Paciente con Cirugía Bariátrica y Metabólica: Suplemento de Nutrientes

El manejo nutricional del paciente sometido a cirugía bariátrica debe incluir el suplemento de vitaminas, minerales y proteínas, como consecuencia de la restricción en la ingestión y la inadecuada absorción de nutrientes (59).

Se recomienda identificar y dar el tratamiento médico pertinente de las deficiencias nutricionales, antes de la cirugía.

Las deficiencias más comunes después de estos procedimientos son de hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D y proteínas. Otras deficiencias de vitaminas y minerales que pueden presentarse son las de vitaminas B1, B6 y A, cinc, selenio, magnesio y cobre.

Por lo tanto, se necesita un suplemento de un multivitamínico completo (60). Se debe suministrar al paciente una guía que le indique claramente los horarios en los cuales debe tomar sus suplementos nutricionales, la cantidad requerida y el espacio de tiempo entre nutrientes, que permita su óptima absorción (tabla 4).

Multivitamínico

1. Debe contener entre el 100 y el 200 % de la recomendación de vitaminas y minerales sugerida en la Recomended Dietary Allowance (RDA). En pacientes sometidos a cirugías mixtas, se aconseja un aporte del 200 % de la RDA. En aquellos sometidos a procedimientos restrictivos, se recomienda un aporte del 100 % de la recomendación de la RDA.
2. Se consiguen en el mercado presentaciones de multivitamínicos masticables o liquidas, las cuales son mejor toleradas por el paciente.
3. No se aconseja el uso a largo plazo de multivitamínicos masticables para niños, puesto que no cumplen con el 100 % de la recomendación de vitaminas y minerales de la RDA.
4. Se deben evitar los multivitamínicos con cubierta entérica, la cual disminuye su absorción.

Hierro

Mecanismo de absorción

• El hierro debe hidrolizarse por acidificación del ácido clorhídrico y la pepsina en el estómago, convirtiéndose en la forma ferrosa.
• Es absorbido por difusión pasiva en el duodeno y yeyuno proximal.
• La forma ferrosa es la mejor absorbida: 1 g de sulfato ferroso equivale a 200 mg de hierro elemental, 1 g de fumarato ferroso equivale a 330 mg de hierro elemental, y 1 g de glucanato ferroso equivale a 120 mg de hierro elemental (61).

Posibles causas del déficit

– Intolerancia a la carne roja, que disminuye su ingestión y, por lo tanto, el consumo de hierro.
– Alteración del mecanismo de acidificación del hierro por disminución en la producción de ácido clorhídrico y pepsina en el estómago, en los procedimientos mixtos y que impliquen resección gástrica.
– Disminución de la absorción por derivación en el duodeno y el yeyuno proximal.
– Menstruaciones abundantes (hipermenorrea).

Suplemento

Aunque la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) recomienda un suplemento diario mínimo de 18 a 27 mg de hierro elemental (33) y la American Asociación of Clínica Endocrinologists/The Obesity Society/Anerican Society for Metabolic and Bariatric Surgery (AACE/TOS/ASMBS), una dosis diaria de 40 a 65 mg de hierro elemental para mujeres en edad fértil (62), la experiencia en Colombia ha demostrado que el suplemento de hierro elemental de 60 a 100 mg al día en todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica mixta y, en especial, en mujeres en edad fértil sometidas a procedimientos restrictivos, es adecuado como profilaxis para la anemia, lo cual se apoya en estudios que encontraron que las dosis menores de 80 mg diarios no prevenían su aparición (60,63).

• El suplemento se debe iniciar durante el primer mes posoperatorio.
• El suplemento de hierro está más biodisponible con el estómago vacío, aunque esto puede producir molestias gástricas.
• Se debe utilizar vitamina C o ácido fólico para mejorar la acidificación del hierro y lograr una mejor absorción.
• El consumo simultaneo con suplementos de calcio o lácteos disminuye su absorción, por lo tanto, debe ir separado, al menos, por dos horas, debido a la disminución en la absorción de hierro que se presenta con cantidades mayores de 600 mg de calcio cuando se hace simultáneamente (34).
• Otros alimentos que interfieren con la absorción de hierro son el café, el té y los cereales.
• En caso de molestias gástricas, como náuseas, vómito y estreñimiento, se recomienda consumir el suplemento de hierro con las comidas.
• Se recomiendan dosis máximas de hierro elemental de 800 mg a 1g diarios. La toxicidad del hierro puede evidenciarse con niveles de ferritina sérica mayores a 1.000 μg/L (64).

