Manejo Nutricional Preoperatorio

Se describen a continuación las actividades propias del manejo nutricional  Preoperatorio previo a la cirugía bariátrica, adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente, a quienes se les debe hacer una evaluación nutricional completa y educarlos sobre los cambios necesarios de hábitos para la cirugía antes de después de esta.

Evaluación nutricional

La intervención nutricional se inicia con la elaboración de una cuidadosa historia clínica y nutricional, que incluya diferentes métodos de exploración física, para permitir un diagnóstico claro, así como la determinación de indicadores antropométricos, bioquímicos y de distribución de grasa para categorizar el riesgo de complicaciones metabólicas y propender por objetivos saludables.

Para tratar efectivamente la obesidad, se requiere de un profundo conocimiento de los problemas del individuo, los cuales son multifactoriales: genéticos, culturales, ambientales, nutricionales –conductas alimentarias inadecuadas–, de inactividad física, psicosociales (ansiedad), metabólicos y endocrinos. Es por ello que se debe tratar de determinar e identificar estos aspectos con la evaluación inicial.

Consulta nutricional

Todos los pacientes que presentan obesidad y que van a ser valorados por el grupo de cirugía bariátrica, deben ser manejados por un nutricionista-dietista. Este profesional debe hacer una evaluación nutricional completa (tabla 1) que incluya historia clínica, medidas antropométricas, anamnesis alimentaria y pruebas de laboratorio, con el fin de obtener el diagnostico nutricional y la clasificación de la obesidad, que sirvan de base para prescribir el tratamiento, sea médico o quirúrgico.

Datos generales

Estos datos se incluyen en la historia clínica unificada que debe elaborar el grupo multidisciplinario.

Tabla 1. Evaluación nutricional

Datos generales	Nombre Edad Procedencia Núcleo familiar Ocupación actual Actividad física Presencia de enfermedad Antecedentes personales y familiares que incluye obesidad familiar Medicamentos prescritos
Datos antropométricos	Medición de peso y tallaCircunferencia de carpo, cintura y cadera, como mínimo; es ideal adicionar pecho/busto, cuello, brazo, muslo, determinación de la estructura Identificación del IMC
Anamnesisalimentaria	Inventario del número de comidas, y cantidad de alimentos y bebidas consumidas durante el día anterior. Se recomienda en el manejo de grupo, que estos datos diarios incluyan el estado emocional y sean utilizados en los controles de nutrición y salud mental.
Pruebas bioquímicas	Los exámenes preoperatorios debenser formulados por el profesional designado en cada grupo interdisciplinario, se señalan algunos como los mínimos indispensables (tabla 2).

Indicadores antropométricos

Se debe pesar y tallar al paciente según las guías de valoración antropométrica y se sugieren las siguientes definiciones.

Peso

Uno de los objetivos de la cirugía bariátrica es la modificación del peso. El exceso de peso indica la necesidad de la cirugía y el paciente lo percibe como un indicador de éxito o fracaso. Para su medición, el paciente debe estar en ropa interior o usar una bata para obesos. Se pesa en kilogramos y gramos con un primer decimal. La balanza siempre debe estar colocada sobre una superficie dura y lisa, sin desniveles.

Los criterios de peso que se deben establecer son los siguientes:

1. Peso máximo.

   Es el mayor valor que haya tenido la persona (sin embarazo), con fecha y, si fuere posible, verificación en el historial médico del paciente.

2. Peso usual.

   Es el valor en el que se ha permanecido sin perdida ni ganancia en el ultimo ano.

3. Peso actual.

   Es el valor obtenido en la consulta a la fecha, sin ropa y sin calzado.

4. Peso deseado.

   Es el que aspira el paciente a tener después de la cirugía.

5. Peso ideal.

   Se determina según la estructura y la talla.

   Para cirugía bariátrica, se utiliza la tabla de la Metropolitan Life Insurance Company (9) utilizando la estructura media de referencia y, más recientemente, se calcula respecto a un IMC de 25 kg/m2. El peso ideal sirve de referencia para poder calcular el porcentaje de pérdida de peso, el cual es un indicador del éxito de la cirugía, y el porcentaje de exceso de IMC.

