La edad avanzada es una contraindicación relativa para la Cirugía Bariátrica en el Adulto Mayor en algunos centros médicos. Sin embargo, en los últimos anos ha aumentado la expectativa de vida y también la prevalencia global de la obesidad.
Resultados de cirugía bariátrica
Se deben considerar todos los mismos parámetros que en los adultos. Es importante el análisis individual de cada caso, el objetivo primordial es el de mejorar la calidad de vida y controlar las enfermedades concomitantes.
Varios autores concluyen que el adulto mayor obeso, que lo requiera, puede practicarse una cirugía bariátrica en forma tan segura como los más jóvenes, evaluando previamente su estado de salud.
Se ha observado que los menores de 60 años logran una mayor reducción del IMC y de las enfermedades concomitantes, pero en esta población se logra disminuir la necesidad de fármacos y también mejorar sustancialmente su calidad de vida (91,92).
Cabe la pena mencionar el estudio de Willkomm (93), con seguimiento de 1.474 pacientes mayores de 65 años, en el cual la principal variable fue el riesgo preoperatorio, cuyos resultados fueron similares en tiempo operatorio, resolución de enfermedades concomitantes y pérdida de peso. Otros estudios han encontrado una mortalidad 90 días mayor, en comparación con pacientes más jóvenes.
En Colombia, el tope de edad usual es entre 60 y 65 años, pero la decisión de cirugía, se toma de acuerdo con la evaluación individual del beneficio o riesgo; y se tiene en cuenta la edad fisiológica frente a la cronológica y sus enfermedades concomitantes.
En esta población se recomienda realizar un manejo preoperatorio y un seguimiento posoperatorio especiales de las deficiencias, problemas dentales, óseos y oculares, de cada paciente.
Embarazo
Después de mejorar las enfermedades concomitantes propias de la obesidad, como ovarios poli quísticos, oligomenorreas, amenorreas o infertilidad asociada a la obesidad, se debe procurar que las pacientes sometidas a cirugía bariátrica eviten el embarazo, como mínimo, 12 meses en cirugías restrictivas y entre 12 y 18 meses, en las malabsortivas.
Aunque no hay muchos estudios al respecto, los mayores riesgos parecen ser la obstrucción intestinal y las hernias internas, ya que en las mujeres que fueron obesas la pérdida de peso posterior a la cirugía les disminuye el riesgo de diabetes de la gestación, preclamsia e hipertensión arterial, sin que exista riesgo adicional para el feto, como se informa en la revisión de Abodeely (94), donde se analizan varias publicaciones.
En el tratamiento nutricional se debe continuar con los suplementos, vigilando el aporte de ácido fólico, y evitar las dosis altas de vitamina A (de 10.000 UI o más al día); por lo tanto, no se recomienda duplicar las dosis de multivitamínicos, sino indicarlos por separado.
Es probable que se presente hipoglucemia hiperinsulinica, por lo cual la glucemia se debe supervisar; la mejor forma de hacerlo es mediante la prueba preprandial y posprandial, especialmente en pacientes con derivación gástrica, (bypass) para evitar el síndrome de vaciamiento rápido, y no hacerlo con cargas de glucosa.
En el posparto se debe continuar con el suplemento, y controlar la vitamina B12 y el ácido fólico, ya que ha habido reportes de anemia megaloblastica infantil en los hijos de aquellas madres que no reciben suplementos. Se ha encontrado que el ritmo de pérdida de peso en el posoperatorio es similar al de las madres no operadas (95,35).
Recomendaciones
- Se debe vigilar la ganancia de peso adecuada para el desarrollo fetal normal.
- Se deben evaluar las necesidades aumentadas de vitaminas y minerales, y dar suplemento.
• Dar dieta fraccionada. - Brindar educación nutricional antes y después del embarazo.
- El consumo de proteínas debe ser adecuado para la edad de gestación y necesidades de la mujer, idealmente, se deben consumir alimentos proteicos cinco a seis veces al día.
- Se deben consumir tres porciones de lácteos.
- La ingestión de pescado no debe ser de más de 12 onzas por semana (existe riesgo por el contenido de mercurio).
- Se deben evitar los azucares simples y los alimentos grasosos.
- Se deben evitar los alimentos crudos y no pasteurizados.
- No se deben consumir enlatados ni alimentos de salsamentaría.
- El contenido de sal debe ser bajo y se deben preferir los aliños suaves.
(Lea También: Paciente Bariátrico Críticamente Enfermo)
Cirugía metabólica
La expresión ‘cirugía metabólica’ fue empleada posiblemente por primera vez en 1978, por Buchwald y Varco, quienes escribieron y editaron un libro bajo ese título. La definieron como la manipulación de un órgano o sistema de órganos que, como resultado biológico, produce una sustancial mejoría de la salud (96).
Con este documento se adelantaron muchos años a lo que empezó a hacerse evidente a finales de los años noventa, en los diferentes estudios de seguimiento de los pacientes operados por obesidad, en los que se demostraba la resolución de enfermedades, como la diabetes, como consecuencia directa de una cirugía bar iátrica (100).
Autores, como W. Pories en 1992 (98), se preguntaron si la diabetes se podía tratar mediante cirugía, abriendo de forma “oficial” las puertas a buscar soluciones quirúrgicas para esta enfermedad. Comenzaron, entonces, a desarrollarse diferentes opciones quirúrgicas, y diferentes cirujanos reconocidos, como Ramos y Galvao, incursionaron en la búsqueda del control de la diabetes mellitus de tipo II, en pacientes incluso con IMC inferior a 35 kg/m2 (99).
En el 2007, la American Society for Bariatric Surgery incluyo el termino y el concepto “metabólico” en su nombre. Cambiando a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, y la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders avanzo en considerar el efecto metabólico de la cirugía bar iátrica, como el que no solo resuelve la diabetes, sino también, condiciones como la elevación del colesterol, las apneas del sueño y el hígado graso, entre otras (97-100).
La cirugía bariátrica es un arma poderosa para controlar ciertas enfermedades y en esto radica su futuro.
Documentos elaborados entre cirujanos y otros especialistas como el elaborado en la Diabetes Surgery Summit Consensus Conference (100). Para plantear los alcances y los límites de la cirugía bariátrica, son necesarios y es allí donde se abren oficialmente las puertas a la cirugía como una opción para tratar la diabetes y disminuir el riesgo cardio metabólico. Incluso, para pacientes con IMC de menos de 35 kg/m2 en quienes el tratamiento médico ha fallado.
Apoyando lo anterior y tratando de unificar posiciones, la American Diabetes Association (ADA) y la International Diabetic Federation (IDF). Han hecho publicaciones sobre la cirugía para el tratamiento de la diabetes. En las cuales solicitan priorizar la selección de los pacientes que tengan también riesgo cardiovascular (101,102).
La cirugía metabólica es un tema que se encuentra en permanente estudio, discusión y evolución. Por lo que requiere más investigación para identificar los pacientes a quienes se les pueda brindar esta opción. Los mecanismos de acción y los procedimientos quirúrgicos que se deben usar.
