Osteotomía Valguizante Proximal Autobloqueante de Tibia

Manejo de la Artrosis Femorotibial y la Artrosis Patelofemoral Asociada vs. Osteotomía Cupuliforme

Dr. José Luis Osma Rueda*,
Dr. Luis José Céspedes Pinto**

* Profesor asistente programa posgrado Ortopedia y Traumatología.
Universidad Industrial de Santander.
** Residente III año. Posgrado Ortopedia y Traumatología. Universidad Industrial de Santander.

Resumen

El presente trabajo se realizó en el Hospital Universitario Ramón González Valencia y en el Instituto Quirúrgico de Bucaramanga. Es un estudio descriptivo en el que se comparan dos técnicas quirúrgicas con diferente método de fijación, los cuales no son concurrentes en el tiempo.

• Grupo 1: Osteotomía cupuliforme con yeso inguinopédico (7 pacientes) estudiados desde enero de 1995 a febrero de 1997.

• Grupo 2: Osteotomía autobloqueante más fijación con placa (14 pacientes) estudiados desde enero de 1996 a febrero de 1997.

Se pretende presentar una alternativa en el manejo de la artrosis medial de la rodilla que tiene una asociación que se puede ver con alguna frecuencia significativa como la artrosis patelofemoral, las cuales se resuelven por las características técnicas de la osteotomía autobloqueante.

Los resultados obtenidos muestran que la osteotomía autobloqueante más fijación recupera más rápido el arco de movilidad de la rodilla y consolida más rápidamente. Comparadas las dos técnicas en cuanto a satisfacción de dolor y grados de corrección de varo a valgo no hubo diferencia estadísticamente significativa.

La osteotomía autobloqueante en tibia proximal no sacrifica gran volumen de hueso por lo cual deja un buen sustrato óseo para un futuro remplazo de rodilla si la osteotomía falla.

Introduccion

Para el manejo de la artrosis del com-partimento medial de la rodilla, se han ideado a través de la historia múltiples técnicas. Entre las más conocidas y manejadas por los cirujanos ortopedistas se encuentra la cirugía de Coventry, la cual reseca una cuña lateral para corregir el mal alineamiento en varo.

Otra técnica utilizada frecuentemente es la osteotomía cupuliforme, cuya ventaja con respecto a la osteotomía de Coventry es la posibilidad de lograr una mayor corrección, sin sacrificar un volumen grande de masa ósea.

Las técnicas anteriores no permiten manejar en forma adecuada la artrosis patelofemoral asociada. La osteotomía cupuliforme permite hacer un efecto Maquet, pero sacrifica la superficie de contacto de la osteotomía.

En este trabajo presentamos una técnica que intenta resolver el mal alineamiento tibiofemoral y la artrosis patelofemoral asociada (que puede dejar dolor residual en un significativo porcentaje de los casos), en pacientes mayores de 45 años, lo cual disminuye el grado de satisfacción.

Además de lo anterior se hará una comparación entre la rapidez de rehabilitación de los pacientes con osteotomías fijadas con material de osteosíntesis y aquéllos con osteotomías más inmovilización con yeso.

Marco teórico

Generalidades

Las causas de la osteoartrosis de la rodilla son generalmente mecánicas y éstas incluyen: remoción de meniscos, trauma, laxitud ligamentaria y mal alineamientos en varo o en valgo1, 2.

La cantidad de varo o valgo necesaria para producir artrosis es desconocida. Algunos autores consideran que más de 10o de varo o valgo postraumáticos son inaceptables. Los límites específicos de aceptabilidad dependen de múltiples factores como, peso, nivel de actividad, edad, momento adductor y distancia de la fractura de la articulación. Una vez que se desarrolla artrosis de la rodilla, la progresión clínica puede ser irreversible.

El tratamiento de la artrosis unicompar-timental continúa siendo un reto para los ortopedistas. Las causas son variadas y los posibles tratamientos numerosos.

Dentro de los hallazgos histopatológicos encontramos: ablandamiento, fisuras, fibrilación en el cartílago articular y esclerosis ósea subcondral. Además se encuentran asociados otros hallazgos como sinovitis, cuerpos libres, meniscos degenerados o rotos, osteofitos, colapso y subluxación de la articulación comprometida.

Magnuson en 1941 propuso el desbridamiento en la artritis degenerativa, encontrando que al remover los factores irritantes se mejoraría el dolor. Haggart en 1950 estudió las bases fisiológicas del porqué de la indicación del desbri-damiento, el cual se realizaba con una artrotomía convencional de la rodilla.

