La inestabilidad dolorosa del tronco en el lumbago agudo

Resumen

La acción de un trauma incluso leve, en una espalda predispuesta, ocasiona con muy alta frecuencia, un cuadro severo de dolor en la región lumbar o lumbalgia. El entorno del paciente, su constitución, y los cambios degenerativos, que aparecen tempranamente en el sistema músculo-esquelético, facilitan la vulnerabilidad tisular.

El conocimiento de la anatomía funcional, de la biomecánica de la columna y de la fisiopatología de la lesión, ayudan a comprender mejor la conducta que se debe tomar frente a esta afección. Se describen 4 grupos de pacientes con diferentes grados de dolor en la región lumbar, cuyas características fisiopatológicas son definidas e importantes para su debido tratamiento. (Ver: Músculos extensores de la cadera)

Dr. Valentín Malagón Castro*, Dr. Jorge Pardo Ruiz**
*Profesor Emérito de Ortopedia. Colegio Mayor de Ntra. Sra del Rosario de Bogotá. Miembro Honorario de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. **Profesor Emérito de Medicina Física y Rehabilitación. Universidad nacional de Colombia. Miembro Honorario de la Sociedad Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación.

Introducción

El dolor de la región lumbar se acompaña con mucha frecuencia de una deformidad e inestabilidad de la columna vertebral, la cual limita y a veces impide la posición vertical del cuerpo. El dolor va acompañado usualmente de espasmo y debilidad muscular. Con relativa frecuencia, el dolor se extiende a los miembros inferiores en la forma de una lumbociática, que incapacita en forma severa al paciente.

El origen frecuente de este síndrome, es un trauma del sistema músculo-esquelético lumbosagrado, que ocurre en muchos casos al tratar despreocupadamente el individuo, de levantar un objeto del suelo, doblando y rotando su cuerpo, manteniendo sus rodillas extendidas.

Al verificar este movimiento el paciente siente un dolor intenso en la región lumbar, que le impide volver voluntariamente a la posición que se puede extender desde unos minutos a varias semanas, dejando con frecuencia y como secuela, una zona de inseguridad en la espalda y a veces en los miembros inferiores, que hace posible que el episodio descrito se repita posteriormente.

Cerca del 80 por ciento de la población humana ha experimentado este trastorno al menos una vez en su vida, y la mayoría de esas personas lo ha vuelto a presentar en años posteriores. El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta al médico, estimándose que para el médico general, representa cerca de un 40% en su práctica profesional. De acuerdo con el Ministerio de Salud de Colombia, uno de cada 10 adultos mayores presenta enfermedad del sistema osteomuscular, principalmente dorsopatías. Esta proporción asciende a 2 por cada 10 individuos en la tercera edad.

Incidencia del dolor en la región lumbar

El lumbago se presenta con mayor frecuencia en determinadas profesiones: carteros, conductores de vehículos, trabajadores de la salud, personas de vida sedentaria, etc16A, 18. Se considera que el dolor bajo de espalda como problema médico, ocupa un segundo lugar en los costos de una nación industrial, en términos de ausentismo y disminución en la producción9. En efecto, del 15 al 25% de las compensaciones laborales son debidas a lesiones de la región lumbar. Se estima que el costo médico anual por lumbago agudo, asciende en los Estados Unidos a 25 billones de dólares8.

El dolor característico ya descrito, desaparece en primera instancia en el 80% de los casos, entre los 10 y los 15 días que siguen al accidente inicial (Grupo 1).

El 30% de los pacientes, sin embargo, presentan ligeros síntomas residuales a los 6 meses de ocurrido el accidente (Grupos 2 y 3). Y un 5% persiste incapacitado parcial o totalmente en forma definitiva (Grupo 4)8,15,7.

El lumbago puede aparecer a cualquier edad, en el niño, adolescente y menores de 28 años se presenta con una frecuencia del 20 por mil en la población. Es frecuentemente debido a una lesión inflamatoria (discitis) del espacio intervertebral, a una lesión anatómica de las vértebras y elementos intrarraquídeos (espondiolisis-espondiolistesis disrafismo espinal) y hernia discal: 1.9/00.

En el adulto es usualmente ocasionado por un trauma moderado que lesiona el disco intervertebral y en el viejo tiene relación en un alto porcentaje de los casos. Con procesos degenerativos o malignos de la columna y osteoporosis. Es importante recordar igualmente que el dolor lumbar puede obedecer a múltiples causas más de origen extrarraquídeo. Estas deben tenerse en cuenta y descartarse, cuando se presente esta sintomatología.

La presente comunicación sólo se referirá al lumbago de la segunda y tercera edad, especialmente en los Grupos 1 a 3 del tipo dinámico arriba descritos.

Anatomía del dolor en la región lumbar

Para poder entender a cabalidad la fisiopatología del lumbago y/o lumbociatalgia así como su tratamiento, conviene recordar algunos detalles anatómicos, fisiológicos, estáticos, dinámicos y posturales de la columna vertebral. En especial del área lumbosagrada, que permiten comprender mejor la respuesta terapéutica al tema en discusión.

