Pancreatitis Aguda PA

Introducción

El manejo, tratamiento y resultados en la pancreatitis aguda PA están determinados por la gravedad de la enfermedad. Cerca del 75% de los pacientes tienen enfermedad leve con mortalidad inferior al 1% (2).

Si la enfermedad pasa a su forma grave necrotizante, la mortalidad sube al 20% (3-8) y en los casos más graves la mortalidad puede llegar hasta 30 ó 40% (7,8).

Aunque no se ha aclarado plenamente el impacto del estado nutricional en el desenlace de los pacientes con Pancreatitis Aguda PA grave, es probable que la desnutrición grave afecte de modo adverso esos resultados (9), como ocurre en otras enfermedades en estado crítico (10).

Se sabe que hay desnutrición en 50 a 80% de alcohólicos crónicos y el alcohol en un factor etiológico mayor de la PA (11). La obesidad mórbida se asocia también con peor pronóstico
(12).

La valoración de la gravedad de la Pancreatitis Aguda PA así como del estado nutricional del enfermo son datos cruciales en el proceso de decidir si se requiere o no la nutrición artificial.

Estos datos deben obtenerse en el momento de la hospitalización y luego comprobarse a intervalos frecuentes.

Es indicación para soporte nutricional en la Pancreatitis Aguda PA una ingestión inadecuada por vía oral, actual o previsible, durante 5 a 7 días, período que puede ser más corto si hay desnutrición preexistente.

Valorar la gravedad de la enfermedad ayuda porque la previsión de un curso grave del cuadro (sean cuales fueren los criterios usados) alerta al médico tratante sobre la posible necesidad de soporte nutricional.

Sin embargo, conviene hacer énfasis en que ningún sistema de valoración de la gravedad y pronóstico es infalible (13) y las decisiones concretas sobre dar o no la alimentación parenteral deben tomarse teniendo en cuenta la evolución del paciente y no un sistema de clasificación, cualquiera que sea.

1.1 Metabolismo de Sustratos en la Pancreatitis Aguda PA

En la PA grave el metabolismo de los sustratos es similar a lo que ocurre en casos de sepsis o trauma graves.

Hay aumento en el catabolismo de las proteínas, que se caracteriza por incapacidad de la glucosa exógena para inhibir la gluconeogénesis, aumento en el gasto de energía, aumento de la resistencia a la insulina y aumento en la dependencia de la oxidación de los ácidos grasos como proveedora de sustratos de energía (A).

Las necesidades energéticas pueden diferir y cambiar sustancialmente según la gravedad y estado de la enfermedad, las enfermedades asociadas que pueda tener el paciente y las complicaciones específicas que se presenten a lo largo del curso clínico de la Pancreatitis Aguda PA (B).

