Uso Emulsiones de Lípidos en la NP de Pacientes Críticamente Enfermos

9. ¿Se Deben usar Emulsiones de Lípidos en la NP de Pacientes Críticamente Enfermos?

Declaración:

Las emulsiones de lípidos deben ser parte integral de la NP como fuentes de energía y para asegurar la provisión de ácidos grasos esenciales. En pacientes que deban permanecer largo tiempo en UCI. (Grado B).

9.1 Introducción: clasificación

Los ácidos grasos se clasifican de acuerdo con sus características estructurales. Entre ellas la longitud de la cadena de carbono. La presencia y la posición de los enlaces dobles en dicha cadena y su configuración (cis versus trans).

En términos generales, pueden clasificarse como saturados (sin enlaces dobles) o insaturados (con uno o más enlaces dobles) y estos a su vez clasificados en monoinsaturados (un enlace doble) y poliinsaturados (dos o más enlaces dobles).

De acuerdo con la longitud de su cadena, los ácidos grasos se llaman de cadena corta (< de 8 carbonos), de cadena mediana (entre 8 y 14 carbonos) o de cadena larga (16 carbonos o más). Los ácidos grasos con 20 ó más carbonos suelen llamarse “de cadena muy larga”.

En cuanto a la posición de los enlaces dobles dentro de la cadena, se distinguen típicamente tres familias: omega-3, omega-6 y omega-9 (en algunas publicaciones, n-3, n-6 y n-9). La terminología omega se refiere a la posición del doble enlace más cercano al final metilo de la cadena.

Los ácidos grasos tienen muchas funciones:

Entre ellas el servir como fuentes de energía, contribuir a la estructura y las propiedades físicas de las membranas celulares. Actuar como precursores de metabolitos bioactivos de los lípidos como las prostaglandinas y regular ciertas respuestas celulares, entre ellas las expresiones de los genes.

Muchos ácidos grasos pueden ser sintetizados en el interior del cuerpo humano pero ello no es posible con dos. El ácido linoleico (ácido graso omega-6 de 18 carbonos) y el alfa-linolénico (ácido graso omega-3 de 18 carbonos). Estos deben ser suministrados en la nutrición de los seres humanos y por ello se los denomina ácidos grasos esenciales. El típico paciente de UCI necesita entre 9 y 12 g/día de ácido linoleico y entre 1 y 3 g/día de ácido alfa-linolénico.

Los ácidos grasos esenciales son sintetizados por las plantas y se encuentran en alta concentración en los aceites vegetales (como los de maíz, de girasol, de soya). Su importancia se hace más notoria porque ellos se metabolizan para dar ácidos de cadena más larga y menos saturados, que son claves en procesos orgánicos, como ocurre con el ácido araquidónico (omega-6). El eicosapentanoico (EPA por su nombre en inglés) y el docosaexaenoico (DHA), estos últimos omega-3. Los aceites de pescado contienen EPA y DHA, el aceite de olivas contiene ácido oleico que es un omega-9 monoinsaturado.

9.2 Energía

Los lípidos endovenosos son parte integral de los regímenes de NP llamados tres-en-uno, en los cuales son fuentes de energía y de los ácidos grasos esenciales que requieren los pacientes que deben estar en UCI por períodos largos.

Esto permite disminuir la cantidad de energía proveniente de hidratos de carbono. Lo cual facilita el mejor control de la glucosa.

Cuando se dan en emulsiones de lípidos de 1 a 2 g/kg/día, no tienen peligro, se toleran bien y proveen la energía necesaria (por ejemplo, 10 kcal/día) (69). Aberg y col. (70) exploraron las respuestas metabólicas (por clamp hipertrigluceridémico) y termogénica (por calorimetría indirecta) a la grasa exógena en relación con la edad (pacientes jóvenes y ancianos) y encontraron que la infusión de lípidos incrementa el gasto energético entre 15 y 24% durante la infusión y se asoció con aumento en la actividad de la lipo-proteinlipasa (4 a 5 veces mayor).

Tappy y col. (71) mostraron que la administración de lípidos disminuyó la lipogénesis fraccional de novo en comparación con la NP basada en glucosa. Indujo comparativamente menor aumento (7% versus 26%) en la glucosa plasmática y en los niveles de insulina (40% versus 284%) y no aumentó la producción de CO2 mientras la NP basada en glucosa aumentó esa producción en 15%.

Los lípidos no inhibieron la producción endógena de glucosa ni la oxidación neta de proteínas.

