Soporte Nutricional Especializado en Cuidados Intensivos Pediátricos, Discusión
En este estudio se determinó el estado nutricional de los pacientes al ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos por métodos objetivos y se encontró que, aproximadamente, la mitad tenía algún grado de desnutrición, lo cual puede asociarse con factores exógenos.
Esta cifra está acorde con la incidencia reportada de 40 a 70% en otros estudios (9). Adicional a esta condición desfavorable de entrada, la pérdida de peso representó un signo de alarma en 6 de cada 10 pacientes.
Aunque las cifras encontradas en estudios similares muestran una disminución de peso de hasta 36% durante el seguimiento, la cifra encontrada en este refleja una situación de riesgo, porque una pérdida mayor de 10% durante la estancia en la unidad incrementa las alteraciones metabólicas (9), lo que conlleva dificultades para recuperar el peso perdido, disminución de la tolerancia al soporte nutricional y afectación directa del pronóstico global.
Número de pacientes con algún grado de desnutrición
En este estudio se encontró que el número de pacientes con algún grado de desnutrición fue mayor al egreso que al ingreso.
Si bien los niños admitidos a la unidad de cuidados intensivos están en riesgo de alteraciones en el estado nutricional, los cambios antropométricos pueden estar asociados con una mayor morbilidad. La profunda y estereotípica respuesta a la condición crítica y la falta de un inadecuado soporte nutricional, son los principales factores que contribuyen a la malnutrición en el paciente crítico. Comparados con los adultos, los niños son más propensos al deterioro nutricional. Las alteraciones significativas en el metabolismo, acompañadas de reservas mínimas de sustratos en los niños en estado crítico, pueden resultar en malnutrición durante la estancia en la unidad (10).
La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomienda hacer una tamización nutricional al ingreso. Haciendo la valoración global subjetiva adaptada a niños se encontró una concordancia muy baja con la clasificación nutricional por métodos objetivos, por lo que es pertinente usar las escalas validadas internacionalmente, como STAMP o STRONG (5,6).
La nutrición entérica es la ruta de elección para el inicio del soporte nutricional.
Para evitar un balance energético negativo acumulado, es importante iniciar el soporte nutricional tempranamente. Si la nutrición entérica plena no se obtiene en pocos días, la parenteral debe iniciarse como apoyo a los dos días (11).
En este estudio se dio un mayor aporte entérico (55,4%), pero también se instauró en un buen número la nutrición parenteral (17,8%) y la mixta (26,8%).
En 2009, Campos y Sasbón hicieron una encuesta en 24 unidades de cuidados intensivos pediátricos latinoamericanas y encontraron que entre 12 y 71% recibieron soporte nutricional parenteral y, entre 33 y 92%, entérico (12), cifras similares a las encontradas en este estudio: 55,4% de nutrición entérica, 17,8% de parenteral y 26,8% de mixta.
Literatura científica es administrar nutrición entérica
La recomendación en la literatura científica es administrar nutrición entérica en forma continua para facilitar la tolerancia y reducir el volumen del residuo gástrico y, por lo tanto, disminuir el riesgo de aspiración en el paciente crítico (13). En este estudio se administró nutrición entérica de manera continua en 91,6% de los pacientes. Por el contrario, en Latinoamérica la nutrición gástrica en bolos se utiliza más que la continua y solo en 33% de las unidades de cuidados intensivos pediátricos se hace con bomba (12). Esta situación se puede deber, entre otros factores, a la falta de equipos de infusión para nutrición entérica.
El tiempo de inicio del soporte nutricional en este estudio coincide con la opinión referida en la encuesta latinoamericana, en la que 83% de los médicos inicia la nutrición en las primeras 48 horas (12). Se recomienda el inicio temprano (antes de las 48 horas de ingreso) porque los niños en estado crítico son especialmente propensos a los efectos del ayuno y del estrés prolongado, pues tienen un menor porcentaje de músculo y grasa, y mayores necesidades basales que los adultos. Se recomienda que la meta calórica se alcance en pocos días (11) y en este estudio solo el 43,7% la alcanzó en los primeros tres días, lo cual refleja una demora en cubrir los objetivos trazados. Un aporte calórico insuficiente lleva a una disminución de las reservas orgánicas y de la capacidad de respuesta del organismo contra la agresión (5).
En la literatura científica se reporta un aporte calórico entre 50 y 70% como una práctica común.
Esta subalimentación se debe a varias causas: intolerancia gastrointestinal, suspensión de la alimentación por períodos prolongados o falla en hacer aumentos de acuerdo con los protocolos. Los estudios han mostrado que solo el 50% de los pacientes reciben su necesidad energética estimada después de siete días en la unidad de cuidados
intensivos pediátricos (11).
En 2008, en un estudio de De Neef, et al., se encontró que aunque el 93% de los niños en estado crítico recibía nutrición al tercer día del ingreso, el aporte calórico prescrito solo se alcanzaba al quinto día (14). El déficit energético en niños en la unidad de cuidados intensivos se ha asociado con un aumento en la morbilidad y la mortalidad. En este estudio al quinto día de iniciado el soporte nutricional, el 47,2% tenía un déficit calórico, lo cual es congruente con lo reportado en la literatura científica que muestra una tendencia a un déficit energético en los niños hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.