Control bioquímico

• Los niveles de hierro deben ser supervisados en todos los pacientes sometidos a cirugía bar iátrica (62)
• Se debe evaluar la ferritina, la hemoglobina y el hematocrito, a los seis meses y luego cada ano, tanto en cirugías mixtas como en las restrictivas.

(Lea También: Control de Síntomas Gastrointestinales)

Calcio y vitamina D

Mecanismo de absorción

• La absorción del calcio se produce en el duodeno y el yeyuno gracias a su ionización en medio acido, y por transporte activo dependiente de la vitamina D, lo cual explica la importancia del suplemento de calcio con vitamina D. Sin embargo, existe un menor grado de absorción por difusión pasiva en yeyuno e íleon.
• Cuando los niveles de calcio sérico disminuyen, se produce un hiperparatiroidismo secundario para mantener la homeostasis de calcio, siendo recomendable mantener niveles bajos de paratohormona (34).
• El 25(OH)D3 es un metabolito de acción biológica directa que podría mejorar los niveles de vitamina D séricos de manera más rápida, efectiva y con menores dosis (65,66).

Posibles causas del déficit

• Exclusión del duodeno y del yeyuno proximal
• Intolerancia a la lactosa y esteatorrea
• Consumo de cafeína, uso de laxantes y diarrea
• Niveles muy elevados de fosforo y magnesio, porque compiten por la vitamina D necesaria para su absorción.

Suplemento

• Se recomienda el suplemento profiláctico con 1.200 a 2.000 mg al día de citrato de calcio con 400 a 1.000 UI de vitamina D3 (59), a partir del tercer día posoperatorio si el suplemento es masticable, liquido, en cristales o en polvo, y a partir del primer mes, si el suplemento se presenta en tabletas.
• Algunos estudios han demostrado dosis seguras y efectivas de vitamina D en el rango de 2.000 UI a 5.000 UI (67,68).
• Dosis mayores de 2.500 mg de calcio al día producen estreñimiento, cálculos renales e interfieren con la absorción de hierro y cinc.
• El calcio se puede encontrar comercialmente en forma de carbonato de calcio, gluconato de calcio y citrato de calcio, de los cuales, este último es la forma de mayor absorción (50 %), 2,5 veces más que el carbonato de calcio.
• Un gramo de gluconato de calcio equivale a 90 mg de calcio elemental, 1 g de carbonato de calcio equivale a 400 mg de calcio elemental y 1 g de citrato de calcio equivale a 210 mg de calcio elemental.
• Las ventajas del uso de citrato de calcio corresponden a su mayor absorción, que no necesita ácido clorhídrico para ionizarse y que se puede conseguir en presentación liquida, lo cual genera una mejor tolerancia y menor riesgo de cálculos renales.

Recomendaciones

• Se recomienda tomar el suplemento de calcio con dos horas de intervalo del suplemento de hierro, para evitar una disminución en su absorción, puesto que las dosis mayores de 600 mg de calcio inhiben la absorción de hierro.
• Es necesario fraccionar el calcio en dos o tres dosis que equivalgan a la dosis diaria recomendada, para que sea mejor su absorción (34).
• Los alimentos que interfieren con la absorción de calcio son: los oxalatos presentes en espinacas, papas, frijoles, chocolate, tomates y uvas, los fitatos de los vegetales, la fibra insoluble y los taninos.
• El citrato de calcio no requiere ser consumido al tiempo con las comidas.

Control bioquímico

• Los controles de calcio sérico y paratohormona deben hacerse cada seis meses hasta el ano, y luego anualmente.
• En todos los pacientes el ideal es practicar densitometría ósea, comparándola a los seis meses y luego anualmente.
• Se recomienda la medición de la vitamina D una vez en el primer año, y luego anualmente con los controles de laboratorio.

