Prevalencia del Riesgo Nutricional, Nutrición Parenteral en el Paciente con Cáncer y Residuo Gástrico

Editorial

Mediciones de Residuo Gástrico

Patricia Savino1

En este ejemplar de la revista encontramos la publicación del trabajo de grado ganador del premio de investigación “José Félix Patiño”, otorgado por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. Por otra parte, haré comentarios sobre dos revisiones importantes; la primera de ellas corresponde a la traducción de las guías de ESPEN sobre el soporte nutricional parenteral en el paciente con cáncer, y la segunda sobre la revisión de tema realizada por Fernando José Pereira, sobre la polémica existente de las mediciones de residuo gástrico y la indicación de suspender o no la nutrición entérica por sonda.

El trabajo de grado ganador, presentado por la nutricionista dietista Leidy Carolina Pulido, se titula “Prevalencia del riesgo nutricional y evaluación de la concordancia de las dos herramientas de tamización en un hospital de Bogotá”. En este trabajo se hace énfasis sobre la detección del riesgo de desnutrición en el paciente hospitalizado por medio de dos herramientas diferentes.

Los resultados de este trabajo de investigación muestran una discrepancia en los resultados dependiendo de la herramienta utilizada. Los autores recomiendan el empleo de la NRS2002, que es el método sugerido por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, publicado en forma de consenso, el año anterior (1). Independientemente del método empleado, sigue siendo apreciable el hecho de que los porcentajes de desnutrición revelen un 41,6 % con el NRS2002 y un 55,2 % con el método de valoración global subjetiva.

Desde 1930, se ha observado que los resultados de los pacientes sometidos a cirugía son diferentes en aquellos que pierden peso y en aquellos que lo mantienen (2).

El esqueleto  en el clóset del hospital

En su estudio referencial “El esqueleto  en el clóset del hospital”, (3) Buterworth resaltó la importancia de la desnutrición intrahospitalaria. Los estudios de investigación en Estados Unidos indican que la tasa de desnutrición en el paciente hospitalizado varía entre el 15 % y el 60 %, dependiendo del tipo de evaluación y del criterio clínico empleado (4).

Sin embargo, la realidad que enfrentamos es que la desnutrición pasa desapercibida e incluso no se considera entre los diagnósticos del paciente. En las estadísticas estadounidenses se muestra que solo a 3 % de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos se les hace el diagnóstico de desnutrición (5).

El tema de la malnutrición es uno de los de mayor relevancia abordados por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y se presentó en el Congreso de ASPEN y ha sido tratado en las dos publicaciones oficiales de esta organización: Nutrition in Clinical Practice y Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.

Recientemente, atendimos un paciente que había presentado un adenocarcinoma gástrico; se le había practicado una gastrectomía radical seis meses atrás y había recibido una serie de ciclos de quimioterapia.

A su reingreso, seis meses después, trasladado de otra institución, presentaba un hematoma subdural el cual se drenó; llamaba la atención que tenía una pérdida de peso de 32 kg, equivalentes al 29 %.

Sepsis de origen pulmonar

El paciente presentó una sepsis de origen pulmonar, requirió asistencia respiratoria mecánica, obviamente recibió soporte nutricional y falleció al sexto día.

Es importante anotar que a pesar de la importante pérdida de peso en un periodo relativamente corto, entre los diagnósticos médicos no se incluyó el diagnóstico de desnutrición; se anotó como un “problema por tratar”.

Esta situación se repite en muchos de los centros hospitalarios del país. Esta falta de diagnóstico generó un menor estado de alerta sobre la situación nutricional de este paciente y no se le otorgó la importancia necesaria, no solamente en el momento de hospitalización, sino durante los seis meses que se atendió ambulatoriamente.

El soporte nutricional debe ser oportuno y existe un punto de no retorno si el paciente tiene una pérdida importante de peso; revertir su situación es casi imposible y se sabe que la morbimortalidad se encuentra incrementada, lo que genera mayor tiempo de estancia hospitalaria y mayores costos al sistema de salud (6,7).