6. Peso ajustado.

   Se utiliza para calcular la necesidad de nutrientes en el paciente obeso. Equivale a su peso actual menos el ideal, multiplicado por el 25 % (para obeso 1 y 2) o el 50 % (para obesidad mórbida) (10-11). (Peso actual – peso ideal) x 0,25 o 0,50

    

7. Peso inicial o preoperatorio.

   
   Es el valor obtenido antes de la cirugía. Para los estudios, lo mejor es aclarar si el peso preoperatorio es el previo a la cirugía después de la intervención del grupo o el del inicio del tratamiento (usualmente mayor), ya que esto repercute en el porcentaje de pérdida del exceso de peso, afectando el resultado definitivo de la cirugía.

8. Peso exitoso.

   
   Es el que se logra al perder el porcentaje de exceso de peso que la cirugía realizada ofrece según la información científica disponible.

Se debe informar al paciente y consignar en la historia clínica los siguientes datos, que se utilizaran como referencia de éxito para la pérdida de peso:

Porcentaje de exceso de sobre peso perdido (Percentage Excess Weight Loss, %EWL). Para su medición se utiliza la formula:

(peso inicial – peso actual) / (peso inicial – peso ideal*) x 100
* peso ideal, según la Metropolitan Life Insurance Company de 1983, para sexo, talla y estructura.

Siendo el peso perdido un factor de éxito, se recomienda que se haga el ejercicio de calcularlo y se le aclare al paciente cual será el peso (o perdida de kg) exitoso para su caso; usualmente, este es diferente al peso deseado. Con esto se generan metas realistas, puesto que en varios estudios más de la mitad de los pacientes consideran que no llegaron a “su meta”, a pesar de haber cumplido con el porcentaje de perdida de exceso de peso que ofrecía el procedimiento.

(Lea También: Trastornos Alimentarios)

Talla

La medición se debe hacer con tallimetro, altímetro u estadiómetro, en centímetros. El paciente debe estar con los pies y las rodillas juntas, las piernas rectas, y de espaldas al tallimetro; los talones, los glúteos, la espalda y la zona occipital, deben estar en contacto con el plano vertical. El paciente mira al frente con la cabeza según el plano de Frankfort. Se puede asegurar la posición de la cabeza con una leve tracción del maxilar inferior. Se pide al paciente mantenerse en inspiración.

Talla por brazada. Con el paciente sentado en un ángulo de 90 grados y con los brazos extendidos, se mide la envergadura desde el dedo medio de la mano derecha hasta el del otro extremo, con un metro preferiblemente adherido a la pared. Se hace durante una inspiración forzada y con la cabeza en posición según el plano de Frankfort. Se puede calcular con media brazada y se duplica el valor.

Índice de masa corporal

La definición practica y más utilizada de la obesidad se basa en el índice de masa corporal (IMC), también llamado índice de Quetelet, que relaciona el peso con la estatura (peso en kg/estatura en metros elevada al cuadrado); es un indicador de salud y no de armonía corporal.

La siguiente es la clasificación del Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para sobrepeso, obesidad y obesidad extrema, en hombres y mujeres adultos según el IMC.

Clasificación del índice de masa corporal, según la OMS

Clasificación	Rango
Muy bajo peso	<18,50
Deficiencia energética 3	<16,00
Deficiencia energética 2	16,00-16,99
Deficiencia energética 1	17,00-18,49
Normal	18,50-24,99
Sobrepeso	≥25,00
Preobeso	25,00-29,99
Obesidad	≥30,00
Obesidad de tipo I	30,00-34,99
Obesidad de tipo II	35,00-39,99
Obesidad de tipo III	≥40,00

Adaptada de: OMS 1995, 2000 y 2004

Otro criterio para definir la obesidad y sus grados, es el propuesto por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) (12). En el consenso del 2007 propuso la siguiente clasificación.