Resumen de conceptos: Páncreas

Asunto	Recomendaciones	Grado	N°
Metabolismo	El metabolismo de los sustratos en la pancreatitis aguda grave es semejante a lo que ocurre en trauma o sepsis grave.	A	1.1
	Hay aumento en el catabolismo de las proteínas, caracterizado por incapacidad de la glucosa exógena para inhibir la gluconeo génesis, aumento del gasto de energía, aumento en la resistencia a la insulina y dependencia aumentada en la oxidación de los ácidos grasos para la provisión de sustratos energéticos.
	Las necesidades de energía tienden a diferenciarse y cambiar sustancialmente de acuerdo con la gravedad y la etapa de la enfermedad, las enfermedades asociadas que sufra el paciente y las complicaciones específicas que aparezcan durante el curso clínico de la PA.	B
Aminoácidos	La PA grave se caracteriza por gran catabolismo de proteínas y aumento en los requerimientos de energía.	A	1.2
	La infusión parenteral de aminoácidos no afecta la secreción ni la función del páncreas.	A
	Cuando está indicada la NP, debe considerarse un suplemento de glutamina parenteral (>0.30 g/kg de dipéptido Ala-Gli)	B	1.3
Hidratos de carbono	La fuente preferida de carbohidratos para energía debe ser la glucosa, por varias razones: es barata, se consigue fácilmente y se controla sin dificultad	A	1.4
	Su administración puede contrarrestar la gluconeogénesis, pero debe evitarse con especial cuidado la hiperglucemia..
	En caso de hiperglucemia se recomienda la insulina exógena para mantener la glucemia tan cerca de lo normal como sea posible.	B
	La infusión parenteral de carbohidratos no afecta la secreción ni la función del páncreas.	A
Lípidos	Los lípidos son una fuente eficiente de calorías.	C	1.6
	El uso de lípidos endovenosos en la pancreatitis No tiene problema si se evita la hipertrigliceridemia.
	Se recomienda mantener los triglicéridos por debajo de 1062 mg/dL (12 mmol/L), pero lo ideal es que los niveles séricos estén dentro de límites normales.	C
	Las recomendaciones de mejor práctica piden asegurar la tasa apropiada de infusión para las emulsiones de grasas (de 0.8 a 1.5 g/kg/día) y suspender temporalmente la infusión si hay trigliceridemia (>1062 mg/dL o de >12 mmol/L) persistente (>72 horas).	C
Micronutrientes	Como en todos los pacientes críticamente enfermos se recomienda una dosis diaria de multivitaminas y micronutrientes. Aunque algunos enfermos con Pancreatitis Aguda PA grave han mostrado deficiencias plasmáticas y tisulares de algunos micronutrientes, no se tiene información suficiente para apoyar el uso de dosis superiores a las ordinarias.	C	1.7
Indicaciones	En casos de enfermedad leve, la alimentación Oral puede reiniciarse tras un corto período de ayuno si el dolor ha desaparecido.	A	1.8
	En la PA leve, la recuperación espontánea con reiniciación de la ingestión oral generalmente ocurre entre el 3º y el 7º día, de modo que no hay necesidad de tratamiento nutricional especial (ni NP ni NE) a menos que el paciente estuviera desnutrido antes del primer ataque, cuando está indicado un período de ayuno superior a entre 5 y 7 días. En estos casos la NE debe iniciarse lo más pronto posible.	A
	La indicación de NP es simple y no suele discutirse. En todo paciente, si el médico decide que se necesita soporte nutricional, este debe iniciarse por vía enteral. Solo está indicada la NP en quienes no toleran los requerimientos calculados; esto quiere decir que la NP solamente está indicada cuando falla el intestino o cuando la NE es imposible por otras razones (p. ej. íleo paralítico prolongado, fístula pancreática compleja, síndrome compartimental abdominal).	B
Vía	Cuando la NP se necesita en la PA, deb preferirse la vía central para administrarla.	B	1.9
Contraindicaciones	En la forma grave de la Pancreatitis Aguda PA, si la NE se tolera mal, no hay contraindicación específica para iniciar NP tan pronto como sea posible.	C	1.10
	La NP debe darse después de adecuada “resucitación de fluidos” y cuando el paciente haya logrado estabilización hemodinámica completa (usualmente 24 a 48 horas después de la hospitalización).	B
Peligros y complicaciones	Los problemas son los de la NP en general más que los del uso en PA. Debe evitarse con especial cuidado la sobrealimentación.	B	1.12
Requerimientos	Los pacientes deben recibir 25 kcal/kg por día, no provenientes de proteínas, los cuales se incrementarán a un máximo de 30 kcal/kg y por día. Este límite debe reducirse a entre 15 y 20 kcal/kg/día en casos de SIRS o MODS y cuando el paciente tenga riesgo de síndrome de realimentación.	B	1.12
Pancreatitis crónica	La desnutrición es frecuente en pacientes con PC, debido a la anorexia inducida por el dolor y al abuso continuado de alcohol. También se ve aumento del gasto de energía en reposo. En raras ocasiones está indicada la NP, en pacientes con deficiente vaciamiento del estómago por estenosis duodenal y en aquellos con enfermedad fistulizada compleja.	C	2.1

1.2 ¿La Infusión de Aminoácidos se Necesita y es Segura en la Pancreatitis Aguda PA?

La PA grave se caracteriza por notorio catabolismo de proteínas y aumento en los requerimientos de energía (B). La infusión parenteral de aminoácidos no afecta la secreción ni la función del páncreas (A).

Comentario: La PA grave se caracteriza principalmente, desde el punto de vista metabólico, por desperdicio de nitrógeno y catabolismo de proteínas con subsecuente balance negativo de nitrógeno y desnutrición secundaria (14). Por ello, el suministro de nitrógeno debe ser un objetivo principal de la nutrición (15) aún si es difícil conseguir balance neto positivo del nitrógeno en circunstancias tan difíciles (16).

Los pacientes con Pancreatitis Aguda PA, como ocurre con los enfermos en sepsis, tienen disminuida su capacidad para la síntesis neta de proteínas y son menos sensibles al efecto protector de proteínas de la infusión de glucosa (16). La meta para el suministro de nitrógeno durante la nutrición parenteral total en PA grave debe ser entre 0.2 y 0.24 g/kg por día (equivalente al suministro de 1.2 a 1.5 g/kg de aminoácidos por día). Estos requerimientos deben reducirse a 0.14 – 0.2 g de nitrógeno por kilo y por día si la PA está complicada por falla hepática o renal. Puede ser útil monitorear la excreción de urea para ajustar la necesidad concreta de nitrógeno.

Hay suficientes datos para sostener que la infusión endovenosa de aminoácidos no afecta la respuesta secretoria del páncreas (17,18).

(Lea También: Pancreatitis Crónica (PC))

1.3 ¿La Composición de los Aminoácidos Suministrados Influye Sobre el Resultado en Pancreatitis Aguda PA?

Cuando está indicada la NP, se debe considerar la administración suplementaria de glutamina parenteral (>0.30 g/kg de dipéptido Alanina-Glicina) (B).

Comentarios:

La glutamina es el aminoácido libre más abundante en el cuerpo y tiene un papel importante en muchos procesos metabólicos (por ejemplo, es vehículo para el transporte interorgánico de los esqueletos de nitrógeno y carbono, es precursor para nucleótidos y glutatión, y es regulador del balance ácido-base) (19).

