Soporte Nutricional Especializado en Cuidados Intensivos Pediátricos de Medellín, Colombia

Specialized Nutritional Support in a Pediatric Intensive Care in Medellín, Colombia

Caterine Henao1, Fanny García2, John Jairo Zuleta3, David Andrés Espinal4, Carolina Serrano5

Resumen

Objetivo.

Describir la población con soporte nutricional especializado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia.

Materiales y métodos.

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y prospectivo sobre el soporte nutricional especializado en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Resultados.

Se incluyeron en el estudio 101 pacientes. El 46,6% presentaba algún grado de desnutrición al ingreso, y 58,3%, al egreso. En el 89% de los pacientes el soporte nutricional se inició en las primeras 48 horas. El 55,4% recibió nutrición entérica, el 17,8%, nutrición parenteral, y el 26,7%, nutrición mixta. La meta calórica se alcanzó en un promedio de 4,6 días.

Conclusión.

En este estudio se determinó el estado nutricional de los pacientes al ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátricos por métodos objetivos y subjetivos, y se encontró que, aproximadamente, la mitad tenía algún grado de desnutrición. Se encontró, además, que no se estaban cumpliendo los estándares de la meta calórica.

Palabras clave. Soporte nutricional, nutrición entérica, nutrición parenteral, unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Abstract

Objective:

To describe the population with specialized nutritional support in the pediatric intensive care unit at the Hospital Pablo Tobón Uribe in Medellín, Colombia.

Material and methods:

Prospective descriptive study of nutritional support in a pediatric intensive care unit.

Results:

The study included 101 patients; 46.6% had some degree of malnutrition on admission, and 58.3% at discharge. In 89% of patients nutritional support was initiated within 48 hours; 55.4% of patients received enteral nutrition, 17.8% parenteral nutrition and 26.7% mixed nutrition. The caloric goal was reached in an average of 4.6 days.

Conclusions:

This study determined the nutritional status of patients on admission to a pediatric intensive care unit by objective and subjective methods; it was found that about half had some degree of malnutrition. It also identified that is not serving the compliance standards of the calorie goal.

Key words. Nutritional support, enteral nutrition, parenteral nutrition, intensive care units, pediatrics

Introducción

Las posibilidades actuales de nutrir artificialmente a los pacientes pediátricos han disminuido la tasa de morbimortalidad en todos los ámbitos de la pediatría, pero quizás este efecto es más evidente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (1). Entre las prioridades de manejo del paciente en estado crítico, luego de alcanzar la estabilidad respiratoria y hemodinámica, está el establecimiento de un soporte nutricional adecuado y oportuno.

El manejo nutricional es uno de los pilares del tratamiento del paciente críticamente enfermo. Se calcula que 60% de los niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos presentan malnutrición proteico-energética aguda, lo cual se relaciona con mayor estrés metabólico y mayor mortalidad (1).

Una de las razones para esta situación es la demora en alcanzar las metas calóricas en el tiempo recomendado y solo en 18% de los pacientes se logra obtener la de las necesidades energéticas en los tres primeros días. También, se ha demostrado que el aporte excesivo de nutrientes que se preconizaba hacía años, produce un costo energético y una sobrecarga nutricional que son deletéreos para la situación general del paciente crítico. El objetivo del soporte nutricional en el paciente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos es ayudar a modular la respuesta metabólica y evitar la pérdida de peso (2).

Las dos opciones básicas para nutrir un paciente pediátrico en dicha unidad son la nutrición entérica y la nutrición parenteral. La decisión de prescribir una de las dos está condicionada por el estado nutricional, las necesidades del paciente, el grado de funcionalidad del sistema gastrointestinal y el tipo de enfermedad de base.

Indicaciones y los sistemas de administración de la nutrición artificial

En el momento actual, las fórmulas, las indicaciones y los sistemas de administración de la nutrición artificial son bien conocidos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. No obstante, no existe unanimidad de criterios ni protocolos universalmente aceptados sobre su uso. Además, la incidencia real de complicaciones atribuibles a la nutrición artificial no está bien establecida (1).