Existen varios estudios que muestran la asociación entre desnutrición y mortalidad, incluso en pacientes jóvenes (8,9).

Cuando la desnutrición no se diagnostica en forma primaria:

No se trata directamente y esto conlleva que el suplemento nutricional o el soporte nutricional no sean parte del tratamiento inicial del paciente; por lo tanto, no se reembolsan. En la medida que la desnutrición forme parte del diagnóstico médico, todo lo relacionado con ella es un deber y no un favor.

Es necesario que se tenga en cuenta de la misma manera que otros diagnósticos, para que dentro de su tratamiento se puedan incluir tanto los honorarios de los integrantes del grupo de soporte metabólico y nutricional, como las fórmulas de nutrición, los equipos y las bombas de infusión.

La ASPEN, conjuntamente con la Academia de Nutrición y Dietética, realizóun consenso en 2012, delineando las características para diagnosticar la desnutrición intrahospitalaria del paciente adulto, utilizando como referencia la información del Grupo de Guías Internacionales (10).

Esta es una estrategia para incluir la desnutrición entre los diagnósticos médicos y, por lo tanto, generar la necesidad de que se trate en forma integral y multidisciplinaria (2,5).

Es necesario plantear esta iniciativa en países como el nuestro. La desnutrición intrahospitalaria debería censarse para poder tratarse apropiadamente.

El siguiente tema por tratar es controversial y se relaciona con el soporte de nutrición parenteral en el paciente con cáncer. Este contenido proviene de la traducción de las guías de ESPEN y decidimos incluirlo debido a que muestra un abordaje agresivo de la nutrición, diferente al que usualmente se consideraba en este tipo de pacientes.

Pacientes con cáncer recibían nutrición parenteral

En 1980, la mayoría de los pacientes con cáncer recibían nutrición parenteral total con la esperanza de mejorar la respuesta y los resultados del tratamiento (11). Posteriormente, en 1985 se estableció que la nutrición parenteral total no se encontraba indicada debido a que en muy pocas ocasiones mejoraba el resultado de los pacientes con cáncer (12,13).

Incluso, en la investigación de McGeer, et al. (14), en que se revisaron 12 estudios prospectivos y de asignación aleatoria, se demostró que la nutrición parenteral total no estaba asociada a ningún beneficio y se sugería que su empleo podía estar ligado a un daño neto, pues podía incrementar el tamaño del tumor.

Los estudios con respecto a este tema son controversiales, pues muchos de ellos se llevaron a cabo en animales y no en humanos.

En este caso, el porcentaje que representa el tumor en las ratas es muy diferente al que corresponde en el hombre.

Además, no todos los tumores son iguales, dependiendo de la localización, del estadio de la enfermedad, de la edad, del tratamiento y de muchos otros factores, que hacen que el individuo se comporte de manera diferente (13). Se sabe que algunos pacientes que reciben nutrición parenteral total pueden ganar peso pero, sobre todo, a expensas de tejido adiposo y agua.

Es claro que la caquexia por cáncer se encuentra presente en la mayoría; el 50 % de los pacientes la presentan en el momento del diagnóstico y la otra mitad la desarrolla con la enfermedad a medida que esta progresa (13).

La desnutrición, no es benéfica y cuando el paciente no pueda recibir sus necesidades nutricionales por vía entérica, la nutrición parenteral total está indicada.

Diferenciar la desnutrición de la caquexia

Sin embargo, es importante diferenciar la desnutrición de la caquexia. En la desnutrición, el organismo logra compensar la falta de nutrientes, conservando la masa proteica, reduciendo el gasto metabólico basal y reaccionando positivamente al soporte nutricional.

En el caso de la caquexia, se presenta pérdida de masa muscular y de grasa, el gasto metabólico basal no se compensa y la repuesta inflamatoria imposibilita obtener beneficios del soporte nutricional; sin embargo, el paciente recibe los beneficios de la nutrición, mejorando su calidad de vida.

La pregunta, entonces, es: ¿cómo discernir en quiénes puede ser beneficiosa la nutrición parenteral total? Las guías de ESPEN recomiendan el uso de la nutrición parenteral total cuando se presentan complicaciones gastrointestinales agudas, secundarias a la quimioterapia o la radioterapia.