Ácido fólico

Mecanismo de absorción

• Se absorbe en el yeyuno proximal por transporte activo y pasivo.
• Debe ser hidrolizado por el borde en cepillo de la mucosa, con mediación del cinc.

Posibles causas del déficit

• Disminución de la secreción gástrica.
• Exclusión del duodeno y del yeyuno proximal.
• Mal absorción en procedimientos mixtos.

Suplemento

• Se deben administrar 200 a 400 μg diarios de suplemento a partir del primer mes después de la cirugía.

Recomendaciones

• Para una mejor absorción, es recomendable tomar el suplemento de ácido fólico en ayunas (34).
• Los multivitamínicos que aportan 800 a 1.000 μg diarios de ácido fólico pueden prevenir efectivamente su deficiencia, después de una cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (60).
• Usualmente, se cubren las necesidades con el ácido fólico contenido en el multivitamínico y en algunos suplementos de hierro. evitar enmascarar un déficit de vitamina B12.

Control bioquímico

• Se recomienda cuantificar los niveles de ácido fólico a los seis meses y luego anualmente, en el caso de las cirugías mixtas.

Vitamina B12

Mecanismo de absorción

• Debe ligarse al factor intrínseco producido en el estómago y a la pepsina, para absorberse en el íleon.
• Puede absorberse por difusión pasiva en el 1 % sin la presencia de factor intrínseco.

Posibles causas del déficit

• Primero, Disminución del ácido clorhídrico gástrico
• Segundo, Disminución de la pepsina gástrica
• Tercero, Disminución del factor intrínseco
• Cuarto, Disminución de la tolerancia a los alimentos de origen animal, fuentes de vitamina B12

Suplemento

– Se recomienda el suplemento oral de vitamina B12 cristalina a dosis de 350 μg diarios o más, o de 500 μg semanales de vitamina B12 intranasal o 1.000 μg al mes, por vía intramuscular, para mantener sus niveles adecuados.
– El suplemento se debe usar en cualquier procedimiento que altere la anatomía gástrica.

Recomendaciones

• Es importante determinar los niveles de vitamina B12 antes de iniciar el suplemento de ácido fólico.

Control bioquímico

• Se debe hacer cada seis meses durante los dos primeros años y luego cada ano.

Tiamina

Mecanismo de absorción

– Se absorbe en la parte alta del yeyuno y, en menor proporción, en el duodeno y el íleon.
– Cuando la ingestión es de más de 5 mg diarios, ocurre una absorción pasiva.
– La recomendación de la RDA es de 1,5 mg diarios.
– Se almacena muy poco en el organismo: se estima en 30 mg su reserva en el adulto y su vida media es de 9 a 18 días.

Posibles causas del déficit

– Estados de mal absorción
– Baja ingestión de nueces, cerdo, leguminosas y granos – Vomito frecuente asociado o no a la técnica de consumo de alimentos
– Exceso en el consumo de alcohol

Suplemento

– Se recomienda el uso rutinario de un suplemento multivitamínico que contenga tiamina, sin ser necesaria la administración de un suplemento adicional en ausencia de deficiencia (62).

Control bioquímico

– Se deben evaluar los niveles séricos de tiamina a los seis meses después de la cirugía y, posteriormente, anualmente.

Proteínas

• La intolerancia a la proteína es frecuente (69); la hipoalbuminemia (albumina menor de 3,5 mg/dl) se considera el déficit más común de macronutrientes en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
  – El uso de módulos de proteínas es necesario para mejorar la ingestión dietética de dicho nutriente (60).
• El nutricionista debe evaluar periódicamente el consumo de proteína y lograr una ingestión de 60 a 80 g al día (69).
• El módulo de proteína se puede aportar con concentrados de proteína derivados de leche, soya y huevo, según la tolerancia del paciente, o con módulos de proteína que deben tener como características alto valor biológico, sabor y textura agradable, facilidad de preparación, disolución, y digestibilidad.
• Se debe tener precaución con los módulos de proteína a base de colágeno que no contengan la cantidad completa de aminoácidos esenciales.
• El consumo de módulos de proteína, cuando se requieran, debe ser fraccionado durante el día, para no generar comidas hiperosmolares.

