NP en Situaciones Especiales

3.1 ¿Está indicada la NP perioperatoria en pacientes con cáncer?

Sí. La NP perioperatoria se recomienda en personas desnutridas que son candidatas a nutrición artificial, cuando la NE no es posible (Grado A).

La NP perioperatoria no se debe usar en pacientes con cáncer, pero bien nutridos (Grado A).

Comentarios:

Por lo menos dos estudios aleatorizados y controlados(112,113) en pacientes con cáncer y que estaban perdiendo peso. Mostraron que la NE perioperatoria (tanto con nutrientes estimuladores del sistema inmunitario como sin ellos) es más efectiva que la NP perioperatoria.

Sin embargo, cuando la NE perioperatoria no es posible por cualquier causa. La NP iniciada entre 7 y 10 días antes de la cirugía y mantenida en el postoperatorio se ha mostrado capaz de disminuir las complicaciones y la mortalidad en dos estudios(114,115) y un análisis a posteriori(116) de ensayos que incluyeron solamente pacientes con cáncer y desnutridos.

Véanse las guías ESPEN para NP en cirugía.

3.2 ¿Hay indicación para la NP durante quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambas?

El uso rutinario de NP durante quimioterapia, radioterapia o terapia combinada no se recomienda (Grado A).

Sin embargo, si los pacientes están desnutridos o deben afrontar un período de ayuno de más de una semana, cuando la NE no es posible. Se recomienda la NP (Grado C).

Si los pacientes desarrollan toxicidad gastrointestinal por la quimioterapia o la radioterapia. Usualmente se tolera mejor (o es más eficiente) la NP de corto plazo que la NE para restaurar la función intestinal y evitar el deterioro nutricional.

Comentario:

Una revisión sistemática de los trabajos aleatorizados y controlados sobre intervenciones nutricionales realizadas durante tratamientos de quimio y radioterapia, publicada en 2001(89). No mostró beneficios y sí posibles daños cuando se dio NP agregada a la quimioterapia en pacientes que no estaban desnutridos ni tenían limitada su ingestión de alimentos (hipofagia).

Sin embargo, en pacientes desnutridos, hipofágicos o afectados por complicaciones gastrointestinales graves de origen iatrogénico. La recomendación de NP se apoya en el uso frecuentemente exitoso observado en la práctica clínica ordinaria.

En esta clase de situaciones no es fácil llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados, por la imposibilidad ética de tener grupo de control(118).

3.3 ¿La NP de larga duración (en el hogar) está recomendada en pacientes con cáncer incurable?

Sí, en algunas ocasiones. En pacientes con cáncer incurable que no ingieren alimentos (afágicos) la supervivencia puede estar limitada más por la mala nutrición que por el progreso del tumor.

Cuando hay falla intestinal, se debe ofrecer NP si la nutrición enteral es insuficiente(2), si la sobrevida esperada según la evolución tumoral es de más de 2 a 3 meses(3), si se considera que la NP puede estabilizar o mejorar el estado de actividad del enfermo y su calidad de vida, si el enfermo desea y acepta esta clase de soporte nutricional (Grado C).

Comentarios:

No hay estudios aleatorizados y controlados recientes en los que se evalúe la efectividad de la NP en pacientes con cáncer incurables y que no ingieren alimentos (afágicos) o tienen obstrucción intestinal( 119,120) porque la asignación al azar entre NP y no NP es inaceptable éticamente en estas condiciones.

Además, es difícil ver la NP como tratamiento paliativo si se acepta el concepto tradicional de llamar paliativo a un procedimiento que busca aliviar síntomas –sin actuar sobre la enfermedad de base– porque con frecuencia estos pacientes se encuentran anoréxicos y no hay demostración de que la nutrición parenteral mejore tal condición o la astenia que a ella se asocia.

La principal razón para dar NP en el hogar a pacientes con cáncer es el hecho de que la supervivencia de una persona normal sometida a ayuno total de macronutrientes no excede los 2 meses y en pacientes con obstrucción por procesos malignos y que reciben cuidados paliativos, pero no soporte nutricional, el promedio de supervi vencia está alrededor de 48 días(121); esto contrasta con el dato de que entre 20 y 50% de pacientes con cáncer avanzado a quienes se administra NP en el hogar, están vivos a los seis meses(101-103, 122).