Nosotros hemos visto claramente los beneficios en estos pacientes, que presentan mucositis intensa o en aquellos con enteritis grave por irradiación.

Las ulceraciones en la boca, el dolor agudo al tragar, el vómito, las diarreas líquidas, frecuentes e intratables, y su consecuente malabsorción, ameritan el reposo del tubo digestivoy la administración del soporte nutricional parenteral total durante el tiempo de hospitalización. En estos casos, la nutrición parenteral total puede tener una duración entre 7 y 20 días, según la gravedad de la sintomatología, el grado de la desnutrición y la tolerancia a la vía oral.

Soporte nutricional parenteral

Es realmente gratificante ver la mejoría del paciente, y saber que el soporte nutricional parenteral mejora notablemente la calidad y la esperanza de vida; ya que es claro que en estos casos la nutrición parenteral total no se administra para mejorar la enfermedad, sino para contrarrestar la caquexia o la desnutrición.

Es importante tener en cuenta que, como en cualquier caso de soporte nutricional, estos pacientes no deben llegar a un punto de no retorno.

Las pérdidas de peso involuntarias de más del 40 % del peso corporal en un periodo de tres a cuatro meses son incompatibles con la vida.

En muchos de estos casos se presentan complicaciones cardiopulmonares, septicemia, abscesos e infecciones de heridas (15-17). Además, se sabe que después de una cirugía los pacientes no pueden reasumir una ingestión nutricional adecuada (total) durante los siguientes quince días. Muchos de ellos consumen menos de la mitad de las necesidades calóricas y una tercera parte de sus necesidades proteicas.

Por lo tanto, una evaluación del estado nutricional previo, incluyendo el porcentaje de pérdida de peso y una estimación del periodo de inanición o semiinanición, ayuda a determinar la necesidad y la urgencia de implementar un tratamiento nutricional. Este puede depender del caso, desde una fortificación de la dieta mediante módulos o suplementos nutricionales, hasta un tratamiento más agresivo, como alimentación entérica por sonda o nutrición parenteral total o complementaria (18).

Complicaciones del paciente hospitalizado y su estancia hospitalaria

De esta manera, se disminuyen notablemente las complicaciones del paciente hospitalizado y su estancia hospitalaria.

Otra de las indicaciones importantes de la nutrición parenteral total es para el tratamiento posoperatorio de la peritonectomía radical y quimioterapia intraperitoneal (sugar baker). En estos casos se utiliza la nutrición parenteral total hasta que el paciente tenga un consumo de su dieta normal que cubra, por lo menos, el 70 % de sus necesidades nutricionales. En el grupo tratado en el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe, el promedio de días fue de 12,8 (desviación estándar: ±9,6) (19). En este como en otros casos, la nutrición no soluciona la enfermedad de base, pero sí contribuye a una recuperación más rápida, disminuyendo las complicaciones secundarias a la desnutrición y aumentado la tolerancia a un procedimiento quirúrgico agresivo.

Entonces, se puede decir que las dos consideraciones de mayor importancia de la nutrición parenteral total en el paciente con cáncer, son el cuestionamiento del crecimiento del tumor debido a la provisión del soporte nutricional parenteral y la indicación de administrarla en pacientes incurables pero que tienen un pronóstico de vida de tres meses o más.

Recomendaciones de Bozetti

Para concluir este tema, podemos tomar las recomendaciones de Bozetti (20) que resumen las indicaciones del soporte nutricional en cáncer en tres circunstancias principales.

Primero, en el perioperatorio la nutrición artificial con inmunonutrientes especiales, ha probado ser beneficiosa en pacientes desnutridos o en algunos que no pierden peso.

Segundo, en pacientes con enfermedades oncológicas que reciben quimioterapia o radioterapia, el soporte nutricional se recomienda cuando la anorexia, las náuseas, el vómito, la mucositis o la pérdida progresiva de peso, disminuyen la tolerancia a dichos tratamientos, causan retrasos en su administración y reducen su eficacia.