El efecto de la postura y la carga sobre la columna lumbar

El arco de la lordosis lumbar tiene en el cadáver una amplitud de 40°, medido entre la primera y la quinta vértebras lumbares. Esta curvatura está determinada pro la forma de los huesos vertebrales y de los discos que los separan. Tiene también relación con la postura del tronco, la intregridad funcional de los músculos y ligamentos de la región lumbar1.

En el adulto vivo la curva varía según la posición del tronco, de 80° en completa extensión de la columna, a cero grados cuando ésta se encuentra completamente flejada hacia delante. En la posición sedente puede medir de 50° a 20° y en la posición erecta 60° cuando se mantiene extendida2. Los discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales reciben una fuerza axial de compresión de la columna calculada en 1.000 N20.

Dada la constitución del disco intervertebral, este peso se distribuye en forma homogenea en la superficie del cuerpo vertebral. Inclusive con los cambios de inclinación de la columna. Esta fuerza es mayor en la posición vertical, que en la semisentada y en la sentada, respectivamente9.

Cuando la carga del movimiento de flexión se suma el esfuerzo de levantar un objeto pesado del suelo, la fuerza de presión que recibe el disco puede llegar a ser de 8.000 y 9.000 N dada la actividad requerida por los músculos de la espalda.

Esta excesiva fuerza que soporta los cuerpos vertebrales, puede determinar su fractura si el grado de flexión de la columna no es grande. O la ruptura del anillo fibroso del disco intervertebral y la herniación es mayor1. En la posición erecta, las articulaciones interfacetarias vertebrales reciben una fuerza de cizallamiento equivalente al 16% de la fuerza de carga. Esta fuerza puede llegar a ser del 70% en los casos de sicopatía vertebral12.

Áreas de transición anatómica y morfológica

Las áreas de transición anatómica y morfológica de la columna vertebral, lumbosagrada (L4-L5 y S1), cérvico-dorsal (C5-6, C6-C7 y C7-T1), son las zonas de mayor movilidad y mayor compresión en toda la columna.

Por estos motivos el desgaste es precoz en sus elementos osteocartilaginosos y ligamentarios, que por tanto sufren más temprano la consecuencia del sobreuso y el trauma. Así como también más severo el desarrollo y la incapacidad son las consecuencias subjetivas de estos procesos.

Estas zonas de transición son el resultado a su vez de los cambios morfológicos estáticos y dinámicos, determinados durante el desarrollo filogenético, ontogénico, de actividad y ocupación en la especie humana Figuras 1 y 2.

Fig 1. Espondiloartrosis de la región lumbosacra

Fig 2. Evolución filogénica del primate al homo sapiens. Tomado de Dingman A.: Sky Octubre 1998. Anatomía funcional del sistema muscular y fascial del aparato extensor de la columna toraco-lumbo sagrada y del miembro inferior

Por existir una correlación funcional y anatómica de los músculos extensores de la columna vertebral con los músculos de la cadera, los extensores del muslo, de la pierna y del pie, se hará un recuento somero de estas estructuras. Así como de sus fascias, elementos que unen estática y dinámica estos grupos musculares.

Tratamiento del lumbago agudo traumático

Vale la pena recordar, como el dolor de espalda es un síntoma que puede irradiarse desde un sinnúmero de órganos y sistemas, así como también puede provenir de enfermedades y afecciones diferentes a las producidas por lesiones traumáticas de la región lumbar. Por lo tanto, es de extrema importancia excluir estas posibles causas mediante un riguroso examen clínico, antes de concretarse al diagnóstico y tratamiento del dolor de naturaleza traumática de la región lumbar esquelética.

De igual manera, el lumbago de la espalda baja es debido a múltiples causas relacionadas con diversas estructuras: fasciales, musculares, tendinosos, óseos, y articulares que integran esa región. Quizá por su frecuencia, las lesiones que comprometen el disco intervertebral deberían ocupar un lugar de preferencia entre las causas de este síndrome.

Sin embargo, tanto la clínica como los exámenes paraclínicos que establecen el diagnóstico, así como los aspectos quirúrgicos relacionados con la lesión de estas estructuras, rebasan los objetivos de este articulo, por lo cual no se considerarán. Se revisará solamente entonces, lo concerniente al aspecto general del síndrome doloroso de la espalda baja y su tratamiento conservador. El tratamiento es diferente para los 4 grupos de severidad del síndrome, se divide en géneros preventivo y curativo.

Tratamiento preventivo de lumbago

Como se señaló anteriormente, la fuerza dinámica o traumática que desencadena el lumbago agudo no es la única y exclusiva causa del síndrome. Se trata de achacar la causa principal, a una serie de factores que hacen vulnerable al individuo, para que un estrés incluso ligero, determine el cuadro del lumbago agudo.