El objetivo de este estudio fue describir la población con soporte nutricional especializado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Pablo Tobón Uribe, lo que permite identificar las características de los pacientes y brindar un soporte nutricional oportuno y adecuado. La atención nutricional del paciente en cuanto a prevención, detección y prescripción del tratamiento, se debe adaptar a la práctica y a las necesidades del paciente.

(Lea También: Soporte Nutricional Especializado en Cuidados Intensivos Pediátricos, Resultados)

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y prospectivo en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia, hospital universitario de nivel III-IV de complejidad, que tiene 308 camas, 24% de las cuales se destinan a la atención de pacientes pediátricos. La unidad de cuidados intensivos pediátricos cuenta con 7 camas.

Pacientes Ingresados a la unidad de cuidados intensivos

Para el análisis se seleccionaron los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos entre febrero de 2009 y marzo de 2010, con edad de 1 mes a 15 años, con una estancia de más de 24 horas y con soporte nutricional especializado (nutrición parenteral o entérica o mixta).

La edad se tomó en años y meses cumplidos; para el diagnóstico médico se tomó el que motivó la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El tipo de soporte nutricional se clasificó como nutrición entérica, parenteral o mixta. La primera consiste en la administración de nutrientes por vía gástrica o duodeno-yeyuno; la segunda, en la administración de macronutrientes (proteínas, lípidos, carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas, minerales) por vía intravenosa central o periférica; y la tercera, en la administración simultánea de nutrientes por vía parenteral y entérica.

Al ingreso de cada paciente se obtuvo el peso en kilogramos, en una báscula electrónica, y la talla en centímetros, con un infantómetro para los menores de dos años y el tallímetro para los mayores. Cuando la condición del paciente no permitía pesarlo ni medirlo, se tomaron los datos del último control médico. Para la clasificación nutricional se observó la relación de peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla e índice de masa corporal (IMC), con base en los patrones de crecimiento publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2006-2007 para los niños y adolescentes de 0 a 18 años de edad (tabla 1) (3).

Tabla 1. Indicadores utilizados en la evaluación antropométrica de los niños de 0 a 18 años

Indicador	Clasificación
Talla para la edad	De -2 o menos: talla baja para la edad o retraso en talla -2 a menos de -1: riesgo de talla baja De -1 o más: talla adecuada para la edad
Peso para la edad	Menos de -3: peso muy bajo para la edad o desnutrición global grave (es una subclasificación del peso bajo para la edad) Menos de -2: peso bajo para la edad o desnutrición global De -2 o más a menos de -1: riesgo de peso bajo para la edad De -1 o más a 1: peso adecuado para la edad
Peso para la talla	Menos de -3: peso muy bajo para la talla o desnutrición aguda grave (es una subclasificación del peso bajo para la talla) Menos de -2: peso bajo para la talla o desnutrición aguda De -2 o más a menos de -1: riesgo de peso bajo para la talla De -1 o más a 1: peso adecuado para la talla De más de 1 a 2: sobrepeso Más de 2: obesidad
Índice de masa corporal (IMC)	De más de 1 a 2: sobrepeso Más de 2: obesidad

Tomada de: Resolución 2121 de 2010. Ministerio de la Protección Social: Adopción de nuevos patrones de crecimiento, 2010. 18 de junio de 2010.

La valoración subjetiva global es un sistema que permite clasificar de manera rápida el riesgo de malnutrición al ingreso, el cual ha sido utilizado por grupos como el de Sermet, et al., desde el año 2000 (4).

En 2008, McCarthy, et al., validaron en el Reino Unido una herramienta sencilla para detectar niños con riesgo nutricional al ingreso: la Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP); dicha validación se llevó a cabo con una valoración nutricional completa, utilizando el método antropométrico para la estimación de la composición corporal (5).