Varios estudios han comprobado los efectos benéficos de la nutrición parenteral suplementada con Alanina-Glicina en pacientes graves de Cuidados Intensivos (20,21).

En pancreatitis aguda, tres estudios aleatorizados y controlados sobre 82 pacientes en total, compararon la NP con glutamina (N=40) y sin glutamina (N=42) (22-24).

La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios tenían pancreatitis moderada y la tasa de mortalidad global fue 4,8%. Los estudios tienen ligeras diferencias en su diseño y en el manejo de los datos, lo que impide un meta-análisis. El efecto general del suplemento de glutamina parenteral sobre los resultados fue sin embargo positivo (25).

El uso de NP con glutamina se asoció con tendencia hacia la reducción de las complicaciones en general (RR=0.68; 95% CI, 0.42-1.09; p=0.11) al compararla con el uso de NP sin glutamina. Dos de los estudios mostraron tiempo más corto de permanencia en el hospital cuando se usó NP con glutamina que al usar NP sola. En el estudio de Xian-Li y col. (26) se informó una reducción no significativa de 3 días en la hospitalización (25.3 vs 28.6 días) y en el de Ockenga y col. (22)

una reducción significativa de 4 días (21 vs 25 días).

Otro estudio de Sahin y col. (27) informó que los pacientes que recibieron NPT enriquecida con 0.3 g/kg por día de glutamina endovenosa mostraron reducción significativa en la tasa de complicaciones (10 vs 40% en los controles).

Recientemente se han confirmado los beneficios clínicos y metabólicos de la infusión temprana de dipéptido de glutamina parenteral, en los ensayos aleatorizados de Fuentes-Orozno y col. (28) y de Xue y col. (29).

No se dispone de datos para comparar la dosis óptima de glutamina en la pancreatitis aguda. Como se ha hecho en otros estudios sobre pacientes críticos, se debe considerar
una dosis superior a 0.20 g/kg y por día de L-glutamina (>0.30 g/kg por día de dipéptido Alanina-Glicina) (20).

Tampoco hay datos sobre el uso, en este marco clínico, de fórmulas parenterales enriquecidas con otros tipos de aminoácidos (p. ej. BCAA, EAA, arginina).

1.4 ¿Es Necesaria e Innocua la Infusión de Carbohidratos Durante la Pancreatitis Aguda PA?

La glucosa debe ser el hidrato de carbono preferido como fuente de energía por varias razones: es barato, fácil de conseguir y fácil de controlar. Además, su administración está indicada porque puede combatir la gluconeogénesis, pero requiere atención meticulosa para evitar la hiperglucemia (A). En este caso, se recomienda la insulina exógena para mantener la glucemia tan cerca de las cifras normales como sea posible (B).

La infusión parenteral de hidratos de carbono no afecta ni la secreción ni la función del páncreas (A).

Comentarios:

La glucosa debe ser la fuente energética preferida durante la PA porque es fácil de administrar, puede contrarrestar parcialmente la gluconeogénesis intrínseca por degradación de proteínas y provee suficientes calorías, por lo que evita el uso de lípidos que pueden estar contraindicados en ciertos pacientes. Sin embargo, en pacientes con Pancreatitis Aguda PAgrave, como en otros enfermos críticos, la oxidación de la glucosa alcanza niveles máximos de 4 a 7 mg/kg por minuto (5 a 6 g/kg por día); sobrepasar ese límite puede causar lipogénesis, hipercapnia y sobre todo hiperglucemia.

El riesgo de esta última es aún mayor en pacientes con PA porque la necrosis y la inflamación pancreática interfieren con la liberación de insulina. La hiperglucemia debe corregirse administrando insulina exógena, para mantener los niveles de azúcar en sangre tan cerca de las cifras normales como sea posible (30) (B), aunque no hay todavía estudios específicos sobre esta intervención en casos de pancreatitis aguda.

La glucosa debe representar entre el 50 y 70% de las calorías totales (C).

La glucosa endovenosa no estimula la secreción endocrina pancreática (A) (31,32).

1.5 ¿Los Carbohidratos que no son Glucosa Tienen Algún Papel?

En el momento no hay datos suficientes sobre este asunto.

Comentarios:

solamente un pequeño ensayo clínico se ha realizado con carbohidratos distintos de la glucosa (una mezcla de fructosa y xilitol) en pacientes con PA grave. Martínez y col. (33) compararon dos soluciones de NP, una con glucosa y otra con la mezcla mencionada. Informaron que el uso de la mezcla se asoció con significativamente
menores requerimientos de insulina y niveles de glucemia. Estos datos no son suficientes para hacer una recomendación.

1.6 ¿Se Necesita y es Innocua la Infusión de Lípidos en PA?

Los lípidos son una fuente eficiente de calorías. El uso de lípidos endovenosos en pancreatitis es innocuo si se evita la hipertrigliceridemia (C). Se recomienda mantener los triglicéridos por debajo de 1062 mg/ dL (12 mmol/L) pero lo ideal es que los niveles en suero sean normales (C).