En un estudio prospectivo llevado a cabo en los Estados Unidos, en un grupo importante de empleados del correo en los cuales ocurrirían frecuentemente problemas de lumbago, se les instruyó para levantar y manipular adecuadamente las cargas que usualmente transportaban; después del período de entrenamiento se observó con desconcierto, cómo el número de lesiones de espalda no había disminuido.

Los autores concluyen que es el tipo de empleados, su inconformidad con el trabajo que realizan y su biotipo en especial, lo que condicionaba y predisponía al trauma18. En la profilaxis del lumbago se deben considerar entonces, un sinnúmero de factores que pueden facilitar la aparición del síndrome.

En efecto, el tratamiento preventivo debe iniciarse desde la infancia, vigilando la postura del niño y evitando los vicios que pueda adquirir en diversas posiciones; examinando su espalda en los diferentes períodos del crecimiento, de manera que se pueda detectar cualquier deformidad que exista al nacimiento o aparezca en el curso de su desarrollo. La cifosis postural, la escoliosis idiopática juvenil o de la adolescencia, la enfermedad de Scheuermann del niño mayor, con entidades que diagnosticadas precozmente evitan secuelas dolorosas en edades posteriores.

Recomendaciones para los pacientes

Fomentar el ejercicio y el deporte en todas las edades, con objeto de mantener un buen desarrollo muscular, articular, óseo y dotar a estas estructuras de una vitalidad tal que postergue los trastornos degenerativos, inevitables desde los 25 ó 30 años.

Aconsejar e instituir al individuo o al paciente, sobre los beneficios de una buena alimentación, rica en nutrientes (calcio, vitaminas), bien balanceada en hidratos de carbono, grasas y proteínas. Recordar cómo el esqueleto óseo comienza su desosificación hacia los 30 años y ésta se hace progresiva durante toda la vida, exagerándose durante la menopausia y la edad senil.

Instruir de igual manera a la población, sobre la buena postura y sus defectos, sobre la preparación de una acción o el comienzo de un ejercicio o deporte. Cada deporte exige un tiempo de preparación, comúnmente denominado de calentamiento, que tiene por objeto estirar las estructuras blandas del tronco, de las extremidades para hacerlas más flexibles y prepararlas para la acción. Estos mismos ejercicios deben repetirse al terminar la actividad planeada.

Asimismo, cada ejercicio requiere de una adecuada postura y técnica, que el preparador profesional debe enseñar al deportista.

De la misma manera se debe informar al público en general, a los estudiantes, profesionales y pacientes, sobre la forma adecuada de realizar y determinados movimientos y actividades. Por ejemplo, cómo inclinarse a recoger un objeto del suelo o levantar un enfermo de su lecho, evitando el mantener extendidas las rodillas y los brazos.

Instruir a los futuros o inmediatos padres, sobre como levantar con cuidado un niño de la cuna, del corral o del coche. Enseñar a los conductores como deben subir y bajar del vehículo, como deben sentarse, apoyar la espalda, mantener los brazos etc. Y muchas actividades más, en las cuales está involucrada la sociedad en su diario trajín cotidiano.

Evitar leer o ver televisión en la cama, ya que la postura semisentada que se adopta en el lecho, con las rodillas extendidas y el tronco inclinado hacia delante o en rotación, determina un severo estrés en la región lumbosagrada y en los músculos isquiotibiales, ocasionando cansancio, dolor y trastornos severos de una columna vertebral. La posición semisentada exige mayor demanda de fuerzas al tronco, que la posición sedente.

En vista de que los viajes y oficios del hogar, inducen en gran medida al trauma de la espalda, se deben hacer campañas para enseñar cómo arreglar, levantar y desocupar una maleta. O cómo se debe sacar ésta del automóvil, cómo se debe transportar y depositar en el compartimento correspondiente. Enseñar al ama de casa cómo hacer una cama y cómo realizar la compra en el mercado.

Sería interminable describir todas las actividades en las que pueda estar involucrada una persona, pero las que se han descrito que pueden servir de patrones para otras muchas otras actividades.

Tratamiento curativo del lumbago

No existe un consenso en relación con el cuidado que debe recibir un paciente con lumbago agudo. Aún más, los autores creemos que el paciente responde en forma parecida a cualquier tipo de tratamiento aplicado. Carey16 afirma como muchos otros autores, que el pronóstico del paciente con lumbago agudo es similar con los diferentes tipos de tratamiento indicados. Ya sea por un médico general, un quiropráctico o un especialista en ortopedia.

Al respecto, la mayoría de los pacientes con lumbalgia responden bien a un programa de reposo, ejercicios especiales, medicamentos, aplicación regional de calor o frío y profilaxis temporal de las actividades involucradas con la causa de lesión.

Reposo

El reposo absoluto y prolongado en cama por un mínimo de una semana en posición de Foeler, fue por muchos años la parte más importante y aparentemente más efectiva del tratamiento del dolor de espalda. En la actualidad este paradigma ha sido modificado en forma radical y sólo se considera aceptado un reposo de uno o dos días en casos extremos. La razón que se ha aducido para evitar la inactividad prolongada, es el haber comprobado que el reposo no da a la espalda un chance de curarse, debilita en cambio la musculatura abdominal y de la espalda.