Hulst, et al., en 2010, diseñaron la herramienta Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth (STRONGkids) y comprobaron en un estudio multicéntrico holandés su correlación con indicadores antropométricos de desnutrición aguda y crónica, así como con los días de estancia (6).

En el presente estudio se tomaron los siguientes datos: variación del peso, cambios en el consumo de alimentos, examen físico y síntomas gastrointestinales (tabla 2), con base en un estudio de 2002 en el Hospital Pablo Tobón Uribe, en el cual se evaluó el estado nutricional de 293 pacientes pediátricos hospitalizados, mediante métodos subjetivos (valoración global subjetiva adaptada) y objetivos. La valoración global subjetiva la hicieron el médico pediatra y la nutricionista, con una concordancia baja (índice de kappa de 0,369) (7).

Tabla 2. Diligenciamiento de la valoración global subjetiva

Preguntas

1. Peso actual: registe en kilogramos (kg) el peso actual del paciente. En caso de que no se pueda: coloque “sin dato o no se puede”. Anote la cantidad perdida. 2. ¿Ha disminuido el consumo de alimentos? Si la respuesta es sí, especifique el tiempo en semanas o meses en que ha disminuido el consumo de alimentos (es significativo para el análisis de la valoración global subjetiva cuando han pasado más de dos semanas). 3. ¿Existen síntomas gastrointestinales que hayan persistido por más de una semana? Si la respuesta es sí, escriba los síntomas que presente, como: náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, distensión abdominal, anorexia o inapetencia (en el caso de la valoración global subjetiva, la anorexia se considera un síntoma, por lo que si el paciente le responde que lleva mínimo una semana inapetente, se anota como positivo). 4. Tipo de dieta: anote qué clase de alimentación está consumiendo el paciente; por ejemplo: dieta normal, líquida, licuada o hiposódica, etc. 5. Al examen físico, se considera: buena nutrición, si el peso es proporcional a la estatura (armónico); exceso de peso, si se observa mayor proporción de tejido adiposo; y déficit de peso, si se observa disminución de tejido adiposo y muscular.

Clasificación

Bien nutrido: no hubo pérdida de peso en el último mes, no disminuyó el consumo de alimentos, no hay síntomas gastrointestinales y al examen físico se ve bien nutrido. En riesgo de desnutrición: a) Hay pérdida de peso o disminución en el consumo de alimentos o síntomas gastrointestinales, indiferentemente del examen físico (se puede apreciar buena nutrición, déficit de peso o exceso de peso). b) En el examen físico hay déficit leve (de tejido magro y adiposo), pero no perdió peso, no disminuyó el consumo de alimentos y no tiene síntomas gastrointestinales. Moderadamente desnutrido: hay pérdida de peso o disminución en el consumo de alimentos o síntomas gastrointestinales y, al examen físico, se encuentra déficit moderado (enflaquecimiento). Gravemente desnutrido: hay pérdida de peso o disminución en el consumo de alimentos o síntomas gastrointestinales y, en el examen físico, déficit severo (caquexia). Exceso de peso: no hubo pérdida de peso en el último mes, no hay disminución en el consumo de alimentos ni síntomas gastrointestinales y, al examen físico, se observa exceso de peso.

Las sondas para el acceso entérico

Las sondas para el acceso entérico fueron nasogástrica, oro-gástrica, naso-yeyuno, de gastrostomía quirúrgica y de gastrostomía endoscópica percutánea; el material de la sonda fue polivinilo (sonda de Levin), poliuretano o silicona. La infusión se hizo en bolos, en administración cíclica cada 3 a 4 horas, o en forma continua, mediante una bomba de infusión a un goteo fijo por hora.

Las fórmulas entéricas fueron de cuatro tipos: polimérica, para los nutrientes intactos; oligomérica, cuando uno o más nutrientes eran total o parcialmente hidrolizados; de leche materna más polimérica; y polimérica más oligomérica. La mezcla parenteral fue de 2 en 1 (aminoácidos y dextrosa) o de 3 en 1 (aminoácidos, dextrosa y lípidos), y los catéteres fueron de dos luces, de tres luces o venoso central de inserción periférica.