Son recomendaciones corrientes para la mejor práctica el asegurar las tasas de infusión apropiadas (entre 0.8 y 1.5 g/kg por día) y suspender temporalmente la infusión si aparece hipertrigliceridemia persistente (por más de 72 horas) (C).

Comentarios:

La mayoría de las controversias en el terreno de la nutrición artificial durante PA se relacionan con el uso de lípidos y en particular de triglicéridos de cadena larga, porque aún no está claro si la hiperlipidemia es una causa de pancreatitis aguda, una consecuencia de ella o una combinación de ambas cosas (34).

Esto último parece ser lo más probable, puesto que los lípidos séricos generalmente se normalizan de modo espontáneo en pocos días durante la recuperación tras una pancreatitis aguda.

La hiperlipidemia que se presenta en los casos más graves de PA puede traducir los grandes disturbios en el metabolismo de las grasas como consecuencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por su sigla en inglés) y de la sepsis misma, no por el uso de lípidos parenterales.

Sin embargo, hay datos interesantes:

• Se encuentran hipertrigliceridemia (HTG) y quilomicronemia, pero no hipercolesterolemia, en 12 a 38% de los pacientes que se hospitalizan con pancreatitis aguda grave (35).
• En algunos estudios de cohorte, se sugirió la posible asociación entre metabolismo alterado de los lípidos y lesión pancreática (36-38), pero otros estudios clínicos no encuentran correlación entre el catabolismo defectuoso de lípidos y la PA (39,40).
• Mantener el nivel hemático de triglicéridos por debajo de 407 mg/dL (4.6 mmol/L) en pacientes con PA asociada a HTG puede prevenir de modo efectivo episodios posteriores de pancreatitis (35).
• En personas con hiperlipidemia, el curso de la pancreatitis aguda es grave con mayor frecuencia (41,42).
• Se han identificado mutaciones en el gene de la lipoproteinlipasa, en pacientes con pancreatitis asociada a HTG (43,44).
• Muy pocos informes relacionan, desde el punto de vista patofisiológico, la infusión de emulsiones de lípidos con el comienzo de PA. Se han informado tres casos en los cuales la pancreatitis ocurrió durante la infusión de emulsiones de lípidos, pero la co-morbilidad
  de estos pacientes y la terapia que recibían (p. ej. corticosteroides) impide llegar a conclusiones firmes (45).
• Las emulsiones de lípidos no afectan la secreción pancreática (46-51).

El diagnóstico de pancreatitis asociada con hipertrigliceridemia se basa en un suero lipémico, un nivel de TG en suero superior a 1062 mg/dL (12 mmol/L) y la presencia de quilomicronemia (52-54).

No se conocen completamente los mecanismos por los cuales la HTG:

Puede llevar a pancreatitis, pero generalmente se acepta una teoría propuesta por Havel y col. (55): la hidrólisis de TG en y alrededor del páncreas, producida por la lipasa pancreática que secretan las células acinares, lleva a la acumulación de ácidos grasos libre en concentraciones elevadas. Los ácidos grasos libres no ligados son tóxicos y pueden producir daño a los microvasos y a las células en los acinos.

La concentración aumentada de lípidos en los capilares pancreáticos causa luego embolia de ellos y lleva a isquemia y acidosis. En el ambiente acidótico, los ácidos grasos libres pueden causar activación de proenzimas pancreáticas, citoquinas proinflamatorias y radicales libres, todo lo cual inicia la pancreatitis aguda.

Otros autores opinan que los quilomicrones pueden tener mayor papel que los triglicéridos en la asociación entre pancreatitis y HTG (53,56). Se sugiere que la lipasa y la fosfolipasa circulantes que son liberadas en la pancreatitis aguda pueden romper los triglicéridos y elevar los ácidos grasos libres (FFA, por su sigla en inglés) en el suero. Los FFA pueden llevar a retención intravascular de calcio al crear complejos FFA-albúmina.

De hecho, la hipocalcemia es hallazgo frecuente en pacientes con pancreatitis aguda y es bien conocido factor de pronóstico negativo el nivel de calcio inferior a 8 mg/dL (2 mmol/L) (57,58).

El punto más importante en cuanto a la pancreatitis asociada con hipertrigliceridemia es que el tratamiento de esta última puede mejorar dramáticamente los resultados y prevenir mayor daño pancreático (59).

Es importante saber que la hipertrigliceridemia en la pancreatitis por lo general se corrige espontáneamente en 48 a 72 horas si no hay suministro continuo exógeno de lípidos (54).

Evitar las emulsiones de lípidos cuando se requiere NP solamente es necesario en la pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia (52). La meta es mantener los TG dentro de límites normales (53).

Si el nivel de TG en el suero no se puede mantener por debajo de 1062 mg/dL (12 mmol/L), está indicado el tratamiento farmacológico para bajar la producción de VLDL (lípidos de muy baja densidad) y prevenir la agravación de la HTG.