El mismo grupo de autores (72) encontró que el uso de ácidos grasos omega-3 se asoció con disminución en el gasto energético.

Al usar lípidos con base en n-3 o en n-6, la glucosa y la oxidación de lípidos fueron similares.

Otros autores compararon el uso, en pacientes con trauma múltiple (73), de nutrición basada en aceite de olivas con la NP basada en glucosa y encontraron que las dos son igualmente seguras y eficaces.

Las emulsiones de lípidos con base en aceite de olivas se asociaron además con niveles, menores de glucemia.

9.3 Efectos metabólicos de los lípidos endovenosos

Tanto en la dieta como en el torrente sanguíneo, las células y los tejidos, así como en las emulsiones de lípidos. Los ácidos grasos se encuentran principalmente en forma esterificada, típicamente ligados al glicerol para formar triglicéridos y fosfolípidos, o al colesterol para formar colesteril-ésteres.

Los ácidos grasos esterificados circulan en el torrente sanguíneo como componentes de las lipoproteínas.

Los componentes proteínicos de las lipoproteínas son importantes para determinar las interacciones con los receptores celulares de lipoproteínas y también el metabolismo de las lipoproteínas y su salida del torrente sanguíneo.

También circulan algunos ácidos grasos no esterificados, los cuales van ligados a la albúmina de manera no covalente.

La concentración sanguínea de lípidos y lipoproteínas está regulada por una variedad de hormonas y citoquinas. Y se alteran siguiendo los cambios fisiológicos y patológicos, incluyendo aquellos causados por la inflamación.

La enfermedad crítica trae consigo la activación de procesos inflamatorios, entre ellos la producción de eicosanoides, citoquinas y sustancias reactivas.

Aunque la respuesta inflamatoria es parte de las defensas normales del huésped, la producción excesiva de mediadores inflamatorios puede dañar tejidos del huésped y asociarse con resultados peores para el paciente.

La circulación de altas concentraciones de mediadores inflamatorios se ha visto en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos (74) y se ha asociado con malos resultados finales. Aunque no necesariamente como causa de ellos (69).

Junto con la activación de los procesos inflamatorios, los pacientes pueden mostrar deficiencia en la inmunidad mediada por células. Incluyendo la supresión de la actividad de las células presentadoras de antígenos y de las células T (75). Esto disminuye la capacidad para controlar la infección y exacerba así el ya deficiente estado clínico e induce más inflamación (76).

Los ácidos grasos pueden influir en los procesos inflamatorios e inmunitarios:

A través de efectos sobre la estructura y la función de las membranas celulares. La modificación del perfil de los mediadores inflamatorios y alteraciones en la expresión de los genes (77-80).

Por ello, la naturaleza y cantidad de lípidos suministrados a pacientes críticamente enfermos puede tener un papel importante en la determinación del resultado clínico (80). Los datos experimentales y los estudios clínicos no permiten todavía dar un cuadro claro de los diversos efectos de las fórmulas de lípidos disponibles para la NP (80) aunque generalmente se considera que los ácidos grasos omega-3 actúan de manera menos inflamatoria y posiblemente de manera antiinflamatoria (79,80).

Los ácidos grasos omega-3 pueden contrarrestar las acciones de los omega-6, que son promotores de los procesos inflamatorios (el ácido araquidónico. Por ejemplo, es el sustrato para la síntesis de los eicosanoides inflamatorios).

Las fórmulas de lípidos que se usan en nutrición parenteral están compuestas de triglicéridos, con fosfolípidos como emulsificantes.

Hay varias de estas fórmulas disponibles en el comercio:

• Primero, Con base en aceite de soya: se las denomina (incorrectamente) como triglicéridos de cadena larga o LCT.
• Segundo, Mezclas “farmacéuticas” (usualmente 50:50) de LCT provenientes de aceite de soya y triglicéridos de cadena mediana provenientes de aceite de coco (MCT).
• Tercero, Mezclas “farmacológicas”: estas son mezclas de triglicéridos en los cuales cada molécula de glicerol tiene una distribución, predeterminada o aleatoria, de ácidos grasos de diferentes longitudes de cadena.
• Cuarto, Mezclas (20:80) de aceite de soya y aceite de olivas.
• Quinto, Mezclas de lípidos que incluyen aceite de pescado (por ejemplo, mezcla 30:30:25:15 de aceite de soya, MCT, aceite de olivas y aceite de pescado. Mezcla 40:50:10 de aceite de soya, MCT y aceite de pescado).
• Sexto, Aceite de pescado disponible en forma separada para usarse como suplemento combinado con otras emulsiones.