De todos modos, la duración de la NP en el hogar (NPH) en la mayoría de estos pacientes no es muy larga. King y colaboradores(123) encontraron duración promedio de 66,5 días para pacientes con cáncer ginecológico.

Otros estudios(124) mostraron promedio alrededor de 4 meses. King y colaboradores(123) informaron que la tasa de complicaciones ligadas a la NPH fue del 9%, la mayoría de ellas en forma de sepsis relacionada con el catéter, pero sin mortalidad relacionada con la NPH.

En el estudio de Cozzaglio(124) hubo muchas rehospitalizaciones:

Cerca del 4% del tiempo total de NPH, pero solamente una tercera parte de ese tiempo tuvo relación con complicaciones de la Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) misma.

Datos más recientes señalan como frecuencia para las infecciones asociadas a la NP entre 0,34 y 2,68 casos por cada 1000 días de catéter(126-129), lo que sugiere que la NPH es relativamente inocua, con un número aceptable de rehospitalizaciones, si se lleva a cabo en centros con suficiente experiencia.

Hay poca información sólida sobre mejoría en la calidad de vida producida por la Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) en pacientes con cáncer avanzado; su utilización, probablemente, dice más sobre la cultura de un país o las actitudes ante los cuidados paliativos que sobre los juicios médicos en sí.

No se ha resuelto el dilema de imponer al paciente un tratamiento tecnológico complejo que prolongue un poco  su supervivencia y tal vez su calidad de vida, pero con riesgo de complicaciones y hospitalizaciones reiteradas o dejarlo morir más pronto, aunque, tal vez, de manera más digna(130).

Aún no está claro si la disminución en la calidad de vida que se informa en algunos artículos tiene relación con la compleja tecnología ligada a la administración de NP en el hogar o con el estado de la enfermedad que hace necesaria la NP(131,132).

(Lea También: Riesgos de la NP)

King y colaboradores(123) demostraron una mejoría global de la calidad de vida en comparación con la que se tenía antes de dar NP en el hogar:

El estado de ánimo y las interacciones sociales mejoraron, disminuyeron el malestar gastrointestinal, las náuseas, el vómito y la fatiga.

Dieciséis por ciento de los pacientes fue capaz de volver a trabajar fuera de casa y 6,6% emprendió viajes de placer.

Sin embargo, los resultados de este estudio se pueden poner en duda porque la valoración de la calidad de vida se basó en las impresiones de los clínicos que realizaron revisión retrospectiva de los casos y utilizaron un sistema arbitrario de calificación.

Cozzaglio y colaboradores(124) también informaron mejoría en la calidad de vida de pacientes que sobrevivieron más de tres meses. Y basaron igualmente sus conclusiones en juicios clínicos sin participación directa de los enfermos.

Bozzetti y colaboradores estudiaron la calidad de vida en 69 pacientes italianos, utilizando la Lista de Síntomas de Rotterdam, que es una herramienta específica y validada para pacientes con cáncer, tanto al iniciar Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) como a intervalos mensuales posteriormente.

La mitad de los pacientes se quejaron de preocupaciones, tensión y sentimientos de desesperanza frente al futuro.

Fueron evidentes la anorexia, el cansancio, la falta de energía y la disminución en el deseo sexual; la mayoría no era capaz de hacer trabajo en casa, subir escaleras, llevar a cabo tareas poco usuales, salir a caminar o ir al trabajo, labores para las cuales necesitaban ayuda; sin embargo, al preguntarles “cómo se siente usted hoy”, 58% respondían “bien”.

Tras un mes con Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) cerca de la mitad de los pacientes se deterioraron, 40% mejoraron y el resto permaneció sin variación en términos de actividad física, psicológica y general.

Los dos estudios italianos(124) demostraron:

Mejoría o estabilización en la calidad de vida de pacientes que sobrevivieron más de 3 meses, aunque la calidad de vida se deterioró luego en todos los casos durante los dos últimos meses de vida.

Esto indica que, para lograr impacto positivo de la Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) sobre la calidad de vida, el enfermo debe sobrevivir por lo menos tres meses.

Quienes tienen calificaciones más altas en el momento del diagnóstico tienden a mostrar mayor supervivencia y mejor calidad de vida, mientras los pacientes que inician NPH con  índice de Karnowsky de 50 o más tienen sobrevida más larga que quienes tienen índices más bajos.