Incidencia en los pacientes que recibieron nutrición entérica
A pesar de sus beneficios, el soporte nutricional no está exento de riesgos y efectos secundarios.
El residuo gástrico alto fue la complicación con mayor incidencia en los pacientes que recibieron nutrición entérica, lo cual está de acuerdo con algunos estudios que reportan que este y la distensión abdominal son las principales complicaciones gastrointestinales. (15) Sin embargo, en otro estudio se citan el estreñimiento y la diarrea como las principales complicaciones y se cuestiona el residuo gástrico como criterio de tolerancia (15).
En la encuesta latinoamericana, las principales complicaciones gastrointestinales fueron la distensión abdominal, el excesivo residuo gástrico, los vómitos, la diarrea y el estreñimiento (13).
En los pacientes con nutrición parenteral la complicación más frecuente fue la bacteriemia asociada con el catéter (20%), hallazgo que concuerda con lo reportado por Vaquero en un grupo de 500 niños críticamente enfermos evaluados prospectivamente, en quienes la nutrición parenteral se asoció con el riesgo más alto de infección hospitalaria.
Lo anterior aumenta los días de estancia hospitalaria, la probabilidad de enfermedades concomitantes y los costos globales (16).
Este estudio permitió establecer que en la institución no se estaban cumpliendo los estándares de cubrimiento de la meta calórica.
Iniciar precozmente la nutrición entérica y parenteral
A partir de estos hallazgos, recomendamos la revisión de los actuales protocolos de soporte nutricional, con el fin de mejorar la administración de la nutrición y acortar los tiempos para el cubrimiento de la meta calórica, iniciar precozmente la nutrición entérica y parenteral, procurar administrar una nutrición individualizada según las características específicas de cada niño en estado crítico y ajustarla frecuentemente según los cambios metabólicos y el estado nutricional.
Agradecimientos
Al personal médico y de enfermería de la unidad de cuidados intensivos pediátricos que facilitó la toma de datos, al Departamento de Nutrición Clínica por el tiempo asignado para este proyecto, al Departamento de Gestión de la Información por la colaboración en los datos de los pacientes, y a la unidad de investigación por la asesoría metodológica y en la elaboración del informe.
Referencia
- 1. Pérez-Navero JL, Martínez-Romillo DP, López-Herce CJ, Ibarra-De La Rosa I, Pujol JM, Hermana-Tezanos MT. Nutrición artificial en las unidades de cuidados intensivos pediátricos. An Pediatr (Barc). 2005;26:105-12.
- 2. Ruza F. Problemas nutricionales: fisiología de la respuesta metabólica, requerimientos nutricionales en el niño grave, monitorización, terapéutica nutricional, patología nutricional. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos, 3ª edición. Madrid: Ediciones Norma Capitel. 2003;1289-1389.
- 3. Ministerio de la Protección Social. Adopción de nuevos patrones de crecimiento. Colombia. 2010. Diario Oficial. No. 47.744.
- 4. Sermet- Gaudeus I, Poisson-Salomon AS, Brusset MC, Mosser F, Berrier F, Ricour Claude. Simple pediatric nutricional risk score to identify children at risk of malnutriton. Am J Clin Nutr. 2000;72:64-70.
- 5. McCarthy H, McNulty H, Dixon M, Eaton-Evans MJ. Screening for nutrition risk in children: The validation of a new tool. J Hum Nutr Diet. 2008;21:395-6.
- 6. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk-screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010;29:106-11.
- 7. Espinal A, García F, Henao K, Vélez C. Evaluación del estado nutricional de los pacientes pediátricos hospitalizados. Hospital Pablo Tobón Uribe. Febrero 2002-2004. Perspectivas en Nutrición Humana 2004;111
Bibliografía
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- 9. Mehta NM, Compher C; ASPEN Board of Directors. ASPEN Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:260-76.
- 10. Skillman HE, Wischmeyer PE. Nutrition therapy in critically ill infants and children. J Parenter Enteral Nutr. 2008;32: 520-34.
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- 12. Campos S, Sasbón JS. Encuesta latinoamericana de nutrición en cuidados intensivos pediátricos (ELAN-CIP). An Pediatr (Barc). 2009;71:5-12.
- 13. López-Herce J. La nutrición del niño en estado crítico. An Pediatr (Barc). 2009;7:1-4.
- 14. De Neef M, Geukers VGM, Dral A, Lindeboom R, Sauerwin HP, Bos AP. Nutritional goals, prescription and delivery in a pediatric intensive care unit. Clin Nutr. 2008;27:65-71.
- 15. Tylor RM, Preedy VR, Baker AJ, Grimble G. Nutritional support in critically ill children. Clin Nutr. 2003;22:365-9.
- 16. Vaquero E, Izquierdo E, Arrizabalaga M, Gómez C, Moreno JM. Incidencia de bacteriemia asociada a catéter en niños hospitalizados que reciben nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2011;26:236-8.
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