Conviene al respecto y es nuestra posición actual, ser eclécticos en relación con el tiempo de duración del reposo “absoluto”. El tiempo de reposo debe estar relacionado con el tipo de lesión y la severidad del dolor e incapacidad del enfermo (Grupos 1 a 4 de severidad).

Si la lesión traumática ha sido leve y sólo ha comprometido en forma limitada las fascias, ligamentos o músculos, si le cuadro clínico es de intensidad moderada y no muestra compromiso neurológico que haga sospechar una compresión radicular y si el dolor disminuye en el curso de unas horas o uno o dos días de reposo, ese debe ser el tiempo recomendado por el facultativo (Grupos 1-2).

Si por el contrario el dolor es severo e incapacitante, no sólo lumbar sino acompañado de irradiación ciática y el examen del paciente ha demostrado compromiso radicular, el reposo debe prolongarse por 8 ó 10 días (Grupos 3 y 4).

Complicaciones de la inmovilización prolongada

Esta prolongada inmovilización, que por lo demás no está exenta de complicaciones de tipo personal, nosológico, social y económico. Constituye sin embargo la base indispensable en ciertos casos, para lograr la curación definitiva de lesiones que requieren cicatrización y estabilización. Es el caso de la herniación aguda del núcleo pulposo.

Además constituye una prueba terapéutica de la bondad del manejo físico y conservador. O por el contrario nos hace pensar en la necesidad de instaurar otro manejo terapéutico, quizás quirúrgico y de indiscutido valor en lesiones severas.

La postura del individuo en reposo, debe ser aquella que determine una relajación lo más completa posible de la musculatura y demás partes blandas del esqueleto. Indudablemente la posición de Fowler con flexión del tronco, flexión de caderas, rodillas y ligera plantiflexión de los pies es la más recomendada por su efectividad.

La posición que permite al cuerpo tomar este tipo de reposo, la puede ofrecer una silla reclinomática o en su ausencia una cama de enfermo. O también la adición a una cama semidura de una serie de almohadas semirígidas dispuestas en la región cérvico-dorsal de la espalda y otra por debajo de las rodillas.

Esta postura en decúbito dorsal, debe obviamente sustituirse temporalmente con otras posiciones de relajación, en decúbito lateral derecho o izquierdo. En general el enfermo debe buscar la posición en que se encuentre más confortable y que más le alivie su dolor.

A medida que el dolor va disminuyendo, el paciente debe reiniciar sus actividades físicas habituales. Caminar, trotar, montar en bicicleta son actividades muy efectivas, tanto para estirar la musculatura espinal como para fortalecerla.

Medicamentos

Drogas tales como los sedantes analgésicos son de comprobado beneficio especialmente si van acompañadas de ansiolíticos, tranquilizantes así como de relajantes musculares. La aspirina, acetaminofén, metacarbamol, tioridacina y benzodiazepina, llenan estas expectativas en la mayoría de los casos. Otras drogas quizá más efectivas para combatir el dolor, como las tan en boga drogas antiinflamatorias no esteroideas, producen con frecuencia efectos secundarios nocivos. Especialmente sobre el sistema digestivo, renal y hepático, que limitan su utilización10.

El uso de analgésicos tópicos mediante la aplicación de ungüentos o parches cutáneos, usualmente basados en compuestos de mentol u salicilatos en la zona adolorida. Estos pueden aliviar el dolor y el espasmo, pero sobre todo ayudan a tranquilizar al paciente mediante una sensación autosugestiva de alivio, derivada del calor y el olor que estos elementos producen.

Infiltraciones

En casos definidos de dolor persistente, bien localizado en una inserción tendinosa, una zona miofascial, “un punto gatillo”, etc., las infiltraciones con xilocaína-marcapina y un derivado corticoide, constituyen una ayuda eficaz tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Las inyecciones en los puntos gatillo no sólo se hacen con el propósito de aliviar el dolor, sino de mejorar el movimiento, la fuerza muscular, el balance y la disfunción segmentaria.

El tratamiento de una disfunción miofascial, es de gran ayuda en la recuperación funcional del paciente. Es necesario tener claro respecto a las infiltraciones, cuales son sus indicaciones y contraindicaciones; el número de aplicaciones debe ser militado. Se dispone de numerosos productos y de diferentes niveles de actividad antiinflamatoria, tales como la hidrocortisona con actividad: 1, prednisolona: 4, dexametasona: 30.

Termoterapia

La terapia térmica de calor y de frío ha sido también preconizada en los casos de lumbago. El objetivo de ambas radiaciones es calmar el dolor y el espasmo muscular. El frío produce vasoconstricción y evita o disminuye la reacción inflamatoria que sigue o acompaña al trauma. El calor produce vasodilatación periférica, también calma el dolor y además ayuda al proceso de curación de la lesión.