Un meta-análisis con datos tanto de pacientes quirúrgicos como críticamente enfermos sugirió que el uso de emulsiones de lípidos se asocia con tasas más altas de complicaciones (79).

Debe anotarse que el total de calorías o el total de hidratos de carbono suministrados no siempre fue bien controlado en los diferentes grupos o en los diversos estudios. Lo que permite concluir que la información suficiente (evidence) sobre el efecto adverso de los lípidos no es fuerte.

Dos amplias revisiones de los efectos de diversas emulsiones de lípidos sobre la funcióninmunitaria (80,81) no encontraron ventajas significativas en ninguna emulsión específica.

De todos modos, los parámetros de inmunidad estudiados son numerosos y están sujetos a diferencias de resultados entre laboratorios. Lo que hace difícil actualmente el resumir los efectos de cada emulsión específica para basar en eso una elección para prescribir.

(Lea También: Micronutrientes en Pacientes de UCI)

10. ¿Ofrecen las Emulsiones con LCT y MCT Ventajas Clínicas Sobre las Emulsiones con Solo LCT?

Recomendación:

la tolerancia a las emulsiones de lípidos en que se mezclan LCT y MCT para el uso estándar se halla suficientemente documentada. Varios estudios han mostrado ventajas clínicas específicas al compararlas con las de LCT proveniente de aceite de soya, pero esto requiere confirmación mediante estudios prospectivos y controlados (Grado C).

Comentarios:

Las emulsiones de lípidos obtenidos del aceite de soya y abundantes de ácido linoleico se han usado ampliamente en las UCI y siguen siendo las emulsiones de referencia en la mayoría de los estudios.

El control de la glucosa se puede lograr mediante un suministro balanceado de glucosa en combinación con tales lípidos (80).

Varios estudios han sugerido que son mejores las mixturas de LCT y MCT que las de LCT provenientes de aceite de soya solo, porque aquellas parecen mejorar el estado nutricional (82).

En un grupo de pacientes con cáncer sometidos a cirugía, las de LCT con MCT mejoraron significativamente la concentración de prealbúmina en el plasma (83) y en otro grupo produjeron mejor balance de nitrógeno (84).

Las mezclas LCT/MCT mostraron menos efectos inmunosupresores en estudios de laboratorio (85) y menos infecciones en clínica (86).

En un grupo de 72 pacientes quirúrgicos muy desnutridos, los que recibieron mezcla LCT/MCT tuvieron significativamente menor cantidad de abscesos intra-abdominales. En el mismo estudio, pacientes que no tenían cáncer y que recibieron esa mezcla tuvieron tasa de mortalidad significativamente menor (87). La misma mezcla se mostró mejor para pacientes de UCI. Especialmente aquellos que necesitaban ventilación mecánica.

En 21 pacientes de UCI tratados bien con la mezcla LCT/MCT o con LCT, el rendimiento cardíaco, el consumo de oxígeno y la entrega de oxígeno a los tejidos aumentaron notoriamente solo en el grupo con LCT (88).

En otro estudio, la infusión de LCT aumentó la presión media en la arteria pulmonar y la saturación venosa pulmonar. Además de disminuir la relación entre oxígeno arterial y oxígeno respirado (PaO2/FiO2), lo cual significa que empeoró la oxigenación.

Smyrniotis y col. (89) demostraron que la infusión de la mezcla LCT/MCT:

Aumenta el consumo de oxígeno (VO2), el rendimiento cardíaco y la producción de CO2 (VCO2) y se ha demostrado también que dicha mezcla puede aumentar la relación entre oxígeno arterial y oxígeno respirado, al contrario de lo que ocurre con la emulsión de LCT solamente (90).

Un estudio encontró lipoproteína X (LpX) más baja en el grupo tratado con MCT/LCT, en contraste con lo hallado en el grupo que recibió LCT (91). En un grupo de pacientes con trasplante posortotópico de hígado. La función del sistema retículo endotelial se recuperó significativamente mejor en los que recibieron LCT/MCT (92). Estos efectos benéficos pueden observarse al tiempo que se mantiene el estado de los ácidos grasos esenciales (93).

11. ¿Hay Información Suficiente (evidence) para Afirmar que la Nutrición Parenteral Basada en Aceite de Olivas es Bien Tolerada en Pacientes Críticamente Enfermos?

Recomendación:

La nutrición parenteral basada en aceite de olivas es bien tolerada en pacientes críticamente enfermos (Grado B).

