2 (14%) 2 (100%) 1 (25%) |
| Total | 43 (10.5%) | 27 (62.8%) | 16 (37.2%) | 27 (62.8%) | 10 (23.3%) | 6 (14% |
Discusión
El tratamiento ideal para las fracturas de la diáfisis femoral, es una estabilización precoz, reducción cerrada, y fijación con un clavo centromedular bloqueado, fresado; pero no todas las veces lo podemos realizar en nuestro medio (HUV).
Las fracturas de la diáfisis femoral predominaron en pacientes del sexo masculino, jóvenes en edad productiva y la mayoría fueron secundarias a accidentes de tránsito o a heridas por arma de fuego, similar a lo reportado en la literatura1-7.
Del total de 646 pacientes que ingresaron inicialmente a nuestro estudio; más de la tercera parte no regresaron a los controles necesarios durante un período de tiempo de 6 meses para permitirnos determinar el resultado final.
Sólo en 400 pacientes con 408 fracturas se pudo realizar un seguimiento adecuado; las dificultades económicas, la congestión en la consulta externa y el sistema actual de salud tan diversificado y complejo, Sisben (Sistema Subsidiado por el estado), SOAT (Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito); pacientes con POS (Plan Obligatorio de Salud) hace que muchos pacientes no puedan continuar el tratamiento en nuestra institución.
El politrauma encontrado, casi en la tercera parte de los pacientes, nos hace pensar en la necesidad de implantar grupos de manejo multidisciplinario para la atención de estos pacientes que permitan lograr mejores resultados, como lo ha demostrado nuestra experiencia.
Incidencia de pacientes con fracturas abiertas
La alta incidencia de pacientes con fracturas abiertas 101 (25%), se debe en 76 pacientes (75%) a la violencia ocasionada por armas de fuego, y en los otros 25 pacientes (25%) a accidentes de tránsito cuando el paciente viaja en motocicleta, donde recibe el traumatismo en forma directa lo cual genera fácilmente fracturas abiertas. El trauma de alta energía en nuestros pacientes se refleja también en la conminución de las fracturas (75%) dentro de la clasificación de Winquist en Grados II, III y IV.
El tiempo prolongado entre el día del trauma y el día de la cirugía (78 días), hacen que el procedimiento sea más complejo, aumentando el grado de dificultad y un mayor número de fracturas tributarias de un tratamiento cerrado requieren una reducción abierta, aumentando el riesgo de complicaciones como la infección y el retardo en la consolidación o no-unión.
El implante más usado fue el clavo intramedular bloqueado (41%); sin embargo, encontramos un alto número de casos (cercano al 30%), manejados con clavo intramedular no bloqueado; implante que en algunos casos permite movimientos rotacionales ne le foco de fractura y no garantiza mantener la longitud de la extremidad.
Además en los casos donde se utilizó clavo intramedular fresado no bloqueado, se realizó una técnica de reducción abierta, debido al tiempo de la fractura y a la carencia de un instrumental adecuado para poder desarrollar esta técnica en forma cerrada.
Resultados de consolidación de la factura
Nuestros resultados de consolidación de la fractura a las 20 semanas son del 93% considerando en conjunto los diferentes métodos. Esto es comparable a los resultados mejores en la literatura de 99% de consolidación para los clavos bloqueados y entre el 90 y 95% para las placas de compresión.
Analizando cada uno de los métodos de tratamiento encontramos lo siguiente: la consolidación con el clavo centromedular bloqueado se consiguió en un 97%; con el clavo centromedular no bloqueado en un 88%; con la placa puente en un 97%, con la reducción abierta y placa de compresión en un 95% y con la fijación externa en un 85%.
Como se ha descrito la configuración de la fractura fue clasificada de acuerdo a Winquist y Hansen y la mayoría de las fracturas winquist Grado 0, I, II fueron estabilizadas con un clavo intramedular fresado no bloqueado o una placa de compresión.
Las fracturas Winquist Grado III y IV fueron estabilizadas con clavo intramedular fresado bloqueado, placa puente con reducción indirecta, o fijación externa; por lo tanto así existe una diferencia significante entre los grupos de tratamiento.
Estos resultados asociados a que la técnica para la colocación de la placa puente fue una reducción indirecta y cerrada en 100% de los casos; y que en los clavos bloqueados la reducción fue cerrada en 90%; nos permiten establecer la importancia fundamental de la reducción cerrada y la estabilización adecuada de la fractura para obtener resultados favorables.
Consolidación de la fractura con clavo centromedular
Por otro lado los resultados discretos en consolidación con el clavo centromedular no bloqueado (88%) y la fijación externa (85%), reflejan el alto porcentaje de reducción abierta de estos casos, 100 y 78% respectivamente.
En 208 casos (51%) se realizó una reducción abierta de fractura, un porcentaje alto, si tenemos en cuenta que 101 casos (25%) la fractura fue abierta, situación donde siempre se efectuó un desbridamiento de las partes blandas, hueso y lavado del foco de fractura, y por ende se pierde el hematoma primario de la fractura.
Solamente en los 107 casos restantes (26%) se practicó una reducción abierta y fueron los casos manejados con placa de compresión. Clavo no bloqueado ante la dificultad de obtener una reducción cerrada adecuada, generalmente por el tiempo de evolución. Estos resultados nos permiten establecer la necesidad de incrementar la reducción cerrada en el tratamiento de estas fracturas en forma temprana.
La incidencia de la infección fue relativamente grande 41 casos (10%), mayor que en muchas series; lo que está asociado directamente con las reducciones abiertas (51%) y fracturas abiertas (51%) y resultados encontramos que en 35 casos (83%) de las infecciones las fracturas eran abiertas; y casi siempre el primer desbridamiento no lo podemos realizar en las primeras 6-8 horas.