En conclusión, la NP se puede recomendar en el paciente con cáncer incurable que no puede ser alimentado por vía oral o enteral si: a) se calcula que puede morir antes por falta de alimentos que por el tumor, como suele ocurrir cuando hay obstrucción intestinal o afagia; b) el desempeño general del paciente y su calidad de vida son aceptables, y c) si tanto la familia como el paciente están muy motivados para que se realice un procedimiento cuyo éxito no ha sido todavía demostrado plenamente(133, 134).

3.4. ¿Es benéfico apoyar con NP “suplementaria” a un enfermo con cáncer incurable que tiene pérdida de peso y reducida ingestión de nutrientes?

Probablemente sí. Hay posible beneficio en apoyar a un paciente con cáncer incurable, pérdida de peso y reducida ingestión de nutrientes, mediante NP “suplementaria” (Grado B).

Comentarios:

Sobre este asunto específico hay pocos estudios(30,104,135,136).

La experiencia más significativa es de la Universidad de Goteborg, donde los autores(30,104) probaron una NP “suplementaria” en pacientes con cáncer que perdían peso y estaban sometidos a paliación multimodal que incluía inhibidores de COX (usualmente indometacina, 50 mg dos veces al día), eritropoyetina (15-40000 unidades por semana) e insulina (0,11 unidades/kg/día).

Ese estudio sobre 309 pacientes afectados por tumores sólidos (principalmente lesiones gastrointestinales) cuya esperanza de vida estaba entre 6 y 12 meses como mínimo, se demostró que los pacientes asignados al azar sobre la base de “intención de tratamiento”, para recibir Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) nocturna suplementaria (20-25 kcal/kg/día; 0.10-0,15 g de nitrógeno por kg y por día) mostraron mejoría en su balance energético (p <0.03).

El análisis detallado mostró que estos pacientes tuvieron supervivencia prolongada (p<0.01), mejor balance de energía (p<0.001), aumento de grasa corporal (p<0.05) y aumento en la capacidad máxima de ejercicio (p<0.04).

Mucho menos convincente es el estudio clínico prospectivo de Shaung y colaboradores(135).

Ellos analizaron a 152 pacientes con pérdida de al menos 5% del peso corporal o masa muscular <20 con cáncer avanzado, primordialmente gastrointestinal, que recibieron de modo intermitente tratamiento oncológico y nutrición oral o enteral intensificada; se los asignó al azar para recibir o no NP suplementaria (680 kcal/kg/día y 26 g de proteínas por día).

El seguimiento promedio fue de 11,1 meses y a diversos intervalos se encontraron en quienes recibieron NPH ( Nutrición parenteral hipocalórica) beneficios en las variables de nutrición, calidad de vida y supervivencia.

Como los beneficios estuvieron limitados a los pacientes con NP:

Aunque ambos grupos recibieron igual cantidad de calorías (alrededor de 2200 kcal/día), se supuso que la absorción de nutrientes por vía enteral era anormal.

Lo que sí parece definidamente inusual es el hecho de que el grupo de control, a pesar de recibir quimioterapia, radioterapia o ambas, mantuvo un ingreso oral-enteral de 33 kcal/kg/día, inclusive en las fases finales de desarrollo de la enfermedad.

El artículo reciente de Finocchiaro y col.(136) es un estudio no controlado de NP en pacientes gravemente desnutridos que se encontraban afágicos (36% de los casos) o hipofágicos (<500 kcal/día; 64%) y con frecuencia recibían quimioterapia paliativa.

La sobrevida promedio fue inferior a dos meses.

En conclusión, los resultados corrientes de Nutrición parenteral hipocalórica (NPH) en pacientes incurables con cáncer. Alimentados por vía endovenosa por obstrucción intestinal a veces acompañada de afagia. Que se supone morirían antes por el ayuno que por el progreso del tumor. Todavía se prestan a controversia por la dificultad intrínseca de predecir si el resultado final se deberá al incremento del tumor o al deterioro nutricional progresivo.

Por el contrario, el soporte nutricional endovenoso temprano en pacientes con cáncer menos avanzado, hipofagia y desnutrición leves. Puede proteger todo su metabolismo y las funciones metabólicas.

Esto apoyaría el concepto de que la nutrición es un factor limitante que influye en la supervivencia cuando la enfermedad está avanzada, pero la muerte aún no es inminente.

3.5. ¿Tiene algún papel la NP en pacientes que reciben trasplante de células-madre hematopoyéticas (en inglés, HSCT)?