En general, la aplicación de frío (hielo) se utiliza en la etapa aguda del proceso, cuando el dolor está muy localizado y el calor en etapas consecutivas. En gran parte, el enfermo es el juez imparcial al respecto de una u otra forma de radiación térmica. De acuerdo con sus gustos, su sensibilidad al calor o al frío y la respuesta que observe a la aplicación de una u otra forma térmica.

La fuente de calor es variable y en la actualidad se dispone de diferentes métodos. Algunos de ellos muy sofisticados, que van desde la aplicación de fomentos, bolsas de agua o almohadilla eléctrica, hasta el uso de diversos tipos de electroterapia en forma de alta frecuencia o con ultrasonido, radiación con infrarrojos (que hace llegar el calor a planos más profundos), siendo más efectivas que las formas tradicionales. Los electroestimuladores transcutáneos (TENS) proporcionan también analgesia que puede ser temporal o duradera, actúan bloqueando la conducción sensorial. Sin embargo su efecto difiere de persona a persona.

Fisioterapia

La terapia física a base de ejercicios activos y pasivos es una forma adicional de tratamiento. En absoluto se opone al reposo que ya fue descrito sino por el contrario lo complementa. Evita el debilitamiento del sistema muscular ocasionado por le reposo, además evita la cronicidad del proceso y evita la rigidez de los elementos blandos perivertebrales.

Los ejercicios tienen por objeto fortalecer y a la vez mantener flexibles las estructuras musculares, tendinosas y fasciales, propiciando de esta manera la rehabilitación del enfermo.

Desde muy temprano durante la fase de reposo y en general durante todo el proceso de curación, se debe tratar de fortalecer los músculos abdominales (flexores de la columna), aumentar la flexibilidad de los flexores de las rodillas y de la cadera. Se deben evitar ejercicios que provoquen o aumenten el dolor, los ejercicios deben ser prescritos de acuerdo con la necesidad particular de cada paciente. Con este fin se han propuesto varios tipos de ellos, como los ya conocidos de flexión de Williams o los de extensión de McKenzie o los recomendados por Valerie Gluth16.

Esta terapueta física de Evergreen, indica 5 ejercicios para los pacientes con lumbago agudo. Advirtiendo que se deben evitar aquellos que causen en un dolor igual o semejante al que se está tratando13,8.

Los ejercicios indicados son los siguientes: (Figs. 7: a, hasta e)

Fig. 7. Ejercicios posturales activos, que estiran las estructuras blandas:
fascias, tendones y ligamentos, y fortalecen los músculos débiles.

1. Poner en contacto las rodillas con el pecho. (Figura 7-a) El paciente está acostado sobre su espalda, suavemente lleva sus rodillas tan cerca como sea posible a su pecho y las mantiene en esta posición por 10 segundos. Este ejercicio distiende todo el aparato extensor de la espalda.

2. Flejar la columna cérvico-dorsal. (Figura 7-b) Estando el paciente en decúbito dorsal, con las casaderas y rodillas flejadas y las plantas de los pies en contacto con el suelo, flejar la columna cérvico-dorsal, manteniendo las manos sobre los hombros. Este ejercicio fortalece los músculos abdominales.

3. Levantar la pelvis. (Fig 7-c). El paciente en decúbito supino con caderas y rodillas flejadas, se apoya sobre las plantas de los pies y levanta la pelvis del suelo. Este ejercicio fortalece la musculatura de la espalda y produce también su estiramiento.

4. Levantar el miembro inferior extendido. (Figura 7-d) Paciente acostado sobre el dorso, manteniendo un miembro inferior doblado y apoyado el pie sobre el suelo, levanta el miembro inferior opuesto con la cadera flejada y la rodilla extendida. Este ejercicio produce estiramiento de los flexores de la rodilla y del estiramiento, fortalece los músculos abdominales y flexores de la cadera. Puede producir dolor en la espalda cuando se llega a cierta altura, momento en el cual se debe concluir el ejercicio.

5. Hiperflexión del tronco. (Figura 7-e). Paciente arrodillado sobre el suelo, apoyando sus miembros superiores sobre las palmas de las manos. Estando en esta posición se debe arquear dorsalmente la espalda, aumentando la flexión del tronco y sosteniendo esta posición tanto como sea posible.

Otro ejercicio pertinente se relaciona con la práctica consciente de la respiración diafragmática o abdominal.

Estando el paciente un una posición cómoda de relajación, hacer una inspiración progresiva y lenta de 4 segundos, distendiendo o relajando los músculos abdominales incluyendo el diafragma; retención del aire inspirado por 2 segundos y expulsión completa durante 8 segundos.

Con periodos de relajación y descanso, esta secuencia se debe repetir 20 veces en cada oportunidad por la mañana y por la noche. Durante el tiempo que persista la sensación de lumbago. Este ejercicio es por lo demás relajante físico y mental. Permite una mejor oxigenación de la sangre, alivia la depresión, mejora el ánimo, reduce el dolor y reeduca el sistema nervioso para que tolere una carga mayor de energía3. Desde el punto de vista postural modifica la lordosis lumbar, disminuyéndola durante el movimiento de expiración.