Las complicaciones asociadas al soporte nutricional se definieron como la aparición de condiciones nuevas en el paciente, deletéreas en su evolución y que se vieran directamente relacionadas con la administración de la nutrición. La duración del soporte nutricional se estimó en días y se consideró prolongada si tenía una duración mayor de 14 días.

Para estimar el déficit calórico se tomó el porcentaje de la meta calórica que no estaba cubierto al quinto día de iniciado el soporte nutricional y el cumplimiento del aporte calórico prescrito se definió como el número de días que se demoró en alcanzar el 100% de la meta calórica prescrita.

La meta calórica se determinó según la ecuación de Schofield:

Con la cual se calcula la necesidad según el peso (kg) y la talla (cm). Los coeficientes son distintos para cada grupo de edad y varían también en función del sexo (2).

El cambio de peso se calculó como la variación en porcentaje entre el ingreso y el egreso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos. La pérdida de más de 2% en una semana, la de más de 5% en un mes, la de más de 7,5% en tres meses y la de más de 10% en seis meses, se consideraron signo de alarma (8).

Finalmente, se tomaron otros indicadores, como mortalidad intrahospitalaria, y parámetros bioquímicos al ingreso y al egreso según los resultados de los exámenes de laboratorio (tabla 3). Se consideró que hubo mejoría total cuando se logró que los valores llegaran al rango de normalidad según la edad.

Tabla 3. Valores de referencia de los indicadores bioquímicos

Examen	Recién nacidos	Lactantes	Niños
Albúmina	3,6-5,4 g/dl	4-5 g/dl	3,9-5 g/dl
Transferrina	130-127 mg/dl	130-275 mg/dl	220-240 mg/dl

Técnicas de Recolección de Información

Los datos los tomó la nutricionista del grupo investigador, a partir del paciente y de la historia clínica día a día. Posteriormente, la médica residente de Pediatría corroboró los datos de manera retrospectiva. El grupo investigador hizo una capacitación con el fin de estandarizar la toma de datos y minimizar los sesgos de identificación. El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta el número de pacientes pediátricos que egresaron de la unidad de cuidados intensivos pediátricos de enero a junio de 2007, los cuales fueron 203, para un promedio de 34 pacientes en un mes. La muestra quedó constituida por 101 pacientes.

Para tener una confianza del 95% y una precisión absoluta de más o menos 5%, para detectar el 15% de pacientes con nutrición parenteral, se requieren 100 pacientes. A partir del listado de pacientes atendidos en el periodo de estudio, se hizo una selección aleatoria. El cálculo del tamaño de la muestra y la selección de los pacientes se hicieron con el programa Epidat 3.1™.

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos

La información fue procesada mediante el programa estadístico EpiInfo™, versión 6.04, y SPSSS™, versión 11.5 (Chicago, IL). Se utilizó la prueba de ji al cuadrado (c2) o la prueba exacta de Fisher para explorar las asocia ciones. El nivel de significancia establecido fue de 0,05. La concordancia entre los dos métodos de valoración nutricional se calculó con el índice kappa. El presente estudio recibió la aprobación del Comité de Investigación y Ética en Investigación del Hospital Pablo Tobón Uribe.

Autores

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• 1 Caterine Henao. Nutricionista clínica, maestría en nutrición infantil, Departamento de Nutrición Clínica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
• 2 Fanny García. Médica pediatra, Universidad de Antioquia, especialista en Cuidado Crítico, CES; Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
• 3 John Jairo Zuleta. Médico epidemiólogo, Unidad de Investigación, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia Artículo original
• 4 David Andrés. Espinal Médico pediatra; jefe, Departamento de Pediatría, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
• 5 Carolina Serrano. Médica, residente tercer año de Pediatría, Universidad Pontifica Bolivariana, Medellín, Colombia

Institución: Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
Recibido: 6 de julio de 2012; Aceptado: 31 de octubre de 2012