Clasificación del índice de masa corporal, según SEEDO, 2007

	IMC
Peso insuficiente	<18,5
Peso normal	18,5-24,9
Sobrepeso de grado I	25-26,9
Sobrepeso de grado II	27-27,9
Obesidad de tipo I	28-34,9
Obesidad de tipo II	35-39,9
Obesidad de tipo III (mórbida)	40-49,9
Obesidad de tipo IV(“superobesidad”)	50-59,9
Obesidad de tipo V(“supersuperobesidad”)	≥60

Para la población asiática se toma como punto de corte de obesidad tipo II, el IMC de 32,5 kg/m2 y de mórbida (tipo III) el de 37,5 kg/m2 (13-14).

El IMC ideal (25 kg/m2) nos permite calcular no solo el exceso de peso sino también el porcentaje de exceso de IMC perdido. Es muy común que los nuevos estudios agreguen o utilicen más este último como la referencia que el porcentaje de exceso de peso utilizado anteriormente.

Exceso de peso: (peso actual – peso ideal)
Porcentaje de exceso de IMC perdido = (IMC inicial – IMC actual) / (IMC inicial – IMC 25**) x 100
** IMC ideal: 25 kg/m2

Baltasar clasifica el resultado según el porcentaje de exceso de IMC perdido (15). Existen varios autores que han estudiado el resultado de pérdida de peso que produce la cirugía como es el caso de Buchwald en el 2004 en el que estudio diferentes pacientes y logro generar un promedio del porcentaje de peso que obtenían según la cirugía (7)

Actualmente, lo que se hace con mayor frecuencia es evaluar los resultados según el porcentaje de exceso de IMC perdido (7,16), teniendo como referencia un IMC de 25 kg/m2.

Existen varias formas de evaluar si el resultado de pérdida de peso posoperatorio es bueno; autores como Halverson y Koehler (17) determinaron que una adecuada pérdida de peso es que se pierda sobre el 50 % del exceso de peso (%EWL); según Biron, et al. (18), de un IMC posoperatorio menor de 40 kg/m2 para pacientes con IMC≥50 kg/m2 y de IMC posoperatorio menor de 35 kg/m2 para pacientes de IMC preoperatorio menor de 50 kg/m2.

En el paciente obeso con un IMC mayor de 50 kg/ m2, el alcanzar uno de 25 kg/m2 no se ajusta al resultado final esperado, por lo cual desde hace varios años se ha buscado una fórmula que permita predecir los resultados de forma más adecuada para todos los casos, en especial para los superobesos. Por esta razón, Baltasar, et al. (19), sugirieron buscar primero un IMC final con IMC de 25, a los tres años de la cirugía; y, a la vez, se obtuvo una variable por cada cirugía para calcular un IMC esperable global y especifico, que se calcularía con las siguientes formulas, según las cuales todo resultado de 100 % o más es exitoso.

Formula general para cualquier cirugía:

IMC esperado = (IMC inicial x 0,4) + 11,75

Formula ajustada por cirugía:

IMC esperable = (IMC inicial) x 0,43 + 13,25 +
ajuste por técnica

Valores de ajuste según cirugía

• Primero, Banda: 3,72
• Segundo, Manga gástrica: -2.37
• Tercero, Derivación gástrica (bypass): -3,02
• Cuarto, Derivación bilio-pancreática con ‘cruce’ (switch) duodenal: -5,27
• Quinto, Derivación bilio-pancreatica de Scopinaro: -3,67

Ejemplo:

Para manga: IMC esperable = (IMC inicial x 0,43) + 13,25 – 2,37

IMC esperable = (IMC inicial x 0,43) + 10,88

Quedando la formula final para evaluar el resultado ajustado a la técnica, así:

Porcentaje de exceso de Índice de masa corporal perdido =

IMC inicial – IMC final x 100

---

IMC inicial – IMC esperable (en vez de 25)

Este método parece ser una muy buena opción para individualizar según el paciente y la técnica quirúrgica, y permitir comparar los resultados de los diversos grupos quirúrgicos. Sin embargo, para convertirlo en el método indicado para todos los pacientes, hace falta evaluarlo con muestras más grandes, que se incluyan otras variables y que sea aceptado a nivel general.