Ácidos grasos

• Se recomienda un contenido en la dieta total de 3 a 5% de acido linoleico y de 0,5 a 1 % de acido linolenico (70).
• Las fuentes de acido linoleico en la dieta son el aceite de cartamo, el aceite de girasol, el aceite de soya y el aceite de maíz.
• Se recomienda el consumo a largo plazo de aceite de soya, linaza y canola, por su contenido adicional de ácidos grasos omega 3 (71).

Cultivos prebióticos

El consumo diario de un suplemento que contenga 2,4 billones de colonias de Lactobacillus spp. mejora la absorción de nutrientes y los niveles plasmáticos de vitamina B12, así como los episodios de diarrea del paciente (72).

Fibra

Es común que las primeras dos a tres semanas después de la cirugía haya estreñimiento, por lo que se puede recomendar el uso de fibra soluble como los fructooligosacaridos. No se recomienda el uso de fibra insoluble, ya que puede ser muy mal tolerada.

Tabla 4. Suplemento de vitaminas y minerales

Suplemento	Derivación en y de Roux(bypass)	*Manga gástrica	*Banda gástrica ajustable y balón intragástrico	Tiempo de inicio	Horario sugerido
Multivitaminas con 100 % de la RDA en presentación masticable o líquida	2 tabletas al día o 1 tableta que cubra el 200 % de la RDA	1 tableta al día	1 tableta al día	Tercer día posoperatorio	1 tableta en la mañana 1 tableta en la tarde
Citrato de calcio con vitamina D3 Presentación en tabletas, masticables o efervescentes	1.200 a .2000 mg/día de citrato de calcio más 400 a 800 UI de vitamina D3 por día	Opcional – Mujeres menopáusicas 1.200 a 2000 mg/día de calcio con 400 a 800 UI de vitamina D3 por día	Opcional	Tercer día posoperatorio	Fraccionar según la presentación de Calcio: 1 tableta 600 a 1.000 mg 12 m. 1 tableta 600-1.200 mg, 6 p.m. Control cada seis meses, luego anual haciendo seguimiento estricto en mujeres adolescentes y en premenopausia. Se puede consumir citrato de calcio en ayunas.
Hierro elemental con ácido fólico y vitamina C Presentación líquida, masticable o en jarabe	50 a 100 mg/día de sal ferrosa más 400 μg/día  de ácido fólico	50 a 100 mg/día más 400 μg/día en mujeres menstruando, con antecedentes de anemia o adolescentes	Opcional	Primer mes	1 tableta Separar dos horas del suplemento de calcio Control cada seis meses, luego anual
Vitamina B12 Presentación en tabletas, sublingual, intranasal, intramuscular	350 μg/día a 500 μg/día por vía oral o 1.000 μg/mes intramuscular o 3.000 μg cada tres meses intramuscular o 500 μg por semana, sublingual o intranasal	350 μg/día a 500 μg/día por vía oral o 1.000 μg/mes intramuscular o 3.000 μg cada tres meses intramuscular, o 500 μg/ semana, sublingual o intranasal	Opcional	Primer mes	1 tableta La presentación sublingual debe consumirse antes de acostarse, después del cepillado de Control cada seis meses, luego anual.

* En los procedimientos restrictivos el suplemento de vitaminas y minerales debe aportarse durante la etapa de pérdida de peso, hasta que este se estabilice, lo que usualmente toma un ano. Se recomienda guiarse por un protocolo y ajustar el suplemento según el resultado de los exámenes bioquímicos de cada paciente.

Seguimiento y control

El seguimiento y el control nutricional es un componente fundamental e imprescindible en el éxito y logro de metas de los procedimientos bariátricos, puesto que brindan la oportunidad de modificar el hábito alimentario y controlar la ingestión alimentaria. Una parte del éxito de la cirugía bariátrica depende a largo plazo de una oportuna y eficaz intervención del nutricionista, por lo que el acompañamiento nutricional es indispensable para el resto de la vida de estos pacientes (tabla 5).