Manipulaciones espinales

Las manipulaciones de columna, como tratamiento de las molestias musculoequeléticas, han sido practicadas por centurias. En los últimos 50 años, las manipulaciones de la espina han sido efectuados por quiroprácticos y se han considerado como tratamientos no ortodoxos, por parte de la comunidad médica. Recientes estudios científicos, han hecho reflexionar al médico alopático, motivándolo a entenderlas y aprovechar sus beneficios.

La manipulación espinal comprende en general una de dos técnicas. En la primera se utilizan palancas orgánicas largas (pelvis, muslo) para ejercer determinada acción sobre las vértebras. Y en la segunda se utilizan palancas cortas (espinales) logrando un contacto específico sobre la vértebra afectada.

Ejemplos: en el primer caso el técnico fleja y aduce al máximo las caderas del enfermo. En le segundo caso el técnico aplica presión directa sobre una región espinal. Estas manipulaciones son repetidas periódicamente y los resultados de acuerdo con la literatura, son muy satisfactorios.

Es necesario aclarar que estas prácticas no están exentas de complicaciones. De acuerdo con Ladermann, una revisión de la literatura mostró 135 casos de serias complicaciones en el periodo 1950-1980. 18 muertes, algunos casos de paraplejias y síndromes de cauda equina.

Tracciones

Como las técnicas anteriores, este tipo de terapia tiene defensores y detractores. Los primeros aducen como beneficio el efecto sedante del dolor, del espasmo muscular y en ocasiones la curación del dolor e incluso de la causa de la afección. Los que la impugnan alegan lo inefectivo del tratamiento y en ocasiones las complicaciones que puede presentarse.

Ortesis

A la inversa de los ejercicios descritos, las ortesis o corsés de la región lumbosagrada, tienen por objeto inmovilizar la región baja de la columna vertebral. Como la mayoría de los elementos terapéuticos que se han descrito, cuenta también con partidarios y opositores.

Los que están de acuerdo con su uso, aducen el principio de que estos elementos al inmovilizar la zona comprometida y ponerla en reposo, propician la disminución o supresión del dolor. O los que se oponen a las inmovilizaciones, defienden su posición argumentando que determinan atrofia de la musculatura lumbosagrada, deteriorando la estática-dinámica de la espalda y el tronco en general.

Existen diversos tipos de ortesis, desde los corsés rígidos en yeso, polipropileno o de base metálica. Todos hechos bajo medida personal y confeccionados sobre moldes de yeso, hasta los elásticos como fajas con o sin varillas de refuerzo. El médico con su buen juicio debe definir su uso y el tipo de corsé más apropiado a los intereses del paciente.

Nosotros indicamos un corsé rígido para aquellos casos de inestabilidad biomecánica de columna. Cuando no existe otro recurso para contrarrestar el dolor y la incapacidad del paciente. Las fajas usualmente semirrígidas, las prescribimos en pacientes viejos con procesos crónicos y dolor persistente. La extensión de la ortesis tóraco-lumbosagrada (TLS), lumbosagrada (LS) o estrictamente lumbar, está de acuerdo con la localización, extensión de la lesión y el área dolorosa correspondiente. Lo ideal es combinar el uso de la ortesis con los ejercicios previamente descritos.

Tratamiento quirúrgico: la inestabilidad dolorosa del tronco

Ya ha sido señalado, sólo el 5 por ciento de los lumbagos agudos del grupo 4 persisten. Siguen una evolución insidiosa crónica y se acompañan usualmente de ciatalgia debida a la discopatía intervertebral, degeneración del disco y herniación correspondiente, requiriendo en muchos casos tratamiento quirúrgico.

Joseph S. Barr, profesor de ortopedia de la Universidad de Harvard y maestro de uno de los autores (VM), en conjunto con un neurocirujano Jason Mixter, también profesor de aquella universidad, relacionaron y comprobaron en 1933 en el Mass. General Hospital de Boston, que la lumbociática era ocasionada por la herniación del núcleo pulposo del disco intervertenbral4.

La resección quirúrgica de la hernia ha sido desde entonces el tratamiento de elección en este tipo de afecciones, aunque con diferentes métodos y resultados. Inicialmente la resección se hizo en forma exclusiva a través de una laminectomía, posteriormente se completó con una artrodesis adicionando injertos óseos en el área vertebral afectada.

En los últimos años las opiniones están divididas entre estos dos procedimientos, habiéndose incluso ideado nuevas técnicas de fijación transpedicular que propende por una mayor estabilidad de dicha área. Las estadísticas actuales señalan cerca de un 90% de buenos resultados. Otros procedimientos más recientes de resección del disco por técnicas menos invasivas utilizando la endoscopia guiada por visión directa y monitoreo por multiplano radiográfico, parecen alcanzar mejores resultados cuando se utilizan en casos muy seleccionados, tempranos, con discos no extruidos.