Vale la pena destacar que Colombia participo aportando datos de IMC inicial y final, para la muestra de este estudio (19). Se debe recordar que las pérdidas de porcentajes de exceso de peso menores a los aquí reseñados traen sustanciales beneficios de salud y en calidad de vida y para evaluar esto existen encuestas que incluyen diferentes parámetros diferentes al peso, la más común es el Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) (20).

Perímetros

La medición de circunferencias se recomienda especialmente para determinar la distribución de grasa y hacer seguimiento antropométrico. Se debe usar un metro flexible y no extensible, de 7 mm de ancho, y con centímetros divididos en milímetros. Es conveniente que tenga un espacio antes del inicio, para medir más fácilmente los perímetros con la técnica de cruce. Las medidas deben tomarse siempre al mismo nivel, por lo que a continuación se detalla la mejor manera deshacerlo.

Se recomiendan las siguientes medidas como indispensables.

•  Circunferencia de cuello.

Se mide sobre la nuez de Adán o prominencia laríngea, en centímetros. Su valor se relaciona con la apnea obstructiva del sueño; cuando es de 43 cm o más en hombres o de 40 cm o más en mujeres, es un factor determinante de aumento del riesgo.

• •Circunferencia de cintura.

Se mide sobre el menor contorno del abdomen, que suele localizarse en el punto medio entre el borde costal inferior y la cresta iliaca. En el paciente acostado, se mide a la altura L4 y L5. Su aumento se asocia con factores de riesgo cardiovascular, ya que determina la grasa visceral, cuya magnitud se puede ser correlacionar con la obtenida mediante tomografía computadorizada. El European Group for the Study of Insulin Resistance, la International Diabetes Federation y el National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III) recomiendan esta medida para el diagnóstico de síndrome de resistencia a la insulina, síndrome metabólico, diabetes de tipo II, hígado graso e hipertensión arterial sistémica.

Los puntos de corte para alto riesgo son los valores de 102 cm o más en hombres y de 88 cm o más en mujeres.

Perímetro de cintura (cm)	Riesgo cardiovascular
Hombres
<95	Normal
95-102	Riesgo elevado
>102	Riesgo muy elevado
Mujeres
<82	Normal
82-88	Riesgo elevado
>88	Riesgo muy elevado

American Dietetic Association

Aunque es obvio que en el paciente obeso este parámetro siempre estará aumentado, es importante correlacionarlo con la circunferencia de cadera que nos permite identificar la distribución grasa del paciente.

• Circunferencia de cadera.

Es el contorno máximo de la cadera, donde es más prominente el glúteo. Se relaciona con la medida de la cintura para obtener la relación cintura/cadera. El valor normal para hombres es de 0,95 cm o menos y para mujeres es de 0,85 cm o menos. Cuando se relaciona con la circunferencia de la cintura, ayuda a determinar el tipo de distribución grasa, androide (forma de manzana) o ginecoide (forma de pera).

• Circunferencia de carpo.

Es el mínimo contorno del antebrazo, a la altura de las apófisis estiloides del cubito y el radio. Se utiliza para calcular la estructura, al relacionarse con la talla.

Para determinar la estructura, se utiliza la formula: Estructura = talla (cm) / circunferencia del carpo (cm) Este valor se relaciona con las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company (9). Usualmente, para determinar el cambio de peso del obeso, se aconseja tomar la estructura media como punto ideal de referencia.

Valores de referencia en centímetros

Estructura	Hombre	Mujer
Pequeña	>10,4	>11
Mediana	Entre 9,6 y 10,4	Entre 10,1 y 11
Grande	<9,6	<10

Aunque no es obligatorio hacer las siguientes mediciones en el obeso, en este consenso se consideran de interés para la valoración y el seguimiento antropométrico; tomar las siguientes mediciones que se deben tomar en el lado derecho (21).