Se ha usado el recambio de plasma para bajar los niveles de lípidos y de enzimas pancreáticas, mejorar los síntomas y signos de la PA (60). Pero la aféresis de lipoproteínas parece tener mayor efectividad porque con ella se eliminan del plasma solamente los complejos de alto peso molecular (como las lipoproteínas) pero se dejan intactas las inmunoglobulinas, la albúmina y los factores de coagulación, lo cual reduce la posibilidad de infección o hemorragia (61,62).

Si se administran lípidos deben monitorearse con regularidad los triglicéridos del suero, pero el uso de lípidos endovenosos como parte de la nutrición parenteral en la pancreatitis aguda grave es ciertamente posible bajo la condición de que se evite la hipertrigliceridemia (45,63).

En la actualidad no hay datos firmes para sugerir que la infusión de otros lípidos parenterales como los ácidos grasos omega-3, el aceite de olivas, los triglicéridos de cadena media o los lípidos estructurados tienen ventajas clínicas mayores en comparación con la emulsión de aceite de soya. Solo un estudio doble-ciego aleatorizado,
de Wang y col. (N=40) mostró que personas que recibieron emulsión de aceite de pescado en comparación con aceite de soya, tuvieron menos respuesta inflamatoria, menor necesidad de terapia de remplazo renal y mejor función respiratoria (64). Se necesitan estudios de mayor tamaño para confirmar estos datos preliminares.

1.7 ¿Se Necesita Infusión de Micronutrientes en la PA?

Como en todos los pacientes críticamente enfermos, se recomienda una dosis diaria de multivitaminas y microelementos (C). Aunque los pacientes con PA grave tienen deficiencia demostrable en los niveles plasmáticos y tisulares de algunos micronutrientes, en la actualidad no hay suficientes datos para afirmar que se necesiten dosis superiores a lo corriente (C).

Comentarios:

Du y col. dividieron de manera aleatoria 84 pacientes con PA en dos grupos, a los que administraron bien 1 gramo ó 10 gramos diarios de vitamina C.

Ellos demostraron que los tratados con la dosis más alta de vitamina C tuvieron una tasa de curación más alta, menos complicaciones y hospitalizaciones más cortas que los del grupo con dosis baja (65). Estos resultados no fueron confirmados por un estudio de casos y controles realizado sobre 46 pacientes consecutivos con PA grave. Los autores no informaron beneficios clínicos cuando se usó una dosis alta de multivitaminas y selenio (66).

También se informaron resultados negativos en cuanto a los parámetros importantes, en un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado, de Siriwardena y col. (67), quienes probaron un protocolo similar de tratamiento en pacientes con PA grave.

1.8 ¿Cuándo está Indicada la NP en la Pancreatitis Aguda?

En casos de enfermedad leve, los pacientes pueden ser alimentados por vía oral tras un período corto de ayuno, si el dolor ha desaparecido (A).

La recuperación espontánea con reiniciación de la vía oral generalmente se presenta entre el 3º y el 7º días, de modo que no hay necesidad de tratamiento nutricional especial (ni NP ni NE) a menos que el paciente estuviera desnutrido antes del ataque inicial, o cuando se ha realizado un período terapéutico de ayuno por más de 5 a 7 días (A), caso este en el que debe iniciarse la nutrición enteral (NE) tan pronto como sea posible.

La indicación para NP es sencilla y no tiene mayor discusión.

Todos los pacientes en quienes el médico decida que se necesita alguna forma de soporte nutricional,
deben empezar a recibirlo por vía enteral.

Solamente está indicada la NP en aquellos pacientes que no pueden tolerar por vía enteral el suministro de los requerimientos calculados.

Por consiguiente, solo está indicada la NP cuando hay falla del intestino o cuando la administración de NE es imposible por otras razones (p. ej. íleo paralítico prolongado, fístula pancreática compleja o sindroma compartimental abdominal) (B).

A medida que aumenta la tolerancia a la NE, debe disminuirse el volumen de NP. La NE, cuando se tolera, se asocia con mejores resultados si se compara con la NP (A).

La NP no estimula de modo significativo la secreción pancreática en seres humanos y no hay efectos adversos de la NP sobre la función del páncreas (A) (68-70).

Comentarios:

Solamente hay un estudio controlado y aleatorizado, el que realizaron Sax y col. en 54 pacientes con PA leve 71, en el cual se comparan los efectos de la NP temprana (en las primeras 24 horas siguientes a la hospitalización) con la ausencia de alimentación artificial. La NP no afectó el número de días anteriores al restablecimiento de la ingestión oral, la duración de la hospitalización ni el número de complicaciones de la pancreatitis.

Los autores encontraron que los pacientes con PA tuvieron una tasa significativamente más alta de infecciones relacionadas con el catéter, al compararlos con otros grupos tratados con NP en el mismo hospital (10,5 vs 1,5%).

Así, en la pancreatitis leve la nutrición artificial iniciada en los primeros 5 a 7 días parece no tener impacto positivo sobre el curso de la enfermedad y por lo mismo no se recomienda, a menos que el paciente esté desnutrido antes del ataque inicial o se haya indicado un tiempo de ayuno por más de 5 a 7 días. Solo se requiere la administración parenteral de líquidos y electrolitos por las vías periféricas ordinarias, como sea necesario para mantener el balance.