Sin embargo, por ser tan variada la patología la región lumbar causante de la lumbalgia, no ha sido posible obtener la panacea sospechada por Barr y Mixter hace 66 años. Se requieren estudios estandarizados orientados a la investigación de las lesiones discales y sus tratamientos, para una mejor compresión de ellos11.

Resumen y conclusiones: manejo del paciente con dolor lumbar

A modo de resumen y conclusiones, con objeto de facilitar la comprensión del manejo del dolor lumbar, deseamos resaltar ante todo, que cada paciente con lumbago debe ser estudiado en forma individual, ya que este síntoma no es en sí una enfermedad sino un complejo sintomático producido por diferentes causas. El lumbago puede ser clasificado en 4 grupos básicos de severidad, así:

Grupo 1 (55% de los casos)

Corresponde a aquellos pacientes con riesgo de presentar dolor lumbar, ya sea por el tipo de trabajo que desempeñan o por sedentarismo u obesidad; se incluyen también aquellos pacientes del Grupo 2 que hayan terminado el programa de tratamiento.

Para ellos se debe organizar una “Escuela de Columna”, en la que en forma teórica-práctica, mediante conferencias y ayudas audiovisuales se les enseñe todo lo correspondiente a la anatomía, función de la columna lumbar, su biomecánica, los cuidados y utilización correcta. De la misma manera deben conocer el programa de ejercicios terapéuticos preventivos, la importancia de su constancia y el análisis juicioso de todos los hábitos laborales. Se debe complementar con orientación psicológica para combatir el estrés o los aspectos depresivos, alteraciones del sueño, conflictos, laborales o familiares, disfunción, sexual, etc.

Grupo 2 (30% de los casos)

Este grupo está conformado por pacientes que han presentado uno o más episodios de dolor lumbar sin irradiación radicular. Corresponde al dolor de tipo mecánico, frecuentemente relacionado con el mal uso de la columna, en especial para levantamiento de objetos, rotaciones o flexiones forzadas tanto en el trabajo como las labores de casa, mala postura, alteraciones en el alineamiento vertebral, basculación de la pelvis, desigualdad en miembros inferiores, imbalance muscular, sedentarismo y sobrepeso.

Usualmente se manejan estos pacientes con medicación a base de acetaminofén con codeína y amitriptilina, un juicioso programa de ejercicios terapéuticos y cambio de hábitos posturales; además masaje profundo y calor húmedo en región lumbar por 10 minutos, seguido de estiramiento de músculos espinales dorsales escápulovertebrales, abdominales, glúteos máximos y cuádriceps.

Se instruye además al paciente sobre el uso correcto de la columna, tanto para levantar objetos como para agacharse, cambiar de posición supina a sedente y a bípeda, transporte, dieta y marcha. Este programa debe ser supervisado y se llevará a cabo durante 4s emanas, con una intensidad de tres sesiones semanales de media hora cada una.

Grupo 3 (Aproximadamente 10% de los casos)

Pacientes con dolor lumbar e irradiación radicular a miembros inferiores, con alteración de reflejos tendinosos, debilidad de grupos musculares, alteración de la sensibilidad por dermatomas, positividad del signo de Lassegue o dolor irradiado con elevación de la extremidad inferior extendida requieren reposo en cama en posición de Fowler, manejo con analgésicos potentes vía parenteral, relajantes musculares, tranquilizantes, aplicación de frío local sobre la región lumbar, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), ejercicios isométricos de abdominales y un seguimiento clínico permanente.

Si la sintomatología no cede y por le contrario tiende al empeoramiento, requerirá ser hospitalizado con un manejo semejante al del grupo 4. Si por el contrario presenta mejoría, como e usual se iniciará aplicación de calor local, movilizaciones asistidas de columna lumbar y estiramiento de las fascias lumbares, fortalecimiento con ejercicios isométricos de los músculos espinales dorsales, abdominales y glúteos máximos, masaje profundo de los grupos musculares paralumbares, fortalecimiento de los músculos afectados en los miembros inferiores utilizando estimulación con corrientes farádicas. Este programa lo seguirá por dos semanas 3 veces al día, al cabo de este tiempo pasará a ser manejado como el grupo 2, descrito previamente.

Grupo 4 (Menos del 5% de los casos)

Pacientes osteoporóticos mayores de 60 años, que presentan signos de “alarma”, como son posibles fracturas traumáticas producidas por accidentes automovilísticos, caídas, traumas menores a repetición o levantamiento de objetos pesados.

Pacientes menores de 20 años o mayores de 50, con historia de cáncer, pacientes con signos de infección tales como fiebre y escalofrío. Enfermos inmunosuprimidos por uso prolongado de corticoides, pacientes transplantados o con Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Pacientes con déficit neurológico como síndrome de cauda equina, anestesia en silla de montar, disfunción esfinteriana rectal y/o vesical, debilidad motora, etc., con dolor que aumenta en posición supina o durante la noche.