• Circunferencia de la pantorrilla. Usualmente se mide en la parte más protuberante o perímetro máximo de la pantorrilla, con el paciente de pie. Es un parámetro sensible a la pérdida de masa muscular.
• Perímetro del muslo. Se puede medir en dos puntos: en el superior, un cm por debajo del pliegue glúteo, o en el punto medio entre el trocánter mayor del fémur y el extremo superior de la tibia. Se mide con el paciente de pie.
• Perímetro torácico. Para medirlo, con el paciente de pie, se le solicita elevar los brazos, se pasa la cinta y, al bajar los brazos, se toma el dato, durante la espiración. En las mujeres, corresponde al contorno más prominente del busto, y en los hombres, al contorno en el punto medio del esternón.
  • Perímetro a la altura del ombligo. Corresponde al contorno del abdomen a la altura de la cicatriz umbilical. Se mide con el paciente de pie.
• Circunferencia del brazo. Se mide en el punto medio entre el borde superior del acromion y el borde superior del radio, con el paciente de pie y el brazo relajado y perpendicular al cuerpo. Aunque usualmente es un indicador de musculo en el hombre y de grasa en la mujer, en el obeso se usa como medida de referencia. Por ser una zona con alto contenido de grasa y de grandes colgajos, no es determinante de masa muscular en el obeso bariátrico.

Composición corporal

La composicion corporal se evalua con base en diferentes modelos que dividen el peso corporal en multiples componentes. El mas sencillo y mas ampliamente utilizado es el que fracciona la masa corporal en masa grasa y masa libre de grasa. Esta ultima hace referencia a los minerales, proteinas, agua y sustancias residuales, e incluye los lipidos esenciales (22).

La masa grasa hace referencia a la de almacenamiento, que incluye la del tejido adiposo visceral, la intramuscular y la del tejido adiposo subcutaneo. Este componente vario durante toda la vida en respuesta a los cambios del balance energetico (23). Los pliegues cutáneos no se tienen en cuenta para la valoración del obeso.

• Impedancia bioeléctrica. Es un método no invasivo y de fácil aplicación que determina el agua corporal y la masa libre de grasa, en el que se utiliza una corriente de baja energía. Está contraindicada en personas con marcapasos. Para mayor precisión del resultado, el paciente no debe ingerir alcohol durante las 48 horas previas a la prueba, debe evitar el ejercicio físico intenso 12 horas antes e ingerir alimentos o bebidas con cafeína desde 2 horas antes. Hay que evacuar la vejiga urinaria antes de la prueba y, en las mujeres, no se practica en el periodo comprendido desde tres días antes de la menstruación hasta su finalización.

• Absorción de energía dual de rayos X (DEXA). Para calcular el porcentaje de grasa en obesos, este análisis es el más indicado. Permite no solo el cálculo por regiones sino, también, el de contenido mineral óseo. Como es algo costoso, la cantidad de grasa se ha evaluado con ultrasonido, buscando menor costo y menos radiación (24).

Anamnesis alimentaria

Con el fin de determinar los hábitos de alimentación, el tipo de comedor (“picador”, comedor nocturno, etc.) que es el paciente, sus gustos y preferencias de consumo, es necesario hacer una anamnesis completa, detallando el volumen, la frecuencia y la forma de consumo de los alimentos, y hacer un análisis cualitativo y cuantitativo de la ingestión de calorías y nutrientes.

Se deben incluir los siguientes aspectos:

• Alimentos preferidos
• Alimentos rechazados
• Alergias alimentarias
• Frecuencia y cantidad de consumo de alcohol
• Tiempo que tarda en consumir alimentos
• Lugar de consumo de alimentos (casa, restaurante, casino, oficina)
• Actividades durante el consumo de alimentos (ver televisión, computador o cine)
• Horarios de las comidas
• Frecuencia de consumo, diaria o semanal, según grupos de alimentos
• Recuento del consumo de las últimas 24 horas (mínimo requerido)
• Diario de consumo de 7 días que incluya fin de semana
• Consumo de líquidos, con las comidas o separados de ellas
• Condición emocional en relación con el consumo de alimentos, es decir, ansiedad, estrés, depresión, comportamientos compensatorios o alteraciones alimentarias
• Consumo de agua
• Volumen y cantidad de la porción consumida
• Numeri de comedies al die
• Consumo de bebidas con gas o azucaradas