Si no es posible el restablecimiento de la alimentación por vía oral debido a dolor persistente o cambios en la gravedad durante el curso clínico de la enfermedad, se debe dar alimentación enteral por sonda (1,72).

Normalmente, la mayoría de los pacientes con PA grave prevista pueden ser alimentados por vía enteral y alcanzan los requerimientos energéticos calculados entre 3 y 4 días después de la hospitalización (73). Si puede preverse que no se podrá iniciar pronto la infusión enteral o que ella no será plenamente tolerada, se debe comenzar la NP tan pronto como sea posible y es recomendable una combinación de NP y NE (B).

Las ventajas de la vía enteral sobre la parenteral en la PA grave han sido discutidas extensamente en las guías de ESPEN sobre nutrición enteral (1). Después de la publicación de esas guías se han publicado otras revisiones sistemáticas (74-76). En ellas se confirma también la superioridad de la NE en cuanto a parámetros significativos de los resultados, sobre todo en pacientes que toleran la infusión enteral.

La respuesta inflamatoria sistémica asociada con la pancreatitis aguda grave aumenta las exigencias metabólicas y puede dar origen a múltiples síndromes de disfunción orgánica. La enfermedad y sus complicaciones se asocian con la liberación de citoquinas inflamatorias, activación de la cascada del complemento, liberación de oxígeno derivado de radicales libres y de óxido nítrico, y generación de prostaglandina E2, tromboxano A2 y leucotrieno-4 proveniente del metabolismo del ácido araquidónico. Si estos cambios se prolongan y se asocian con ayuno, llevan a rápida pérdida de masa corporal magra con las consecuentes morbilidad y mortalidad.

La deficiente función de barrera del intestino puede llevar a translocación de bacterias y sus productos, del lumen intestinal a la circulación sanguínea (77,78). Los efectos del catabolismo se agravan por la incapacidad o dificultad para mantener una ingestión oral adecuada y los pacientes se tornan desnutridos durante el curso de su enfermedad.

Las deficiencias de micronutrientes y vitaminas también pueden estar presentes en el momento de la hospitalización o desarrollarse durante ella.

Además de la hipocalcemia, que se encuentra hasta en 25% de los pacientes con PA grave, se han descrito deficiencias de magnesio, zinc, folatos y tiamina (79).

Con este panorama, puede intuirse que la nutrición artificial debe mejorar los resultados en pacientes con pancreatitis aguda grave si se comparan con quienes no reciban soporte nutricional.

Sin embargo, hay solamente un pequeño estudio aleatorizado y controlado que compara los efectos de la nutrición enteral en 13 pacientes con pancreatitis aguda grave con los de 14 pacientes que no recibieron soporte nutricional.

Este trabajo no muestra beneficios del soporte nutricional en el resultado de los pacientes, pero la interpretación se halla limitada porque la fuerza del estudio fue insuficiente (80).

En la actualidad no hay información suficiente (evidence) para decir que el soporte nutricional artificial cambia los resultados en la mayoría de los pacientes con PA a menos que también haya problema de desnutrición. Por consiguiente, el diagnóstico de PA no es por sí mismo indicación para iniciar nutrición artificial.

Pese a ello, en casos graves con gran catabolismo que tienen o en quienes se prevé inadecuada ingestión oral (< de 1000 kcal/día) durante más de 5 a 7 días, es prudente iniciar nutrición artificial por vía del yeyuno o del estómago (81-84) tan pronto como sea posible, para prevenir las consecuencias clínicas de la desnutrición.

A veces, la instalación y mantenimiento de catéter yeyunal puede tener problemas y ser difícil el conseguir la administración intrayeyunal de la cantidad calculada de nutrientes en los primeros días, además porque hay defectuosa motilidad de la porción alta del tracto gastrointestinal.

Una combinación de NE y NP es:

Entonces, manera razonable de llenar las necesidades metabólicas en estos pacientes y la cantidad de nutrientes administrados por vía parenteral puede reducirse progresivamente a medida que se van tolerando mayores volúmenes por vía enteral (85).

No hay estudios aleatorizados disponibles para comparar los efectos de la NE sola con los de NE suplementada con NP. Un estudio (86) distribuyó al azar 100 pacientes en grupos para que recibieran NP sola o un soporte nutricional individualizado por etapas (ISNS por su nombre en inglés) que consistió en NP + albúmina en la etapa 1 (9±6 días), NP + NE en la etapa 2 (6±3 días) y NE sola en la etapa 3 (3±2 días).

Cuando se comparó con el régimen de NP, el régimen de ISNS disminuyó significativamente la incidencia de sepsis o infección de 30 a 8%, las infecciones intraabdominales de 12 a 4%, la disfunción hepática de 12 a 4%, la demora para volver a la dieta oral de 25 a 18 días y la duración de la hospitalización de 30 a 24 días. Sin embargo, en términos generales los datos son insuficientes para determinar si la NE suplementaria mejora la eficacia de la NP en este grupo de pacientes.