Fracturas diafisiarias
Cuando analizamos las fracturas diafisiarias de fémur de una reducción abierta para su reducción y fijación son los de mayor incidencia en la infección; por eso registramos cuando se utilizó un clavo centromedular no bloqueado (14%), placa de compresión (16%); o fijación externa (24%). El alto índice de infección en los casos con fijación externa es fácilmente explicable ya que son los casos mas complicados y con lesiones algunas veces severas de partes blandas que se estabilizan con tutores.
En la medida que las fracturas abiertas puedan recibir su tratamiento adecuado: desbridamiento, lavado y estabilización en las primeras 6-8 horas; y las fracturas cerradas las podamos estabilizar precozmente y preferentemente mediante una reducción cerrada, podremos bajar los índices de infección al nivel aceptado (1-2%).
La movilidad articular de la cadera y rodilla de la extremidad comprometida se encontró en niveles de normalidad en 310 casos (76%). Se acepta como normal cuando la rodilla extiende completamente y alcanza una flexión de 120 grados activa y pasivamente. Al nivel de la cadera la consideramos normal cuando la suma de los diferentes movimientos llega a 210 grados o más y no hay deformidades. Los pacientes con mayores limitaciones e la movilidad de la cadera y la rodilla fueron los que recibieron tratamiento con fijación externa, o la osteosíntesis se infectó, dos situaciones que favorecen la rigidez articular.
Reducción y estabilización de la fractura
La calidad de la reducción y la estabilización inicial de la fractura son las garantías para que una fractura pueda consolidar en una posición adecuada. Los implantes que hemos utilizado en el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur brindan gran estabilidad tanto clavos como placas neutralizando muy bien las fuerzas de flexión y cizallamiento lo cual explica el porcentaje bajo de deformidades angulares con 5 casos (1%).
Las deformidades rotacionales son más difíciles de neutralizar adecuadamente cuando se realiza una reducción cerrada; y cuando se hace una reducción abierta y fijación con un clavo centromedular no bloqueado; se acepta que deformidades menores de 15 grados no deben considerarse como cuantificables.
Encontramos en 23 casos (4%) deformidades rotacionales, con porcentajes muy similares en los diferentes implantes. Es conveniente antes de realizar la fijación de una fractura de fémur examinar la extremidad sana y cuantificar la rotación externa e interna para conocer cual debe ser el resultado en la extremidad fracturada cuando se estabilice.
Ruptura del material de osteosíntesis
Otra complicación que se presenta en el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur es la ruptura del material de osteosíntesis; esto sucede cuando la fractura no ha consolidado y el paciente ha comenzado a soportar carga, o el material de osteosíntesis no es capaz de neutralizar todas las fuerzas en el foco de fractura de acuerdo al peso del paciente, conminución del foco de fractura, número de tornillos y corticales en cada fragmento óseo para las placas; longitud, diámetro y bloqueos para el clavo centromedular.
Los clavos de Kuntscher Clásicos, rectos tienen un espesor mayor a los nuevos modelos de clavos bloqueados que utilizamos, y al mismo tiempo como no se puede bloquear permiten cierto grado de rotación; y cuando la fractura no consolida es poco probable que el clavo pueda romperse; esto lo conceptuamos ya que en los 118 casos (29%) en que utilizamos este implante ninguno se rompió; pero hubo una incidencia alta de no-unión en 14 casos (12%).
Con las placas de compresión en 11% y las placas puentes en 5% el material de osteosíntesis falló, lo que comprueba una vez más las mayores exigencias que requieren las cirugías donde estabilizamos las fracturas con estas técnicas. Los clavos bloqueados reportaron ruptura en 3 casos (1.8%) cifra que está dentro de lo esperado y fue cuando se utilizaron para fracturas muy distales y solamente se colocó un tornillo de bloqueo distal.
Casos manejados con fijación externa
Los casos manejados con fijación externa son en su mayoría fracturas abiertas ocasionadas por heridas de arma de fuego civiles, de baja velocidad, con lesiones de partes blandas; esto explica su baja incidencia en fracasos del material de osteosíntesis (4%).
El acortamiento de la extremidad fracturada se cuantifica cuando es mayor de 1 o 2 centímetros. En nuestros casos se presentó en 43 casos (11%) y en el 85% de los casos en fracturas conminutas Winquist Grado III y IV. Dentro del estudio comparativo de los cinco métodos de osteosíntesis que hemos utilizado y analizado en las fracturas estabilizadas con clavo centromedular no bloqueado y placa puente con reducción indirecta existe la mayor incidencia de acortamientos; para los clavos no bloqueados en el 10% y para las placas puente en el 36%.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que la estabilización precoz, la reducción cerrada conservando los ejes y neutralizando las fuerzas de desplazamiento a nivel del foco de fractura, y la fijación con un clavo fresado bloqueado es el tratamiento ideal para las fracturas diafisiarias del fémur.
Debemos agilizar los trámites administrativos pertinentes, para poder tratar estas fracturas en el menor tiempo posible, una vez ingresan a nuestro servicio de urgencias. Enfatizar paralelamente a lo anterior la conveniencia e importancia que tiene la reducción cerrada de la fractura y la estabilización adecuada.
Es preocupante el porcentaje elevado en las infecciones; en la medida que las fracturas abiertas reciban el tratamiento adecuado en las primeras seis horas, creemos poder mejorar este aspecto. Los resultados referentes a la consolidación de las fracturas no son los ideales; pero los consideramos como satisfactorios. Los resultados funcionales de movilidad articular, longitud de la extremidad también los consideramos como satisfactorios.
En síntesis, hemos logrado conocer nuestros propios resultados, y determinar los correctivos para mejorar la calidad del tratamiento ofrecido.
Bibliografía
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