Es por esto que, aunque los controles nutricionales son manejados por cada grupo individualmente, se recomienda que tengan la siguiente periodicidad a partir del día de la cirugía: 8 días, 15 días, cada mes hasta los seis meses y cada seis meses hasta los dos anos. Eventualmente, algunos pacientes necesitan un seguimiento nutricional más estricto el cual debe programarse de acuerdo con el criterio de cada grupo especialista.

Los aspectos que se consideran pertinentes para ser tenidos en cuenta en la vigilancia y control nutricionales, son los siguientes.

Valoración nutricional y antropometría

1. En cada control se deben medir, como mínimo, el peso actual y las circunferencias para compararlas con las medidas iníciales tomadas en la valoración pre quirúrgico.

2. Se debe estimar el porcentaje de pérdida de peso y el IMC que, igualmente, debe compararse con el valor pre quirúrgico. De esta manera, se puede controlar la pérdida de peso y detectar si hay ganancia del mismo.

3. Es importante hacer la anamnesis alimentaria que permita estimar la ingestión calórica, la ingestión de proteína y la cantidad de líquidos consumidos durante el día.

4. La tasa metabólica en reposo se debe volver a calcular de acuerdo con la fórmula utilizada en la valoración pre quirúrgica.

5. El control bioquímico rutinario, en ausencia de deficiencias preexistentes, se debe hacer a los 6 meses, a los 12 meses y luego anualmente. Se sugieren, al menos, los siguientes parámetros:

1. Cuadro hemático
2. Hemoglobina A1c
3. Calcio sérico
4. Ferritina y hierro sérico
5. Albumina y prealbumina
6. Glucemia en ayunas
7. Electrolitos
8. Vitamina B12
9. Ácido fólico
10. Tiamina
11. 25-hidroxivitamina D
12. Densitometria ósea (anual)
13. Hormona estimulante de la tiroides (TSH), paratohormona (PTH)
14. Perfil lipidio
15. Ácido úrico

Los datos de laboratorio también deben compararse periódicamente para evaluar el comportamiento de los marcadores bioquímicos ante el procedimiento bariátrico, especialmente en casos de enfermedades concomitantes preexistentes y para medir el impacto del plan de alimentación y de los suplementos en el estado nutricional del paciente (67).

Evaluación del hábito alimentario

1. Inicialmente, se debe evaluar el cumplimiento del paciente con el plan de alimentación en cuanto a la ingestión de alimentos con la consistencia, frecuencia y cantidad recomendadas. Igualmente, es importante determinar si el paciente consume los alimentos sugeridos y evita aquellos que son difíciles de tolerar o inadecuados para la etapa del plan de alimentación.
2. Se deben vigilar y explorar los signos de intolerancia a alimentos específicos, como carnes rojas, lácteos, pastas y arroz, especialmente, y señalarle al paciente alternativas que reemplacen nutricionalmente estos alimentos.
3. La selección de alimentos debe ser saludable, completa y adecuada, por lo tanto, se debe evaluar y reorientar dicha selección si fuese necesario.
4. Es frecuente que los pacientes experimenten un cambio en el gusto por ciertos alimentos, aversiones a olores y otras manifestaciones de rechazo hacia ellos. Esto se deben evaluar para brindar alternativas que mejoren este aspecto en la alimentación.
5. Es fundamental interrogar al paciente sobre el consumo de suplementos de vitaminas, minerales y proteínas, de acuerdo con la prescripción realizada e insistir sobre su consumo.
6. Es importante erradicar los malos hábitos alimentarios en cuanto a consumo de bebidas hipercalóricas, alimentos ricos en grasas y azúcar, así como los tiempos prolongados de ayuno, comer rápido, hábitos inadecuados de masticación, mezclar alimentos sólidos con líquidos y comidas abundantes que producirán molestias gastrointestinales.
7. En cuanto al hábito alimentario, el paciente debe estar en capacidad de controlarse a sí mismo y retroalimentar al nutricionista, quien lo apoyara permanentemente en los cambios que requiera.
8. Se debe insistir permanentemente en el mantenimiento de una rutina de actividad física periódica, bajo asesoría profesional.