Instrumento de Recolección de Información
Formato N°______________________
Datos del paciente: Cama
1. CC: _____________________________
2. Institución: 1. HUSJ 2. Los Rosales 3. Fundación Cardiovascular 4. Saludcoop
3. Estrato socioeconómico (1 al 6):
4. Régimen de salud: 1. Contributivo 2. Subsidiado 3. Vinculado
5. Edad (anos):
6. Sexo: 1 H 2. M
7. Procedencia: 1. Zona rural 2. Zona urbana
8. Servicio: 1. Medicina Interna 2 Cirugía 3. Neurocirugía 4. Urgencias
9. Fecha encuesta dd/mm/aa : __/__/__
10. Fecha ingreso dd/mm/aa: __/__/__
11. Diagnóstico: a) ____________________________________________ b)____________________________________________
Medición antropométrica del paciente
12. Peso: 1. Peso actual:_____________________________ 2. Peso usual (si lo recuerda): _______________________________
13. Talla (metros): ____________________________________________
14. IMC Peso (kg) / talla al cuadrado (m) : 1. < 18,5 2. 18.5-20,5 3. >20,5
Preguntas al paciente o familiar
15. .La ingestión se ha reducido durante la última semana? 1 No 2. Sí
16. .Qué tanto ha dejado de comer en la última semana? 1 50-75 % 2. 25-50 % 3 0-25 %
17. .Ha perdido peso?1. No 2.Sí
18. .Qué tanto perdió? 1. >5 % en 3 meses 2. >5 % en 2 meses 3. >5 % en 1 mes
19 .Esta el paciente gravemente enfermo? Para lo cual evalúa si el paciente tiene alguno de los siguientes:
1. Fractura de cadera, Enfermedad crónica con complicaciones agudas, terapia de reemplazo renal, Enfermedad oncológica, diabetes mellitus?
2. Cirugía mayor abdominal, neumonía grave, neoplasias hematológicas?
3. Inestabilidad hemodinámica, politrauma, trauma craneano, trasplante? 4. Ninguna – necesidades nutricionales normales
20. Calcule riesgo nutricional según la tabla: 1. En riesgo 2. No tiene riesgo.
Estado nutricional |
Gravedad de la enfermedad |
Normal 0 puntos |
Estado nutricional normal | Normal 0 puntos | Necesidades nutricionales normales |
Leve 1 punto |
Pérdida de peso mayor de 5 % en tres meses o ingestión energética de 50 a 75 % en la última semana | Leve 1 punto | Fractura de cadera, enfermedad crónica con complicaciones agudas, hemodiálisis, enfermedad oncológica, diabetes, etc. |
Moderado 2 puntos |
Pérdida de peso mayor de 5 % en dos meses, o IMC entre 18,5 y 20,5 kg/m2, más deterioro del estado general o ingestión energética de 25 a 60 % en la última semana | Moderado 2 puntos | Cirugía mayor abdominal, neumonía grave, neoplasias hematológicas |
Severo 3 puntos |
Pérdida de peso mayor de 5 % en un mes (más de 15 % en tres meses) o IMC menor de 18,5 kg/m2, más deterioro del estado general o una ingestión energética de 0 a 25 % en la última semana. | Severo 3 puntos | Trauma craneoencefálico, estado críticos en cuidado intensivo, trasplante, etc. |
Puntaje + puntaje = puntaje total
Edad: si el paciente es mayor de 70 anos de edad, debe agregarse un punto al puntaje total.
Puntaje de 3 o más: existe riesgo nutricional, por lo que el tratamiento nutricional debe iniciarse lo antes posible.
Puntaje menor de 3: debe evaluarse semanalmente. Si el paciente va a someterse a una situación de riesgo, debe considerarse el tratamiento nutricional preventivo para evitar el riesgo nutricional.
Universidad Tecnológica de Pereira
Facultad de Ciencias de la Salud
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Grupo de Investigación en Ciencias Quirúrgicas.
Consentimiento informado
Proyecto: Prevalencia de riesgo nutricional en pacientes hospitalizados (TANUTRI)
Responsable de la recolección de la información_________________________________
Estimado paciente, esperamos que lea cuidadosamente el siguiente documento y lo firme si acepta participar voluntariamente en esta investigación. La Universidad Tecnológica de Pereira se encuentra realizando una investigación en diferentes instituciones de salud del municipio de Pereira, con el propósito de determinar el riesgo nutricional de los pacientes que ingresan a sus servicios de hospitalización. Este proyecto de investigación no guarda ninguna relación con la enfermedad por la que usted consultó y no afectará de ninguna manera el tratamiento que usted reciba en la institución.
Es importante que sepa que su participación en este estudio es voluntaria y se puede retirar en el momento que lo decida. Si decide participar, lo que tendrá que hacer es simplemente firmar este consentimiento informado, responder una encuesta, y permitir que lo pesen y lo midan (altura). Todo lo anterior tendrá una duración aproximada de 20 minutos y usted no experimentará ningún tipo de dolor ni se pondrá en riesgo su integridad.
Además, se registrará alguna información acerca de usted, que se encuentra consignada en su historia clínica. Toda la información obtenida será confidencial y su uso será con fines netamente investigativos. Su nombre en ningún momento aparecerá públicamente.
Debe quedar absolutamente claro que por su participación no recibirá ningún tipo de remuneración monetaria o de otra índole de parte de este grupo de investigación. Sin embargo, usted estará contribuyendo al mejoramiento de la atención de futuros pacientes en estas instituciones.
Yo, _____________________________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía número ___________________ de________________________, confirmo que, después de leer y comprender lo anterior y haber tenido la oportunidad de preguntar y solicitar cualquier explicación adicional, autorizo plenamente mi participación en la presente investigación.
Firma________________________Identificación_____________
Testigo_________________________________________________________________
c.c.____________________________
Ciudad y Fecha_________________________________________________________
Huella digital
(si no sabe firmar) __________________________(índice derecho)