Consideramos que este grupo de pacientes requiere manejo hospitalario y estudios complementarios como ayudas de imágenes diagnósticas (radiografías simples, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, gamagrafía ósea), electrodiagnósticas (electromiografía, neuroconducciones, reflejo H,k potenciales evocados somatosensoriales y motores), laboratorio clínico (cuadro hemático, recuento globular, eritosedimentación, fosfatasa alcalina, etc). Su manejo comprende reposo en cama en posición de Fowler, analgésicos opoides potentes, sedantes, frío o calor local, TENS. La conducta definitiva se tomo usualmente en un lapso de 12 horas, la mayoría de pacientes en este grupo justifica manejo quirúrgico.

El agrupar los pacientes con lumbago en las 4 categorías descritas, ayuda a sistematizar el síndrome de acuerdo a su severidad, pronóstico y tratamiento.

Igualmente es de mucha ayuda para seguir la evolución y resultados con los diferentes tipos de tratamiento, todos ellos tema de investigación reflexión en la actualidad11. Dada la frecuencia del lumbago, la incapacidad que determina, el costo que significa para el paciente y para la sociedad, es importante el conocimiento de las causas que lo ocasionan, su profilaxis y tratamiento, no sólo para el médico general y el internista, sino para el público en general. El seguimiento, la valoración sistematizada de los enfermos y el tipo de tratamiento empleado, ayudarán en el futuro a cuantificar la bondad de éstas conductas y a tener un consenso en su utilización.

Bibliografía

1.Adams M.A., Hutton W.C.: The effect of posture on the lumbar spine Jour Bone Joint Surg. 67-B, 625-629, 1985.
2.Anderson G.B.J., Murphy R.W., Ortengren R., Machenson A.L: The Influence of backout inclination and lumbar support onlumbar lordosis. Spine: 4, 52-8, 1979.
3.Aycardy M.: Comunicación personal. Octubre 1998.
4.Barr J.S.: Lumbar disk Lesions in Retrospect and Prospect. Clin Orthop. 129: 4-8, 1977.
5.Buckwalter J.S.: Woo S.L.Y., Goldberg V.M., Hadley E., Boorth F. Eyre D.: Soft-tissue Aging and Musculoskeletal Function. Jour Bone Joint Surg: 75-A 1993, 1533-1548.
6.Buckwalter J.A., Goldberg V.M., Woo S.L.Y.: Muscuskeletal Soft-tissue Aging. Impact on Mobility. American academy of orthopaedic surgeos. Simposio. Rosemont II. 1993.
7.Carey T.: To the Editor. Outcomes and Costs of care for acute low back Pain: New England J. Med. Feb 1, 1996: 334:5.
8.Carey T.S., Garret J., Jackman A., McLaughlin C., Fryer D.R., Smucker R.: The New England J Medicine, 1995, 333: 14: 913-7.
9.Cartas O., Nordin M., Kankel V.H., Malgady R y Sheikhzadeh M.A.: Quantification of Trunk Muscle Performance in Standing, Semistanding and Sitting Postures in Healthy en Spine: 18: 5 pp.603-609, 1993.

10.Degner F., Turck D y pairet M.: meloxicam, Perfil farmacológico y clínico. Prous Science, Barcelona, 1998.

11.Deyo R.A., Battie V., Beurskens AJHM, Bombardier C., Croft P., Koes B., Maimivaara A., Roland M., Von Kprfff M y Waddel g.: Outcome Meaures for Low Back Pain Research: Spine 23: 18: 2003-2013, 1998.
12.Dunlop R.B., Adams M.A., HuHouW.C.: Disc space narrowing and the lumbar facet joints. Jour Bone Joint Surg. (Br.) 1984: 66B 706.
13.Ebish R.: ¿Who’s Afraid of Back Spasm? Sky 34-39. October 1998.
14.Farfan H.F., Huberdian R.M., Dubow H.I.: Lumbar intervertebral disc degeneration. Jour Bone joint surg (AM) 1972: 54-A: 492-510.
15.Frymoyer J.W y Cats-Baril W.L.: An Overview of the Incidences and Costs of Low Back Pain. Orthop. Clin North Am. 1991: 22, 236-71.
16.Gluth V.: Exercises for the Lower Back. En Ebish R.: ¿Who’s Afraid of Back Spasm? Sky. October 1998: 38-39.
17.16A. Gómez C., y Pardo J.L.: Prevalencia de dolor lumbar y factores asociados en los trabajadores de la Fundación Santa Fe de Bogotá (En prensa).
18.Greene T.L., Hensinger R.N., Hunter L.Y.: Back pain and vertebral changes simulating Scheumann’s disease. J. Pediat Ort 1985, Jan 5 (1): 1-7.
19.Hadler N.N.: Editorial Workers with Disabling Back Pain. New England J Med. 1997: 337: 5, 341-343.
20.Hensinger R.N.: Spondylolisis and Spondylolissthesis in children Inst Course Lect. 1983, 32: 132-51.
21.Hutton W.C., Adams M.A.: ¿Can the lumbar spine be crushed in heavy lifting? Spine 1982, 7, 586-90.