La artrosis degenerativa de rodilla debida a varo se asocia en un importante porcentaje a patología de la articulación patelofemoral, la cual también se beneficia del desbridamiento y realineamiento.

Con el aporte de la cirugía artroscópica el manejo de la artritis degenerativa se ha simplificado y el desbridamiento se ha podido realizar con menos morbilidad y con una rehabilitación precoz3. Cuando los procedimientos no opera-torios, o los métodos artroscópicos fallan, el ortopedista puede escoger uno de los tres principales tipos de procedimientos de reconstrucción: una osteotomía tibial, un remplazo unicompar-timental, o una artroplastia total de rodilla1.

Biomecánica

La artritis unicompartimental está asociada con un incremento de la fuerza sobre el compa-rtimento afectado de la rodilla. Usualmente se asume que este incremento de la fuerza es secundario al mal alineamiento. También es posible que el incremento pueda causar falla en el soporte óseo y subsecuentemente lo lleve a un mal alineamiento de la articulación. En estos casos, el realineamiento se debe introducir como parte del tratamiento quirúrgico para disminuir la fuerza sobre el compartimento afectado.

La rodilla normal

La principal función voluntaria de la rodilla es flexión y extensión en el plano sagital. La máxima fuerza funcional sobre el pie durante la marcha ocurre justo después del golpe del talón y esta línea de acción se localiza detrás de la articulación de la rodilla.

La carga primaria sobre la rodilla puede ser reducida a dos: una fuerza de contacto en la ar-ticulación y una fuerza en el ligamento patelar. Las tres fuerzas actuando sobre el miembro inferior (la fuerza sobre el pie, la fuerza de contacto articular y la fuerza sobre el ligamento), deben pasar a través de un único punto.

La fuerza de contacto articular (3.000N) y de ligamento (2.100N) son ambas muy grandes, tanto como tres o cuatro veces el peso corporal (700N), porque la línea de acción de las fuerzas ligamentarias pasa cerca a la articulación.

El momento producido en sentido contrario a la manecillas del reloj, por la fuerza ligamentaria sobre el punto de contacto, debe ser igual al momento en el sentido de las manecillas producido por la fuerza sobre el pie, porque el brazo del momento de la fuerza ligamentaria es mucho más pequeño que el brazo del momento de la fuerza funcional sobre el pie. El equilibrio puede darse solamente si la fuerza ligamentaria es mucho mayor que la fuerza sobre el pie.

La fuerza de 940N sobre el pie puede ser dividida en componentes los cuales actúan en la dirección vertical (900N) y en la dirección medial (50N). La fuerza de 50N produce un momento varo en la rodilla, el cual es resistido por el momento producido por la fuerza de contacto sobre el platillo medial y lateral y por los tejidos blandos alrededor de la articulación. La fuerza de contacto articular de 3.000N es distribuida no equitativamente entre el platillo lateral y medial de la tibia, la magnitud de la fuerza llevada por cada platillo depende del momento sobre el varo (o valgo producido por las cargas funcionales sobre el pie.

En la rodilla normal durante la marcha normal, el momento varo es causado casi completamente por la fuerza lateral-medial sobre el pie, porque la línea de acción del componente vertical de la fuerza del pie (900N) pasa a través o cerca del centro de la articulación y por lo tanto no se produce el momento en el centro de la misma. La línea de acción de la fuerza ligamentaria también pasa a través del centro de la articulación. Consecuentemente, la resistencia al momento de la rodilla puede ser producida por una apropiada distribución de la fuerza articular que se deforma como un resultado de una muy pequeña rotación en varo de la tibia, y esta deformación causa la carga sobre el platillo lateral (1050N). Como resultado, el momento producido en el sentido de las manecillas es contrarrestado por el momento producido en el sentido contrario de las manecillas por una fuerza de 50N. Si la fuerza sobre el componente lateral se incrementa a 150N el momento varo también se incrementa. Una pequeña rotación adicional en varo de la tibia conlleva a que la fuerza medial se incremente a 2.850N y la fuerza lateral disminuya a 150N a través de una pequeña deformidad adicional del cartílago articular sobre los dos platillos. Nótese que la fuerza lateral y medial sobre el platillo aún se adiciona por encima de los 3.000N de la fuerza articular total. Por supuesto esta redistribución de fuerza sobre el platillo lateral y medial puede sólo ser mantenida si el contacto continúa sobre el lado lateral. Si la fuerza lateral-medial sobre el pie aumenta de tal manera que separa el cóndilo medial y platillo medial, la redistribución de fuerzas va requerir contracción del cuadriceps y flexores para incrementar la fuerza total articular para mantener contacto4.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!