Sí. Sin embargo, en pacientes con tal clase de trasplante la NP se debe reservar para aquellos que sufren mucositis grave, íleo paralítico o vómito intratable (Grado B).

Comentarios:

La toxicidad gastrointestinal (mucositis, náuseas, vómito y diarrea) secundaria a dosis altas de tratamiento condicionante. Para HSCT puede interferir con el adecuado suministro de nutrientes o con la absorción óptima de los mismos.

Aunque la nutrición enteral por sonda nasogástrica o nasoyeyunal durante la HSCT se utiliza con éxito cada vez mayor(137,138) la colocación de la sonda o su tolerancia se pueden tornar difíciles o imposibles cuando se produce mucositis, al tiempo que se tolera mal la alimentación enteral.

Sin embargo, es posible insertar catéteres para alimentación aun cuando haya mucositis de grado 2 y esta es una práctica común durante la HSCT (139).

Por otro lado, se ha visto que la NP es inocua y posible en pacientes que reciben HSCT(140). Y se usa ampliamente en estos pacientes porque permite acomodar fácilmente en ellos los suplementos de fluidos, electrolitos y macronutrientes(141).

Sin embargo, se debe reservar para los pacientes con mucositis intensa (grado 3-4), íleo paralítico o vómito intratable139; cuando se compara con la administración ordinaria de fluidos endovenosos, ella tiene mayor riesgo de infección de los catéteres(142).

Aunque se han informado beneficios de la NP en cuanto a disminución en la tasa de recaídas de la enfermedad de base, aumento en la supervivencia libre de enfermedad y mayor sobrevida en general(143).

Cuando la única indicación para la NP es la prevalencia de desnutrición, se debe recordar que hasta 37% de los que reciben trasplante autólogo sin irradiación corporal total, hasta 50% de estos recipientes que sí reciben acondicionamiento intenso pleno, 58% de recipientes de trasplante alogénico bajo acondicionamiento intenso pleno y 92% de recipientes de trasplante alogénico proveniente de donantes HLA no compatibles y por ello sometidos a irradiación, pueden tener indicación para NP(144).

3.6. ¿Cuándo se debe iniciar la NP en pacientes de HSCT?

No es posible hacer recomendación clara en cuanto al momento en que se debe introducir la NP en pacientes de HSCT. Se debe considerar su retirada cuando ellos son capaces de tolerar por vía enteral aproximadamente el 50 por ciento de sus requerimientos (Grado C).

Comentarios:

El momento en que se debe iniciar la NP es todavía controvertido, especialmente porque muchos pacientes no están inicialmente desnutridos.

En algunos servicios clínicos, por rutina, se inicia la NP en el primer día siguiente al trasplante(145) y se mantiene por 15 a 20 días; en otros, la NP se inicia cuando la ingestión oral cae por debajo de 60-70% de los requerimientos durante tres días seguidos.

Usualmente se considera la suspensión de la NP cuando los pacientes son capaces de tolerar aproximadamente el 50% de sus requerimientos por vía enteral. Pero no hay datos específicos a este respecto.

3.7. ¿Se pueden beneficiar los pacientes de HSCT con soporte de NP especializada?

Sí. Los pacientes de HSCT se pueden beneficiar con NP que tenga suplemento de glutamina (Grado B).

Comentarios:

Algunos sustratos nutricionales, como la glutamina (GLN) pueden influir sobre mecanismos fisiológicos o proteger la mucosa intestinal del impacto agresivo de la quimioterapia y la radioterapia.

En pacientes de HSCT, la administración de GLN ha mostrado que disminuye la atrofia de la mucosa intestinal asociada con la NP exclusiva. Y que también reduce el daño hepático causado por la quimioterapia o la radioterapia(147,148).

Algunos datos muestran que el suplemento con glutamina puede también mejorar algunos otros parámetros clínicos y biológicos. Como el balance de nitrógeno, la función del sistema inmunitario, el riesgo de infección, la duración de la hospitalización, los costos y la supervivencia(142,149,150).

Un estudio reciente de Gama Torres y sus colaboradores(151) mostró efecto positivo de la NP suplementada con GLN sobre la mortalidad a corto plazo, en pacientes de HSCT alogénico. Pero otros estudios no han corroborado estos resultados positivos(152).

Tampoco se ha establecido la dosis óptima de GLN para los casos con HSCT, pero algunos estudios sugieren que alrededor de 0,6 g/kg/día podría ser lo adecuado(153,154).