Tercero, en algunos pacientes con cáncer incurable la nutrición parenteral total se encuentra indicada cuando la falta de soporte nutricional los pueda llevar a la muerte por inanición. Esto se debe a obstrucciones o pseudoobstrucciones crónicas malignas y no son causadas directamente por la progresión del tumor.

Presente aumento del residuo gástrico.

El último artículo para destacar en esta revista, es el del doctor Pereira sobre los factores que pueden influir para que un paciente con nutrición entérica por sonda, presente aumento del residuo gástrico.

En esta revisión, se comenta sobre el cuestionamiento de los valores normales, su manejo y las técnicas de medición.

Primero que todo, nos hacen caer en cuenta sobre la necesidad de estandarizar el proceso para la medición del residuo, ya que este puede variar dependiendo del tipo de sonda utilizada.

En segundo lugar, el volumen de residuo varía según la posición del paciente en el momento de su medición. Entre otros factores que influyen, están si el paciente se encuentra o no en estado crítico, la enfermedad concomitante y los medicamentos que se le estén administrando (21,22).

El residuo gástrico también puede estar afectado por  el tipo de fórmula entérica, el tiempo de inanición y la falta de soporte nutricional, entérico o parenteral (23).

Volumen de residuo gástrico permitido

Aunque es deseable encontrar una fórmula única o un número mágico para hacer una recomendación precisa, sobre el volumen de residuo gástrico permitido, infortunadamente esta no existe. Nuevamente, el criterio y la experiencia del equipo de soporte nutricional, son fundamentales. En la literatura científica se reportan fluctuaciones entre 50 ml y 500 ml, lo que dificulta la decisión. Cuando el seguimiento del paciente es estrecho y se puede controlar la administración de la nutrición entérica, lo que permite evaluar cualquier tipo de intolerancia, se pueden permitir residuos más abundantes.

Aunque la broncoaspiración per se no se encuentra relacionada directamente con el volumen de residuo gástrico (24), lo que sí se puede afirmar es que no es deseable que ocurra en ningún caso, siendo más grave en pacientes en estado crítico, con problemas pulmonares o en los de la tercera edad.

Referencias

• 1. Cárdenas D, Angarita C, Posada C, Osorio L, Rodríguez M, Echeverri S, et al. Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica para la tamización nutricional hospitalaria en Colombia. Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica. 2012;3:23-31.
• 2. Malone A, Hamilton C. The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus malnutrition characteristics: Application in practice. Nutr Clin Pract. 2013;28:639-50.
  3. Butterworth C. The skeleton in the hospital closet. Nutr Today. 1974;9:4-8
• 4. Mueller C, Compher C, Druyan M. ASPEN clinical guidelines, nutrition screening, assessment, and intervention in adults. J Parent Ent Nutr. 2011;35:16-24.
• 5. White J, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schfield M, Academy Malnutrition Work Group, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and the American Society for Parenteral Nutrition and Enteral Nutrition: Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Parent Ent Nut. 2012;36:275-83.
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Bibliografía

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Fuente

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• 21. Landzinski J, Kiser T, Fish D, Wischmeyer P, MacLaren R. Gastric motility function in critically ill patients tolerant Vs. intolerant to gastric nutrition. JPEN. 2008;32:45-50.
• 22. Heyland DK, Tougas G, King D, Cook D. Impaired gastric emptying in mechanically ventilated, critically ill patients. Intensive Care Med. 1996;22:1339-44.
• 23. Nguyen T, Frenette AJ, Johanson C, Maclean RD, Patel R, Simpson A, et al. Impaired gastrointestinal transit and its associated morbidity in the intensive care unit. J Crit Car. 2013;28:537.e11-17.
• 24. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Clavel M, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: A randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309:249-56.

Correspondencia:
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
patricia.savino@gmail.com
Bogotá, D.C., Colombia

Autor

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1 Patricia Savino. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Magister of Business Administration. Certified Nutrition Support Dietitian
Recibido: 11 de febrero de 2014; aceptado: 17 de febrero de 2014