De todos modos suplementar la NP con 10 a 30 ml/h de una dieta enteral perfundida en el yeyuno o el estómago puede ayudar a mantener la integridad gastrointestinal al proveer nutrición por la luz del intestino (C) (87).

Las complicaciones de la pancreatitis aguda:

Como íleo paralítico persistente, seudoquistes grandes, fístulas intestinales y pancreáticas, edema intestinal o retroperitoneal, ascitis pancreática, colecciones pancreáticas y peripancreáticas, necrosis infectada, pueden a veces dificultar la alimentación enteral y su tolerancia, casos en los cuales se debe instalar NP junto con el tratamiento apropiado para la complicación (C).

Varias de las situaciones descritas pueden predisponer también a la hipertensión abdominal o al síndrome compartimental abdominal (88,89). Los responsables de este pueden ser tanto el aire como los fluidos en el interior de las vísceras huecas.

El íleo paralítico gastrointestinal es frecuente tanto en pacientes con riesgo del síndrome como en los que ya lo sufren (89). Se ha observado relación estadística entre la presión intraabdominal máxima y el pronóstico general de la pancreatitis aguda (90).

El drenaje nasogástrico, el drenaje rectal o la decompresión endoscópica son métodos simples y relativamente no invasivos para reducir la presión intraabdominal y tratar la hipertensión intraabdominal leve o moderada y en esos pacientes puede utilizarse la alimentación enteral (91). Pero continuar la alimentación enteral cuando hay edema intestinal en aumento e íleo persistente, puede empeorar la situación.

En pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral puede presentarse necrosis no oclusiva del intestino (92), lo cual puede también estar relacionado con empeoramiento del síndrome compartimental intraabdominal. Con frecuencia se necesita NP en pacientes con pancreatitis aguda e hipertensión intraabdominal que no toleran la alimentación enteral o que se están deteriorando clínicamente (C).

1.9 ¿Cuál es laVvía Preferida para la NP?

Cuando la NP se necesita en caso de pancreatitis, debe preferirse para su administración la vía central (B).

Comentarios:

Las guías de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN en inglés) de 2002 (30) recomiendan, como vía de elección para suministrar NP, un catéter insertado percutáneamente y llevado hasta la vena cava superior, con confirmación adecuada de la posición correcta de su punta (93).

Si el período previsto de soporte nutricional es inferior a 14 días, se puede ofrecer NP periférica, la cual tiene las ventajas de que necesita menos experiencia especializada y tiene morbilidad menor que la cateterización venosa central. Aunque esto puede parecer atractivo si se necesita NP en PA, la NP tiende a provocar tromboflebitis (94,95).

Esta complicación normalmente se disminuye al usar regímenes con lípidos, que son menos adecuados en la PA (ver atrás).

La necesidad de NP por tiempo más prolongado, la presencia de edemas periféricos o de venas periféricas de mala calidad pueden hacer inadecuada esa vía.

Como la mayoría de los pacientes con PA grave necesitan acceso venoso central para otros propósitos, usualmente es adecuado dar NP por un lumen exclusivo de un catéter multiluminal central.

1.10 ¿Cuándo está Contraindicada la NP en la PA?

En la forma grave de la PA, si la NE no se tolera total o parcialmente, no hay contraindicaciones específicas de iniciar la NP tan pronto como sea posible (C).

Se debe dar la NP tras un adecuado suministro inicial de fluidos y cuando el paciente haya logrado estabilización hemodinámica plena (usualmente, de 24 a 48 horas después de la hospitalización)(B).

La administración de lípidos en la NP debe detenerse temporalmente si el nivel de triglicéridos en el plasma llega por encima de 1062 mg/dL (12 mmol/L) y debe evitarse por completo en casos de PA asociada con HTG (C).

Comentarios:

Xian-Li y col. asignaron aleatoriamente 64 pacientes con pancreatitis aguda grave (no definieron los criterios de gravedad) para que recibieran NP sola, NP más glutamina o no recibieran soporte nutricional en las 24 a 48 siguientes a “resucitación de fluidos”.

Tanto los pacientes con NP más glutamina como aquellos con NP sola tuvieron un resultado significativamente mejor que los del grupo de control, cuando se consideraron el total de complicaciones, la duración de la permanencia en el hospital y la mortalidad. En este estudio no se sabe con exactitud cuándo se inició el soporte nutricional, pero la probable demora de cuando menos 1 día puede haber llevado a comenzar la NP después del momento máximo de SIRS.

Se deduce que puede ser conveniente demorar la iniciación de la NP:

En pacientes con pancreatitis aguda grave hasta que haya adecuada resucitación de fluidos, estabilización hemodinámica completa y el período de máxima respuesta inflamatoria haya pasado (usualmente 24 a 48 horas después de la hospitalización) (73,96) (B). De todos modos ese período es necesario para re-evaluar el pronóstico y la escala de gravedad y, en consecuencia, calcular de nuevo las necesidades metabólicas del paciente.

No hay contraindicaciones específicas para continuar la NP en pacientes con pancreatitis aguda grave, cuando se ha iniciado, excepto en lo relativo al componente de lípidos en la infusión si el paciente muestra hipertrigliceridemia persistente (> 1062 mg/dL o de >12 mmol/L) (B).

1.11 ¿Cómo Debe Realizarse el Retiro de la NP?

Se deben seguir las guías generales para interrupción de la NP.

Comentarios:

No hay instrucciones específicas para retirar la NP en pacientes con pancreatitis aguda y se deben seguir las guías generales como en todo paciente.

La mejoría en la situación clínica del enfermo debe llevar a la administración por sonda de suplementos nutricionales orales, que deben mantenerse al mismo tiempo que la NP por un tiempo. La NP debe retirarse de modo progresivo y detenerse cuando el paciente sea capaz de tolerar la cantidad adecuada de nutrientes por vía enteral u oral.

La interrupción súbita de la NP puede causar hipoglucemia “de rebote”, la cual puede evitarse mediante una suspensión gradual.

Se recomienda reiniciar la alimentación oral con una dieta rica en hidratos de carbono y proteínas pero baja en grasas (C), aunque no hay estudios clínicos a este respecto. Si la dieta se tolera bien, la nutrición por vía oral puede aumentarse progresivamente (72). No se recomiendan los suplementos orales específicos.

1.12 ¿Cuáles son los posibles peligros y complicaciones de la NP?

Los problemas son los mismos de la NP en general, más que algunos relacionados con su uso en la PA. Debe ponerse especial atención para evitar la sobrealimentación (B).

Los pacientes deben recibir 25 kcal/kg por día no provenientes de proteínas, que pueden aumentarse hasta una máxima carga calórica de 30 kcal/kg/día. Este límite debe bajarse entre 15 y 20 kcal/kg por día no provenientes de proteínas, en caso de SIRS o MODS y cuando un paciente se halle en riesgo de sufrir síndrome de realimentación (B).

Comentarios:

La nutrición parenteral solamente se necesita en el tratamiento de pacientes con PA cuando ellos están críticamente enfermos y tienen falla intestinal aguda que impida la NE, o cuando presentan múltiples problemas metabólicos.

En estos casos la nutrición parenteral debe darse preferiblemente por parte de un equipo especializado en soporte nutricional, lo que ha demostrado que reduce la prescripción de NP inadecuada y también las complicaciones (97).

Si se usa la vía central:

Debe ponerse especial atención a la inserción del catéter para prevenir complicaciones relacionadas con el procedimiento. El cuidado del catéter debe ser meticuloso, para minimizar el riesgo de sepsis relacionada con el catéter (98). Si se usa la vía periférica, se debe cambiar la cánula a intervalos regulares y debe darse profilaxis contra la tromboflebitis.

Los pacientes con pancreatitis aguda tienen frecuentemente déficit grande de líquidos y necesitan resucitación de fluidos intensa. Es común en estos pacientes la sobrecarga de sal y agua, que puede ser agravada por la NP. Es indispensable la atención meticulosa al balance hídrico y electrolítico. En la PA la sobrecarga de fluidos puede predisponer a la aparición de síndrome compartimental abdominal (89).

Los pacientes con pancreatitis aguda grave, especialmente aquellos con historia de alcoholismo crónico y que estaban desnutridos, pueden estar en riesgo de sufrir el síndrome de realimentación (99,100). Debe darse especial atención al balance de potasio, magnesio, fosfatos, tiamina y sodio en estos pacientes. Se requiere la administración de los suplementos adecuados para prevenir el desarrollo del síndrome; si este se desarrolla, debe ser diagnosticado pronto y las medidas de tratamiento no admiten demora.

En los pacientes alimentados por vía parenteral durante PA, es común la hiperglucemia. Puede ser consecuencia de diversos factores: resistencia a la insulina, destrucción de células de los islotes y exceso en el aporte de carbohidratos. El control cuidadoso de la glucosa (entre 80 – 110 mg/dL o entre 4.4 y 6.1 mmol/L) con terapia insulínica en los pacientes críticos ha mostrado beneficios sobre los resultados en algunos grupos seleccionados (aunque no específicamente en pacientes con PA) (101,102).

Sin embargo, El uso intenso de insulina exógena pone al paciente en riesgo de episodios graves de hipoglucemia (103,104).

La NP lleva consigo el riesgo de sobrealimentar al paciente, lo cual puede afectar de modo adverso los resultados (108). La sobrealimentación es perjudicial para las funciones cardiopulmonar y hepática, así como para el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos. Para evitar la sobrealimentación, se debe iniciar la NP con un régimen bajo en calorías e irla fortificando paso a paso con aumentos progresivos acompañados por valoración estricta del metabolismo de cada paciente.

La hiperglucemia, la hiperlipidemia, la disfunción hepática y la esteatosis pueden requerir que se suspenda transitoriamente la NP; en este caso puede no ser apropiado suministrar hidratos de carbono porque agravan la esteatosis hepática, ya que esos pacientes tienen algún grado de resistencia a la insulina (79).