Comentarios:

En un estudio observacional de cohorte, retrospectivo y realizado en un solo centro para comparar emulsiones basadas en aceite de olivas con otras basadas en aceite de soya, en 39 pacientes críticamente enfermos, Mateu de Antonio y col. (94) no encontraron diferencias en la tasa de infección, las proteínas de la fase aguda ni los resultados finales en salud.

Al terminar el estudio, el máximo recuento de leucocitos y el nivel de fibrinógeno eran más altos en el grupo que recibió emulsión basada en aceite de olivas.

En pacientes quemados, García de Lorenzo y col. (95) compararon, en un estudio prospectivo doble ciego y aleatorizado, la tolerabilidad y los efectos metabólicos de NP que contenía LCT/MCT con los de una emulsión basada en aceite de olivas. No encontraron diferencias en los niveles de las proteínas del estado agudo, las pruebas de función hepática se preservaron mejor en el grupo de aceite de olivas. Estos resultados pueden explicarse por disminución del factor alfa inflamatorio de citoquinas de necrosis tumoral (TNF-alfa).

Sala-Vila y col. (96) han resumido la literatura sobre las emulsiones basadas en aceite de olivas y concluyeron que son seguras, bien toleradas y que tienen ventajas en relación con la función hepática en pacientes quemados.

También hay datos razonables sobre la seguridad de su uso a largo plazo en pacientes que reciben NP en el hogar por falla intestinal (97). No hay estudios prospectivos disponibles para dar recomendaciones en otras situaciones, como ARDS o shock séptico.

12. ¿La Adición de EPA y DHA a las Emulsiones de Lípidos Tiene Algún Efecto Sobre los Procesos Inflamatorios, la Morbilidad o la Mortalidad?

Recomendación:

La adición de EPA y DHA a las emulsiones de lípidos ha tenido efectos demostrables sobre las membranas celulares y los procesos inflamatorios (Grado B). Las emulsiones de lípidos enriquecidas con aceite de pescado probablemente disminuyen la duración de la hospitalización en pacientes críticamente enfermos (Grado B).

Comentarios:

El aceite de pescado intravenoso, que suministra EPA y DHA, produce una proporción más alta de EPA y DHA en la membrana celular con menor proporción de ácido araquidónico (98). Lo que disminuye la síntesis de eicosanoides y citoquinas inflamatorias, incluyendo las TNF-alfa, IL-6 e IL-8. La respuesta de estrés a endotoxina IV es disminuida por el aceite de pescado (99).

En pacientes posoperados de cirugía abdominal, el aceite de pescado IV disminuyó el TNF-alfa y la IL-6 cuando se lo comparó con la mezcla LCT/MCT (100).

Los mecanismos de tales acciones han sido recientemente descritos (101).

Un estudio multicéntrico, no ciego, relacionado con las dosis, incluyó a 661 pacientes (con graduación 32 en el SAPS II) y mostró que la suplementación con aceite de pescado endovenoso tuvo efectos favorables en la supervivencia, la tasa de infección, la necesidad de antibióticos y la duración de la hospitalización, cuando se administraron dosis entre 0.1 y 0.2 g/kg/día (102).

Las mayores influencias se observaron en casos de sepsis abdominal:

En los que también se había observado disminución en el gasto energético durante el reposo, sin ningún otro efecto detectable (72). Wichmann y col. (103) asignaron aleatoriamente 256 pacientes quirúrgicos que necesitaban cuidados intensivos, para que recibieran 5 días de NP que incluyera aceite de soya para un grupo y para el otro, una emulsión con aceite de soya, LCT, MCT y aceite de pescado.

Este segundo grupo tuvo aumentos significativos en la producción de EPA, LTB-5 y antioxidantes, así como una duración significativamente menor de la hospitalización (17.2 versus 21.9 días, p=0.006). En pancreatitis grave, el uso de aceite de pescado para la NP también produjo disminución en la respuesta inflamatoria y mejor función respiratoria (104).

De otro lado, Friesecke y col. (105) informaron que el uso de una emulsión con lípidos provenientes de aceite de soya, LCT, MCT y aceite de pescado en pacientes de UCI críticamente enfermos, al compararla con una mezcla sin aceite de pescado, no tuvo efectos en los marcadores inflamatorios, en los resultados clínicos incluyendo las infecciones. En los requerimientos de ventilación asistida ni en la duración de la permanencia en la UCI o en el hospital.

Una revisión reciente de los efectos logrados con la inclusión de aceite de pescado en la NP de enfermos de UCI (106) concluyó que hay disminución significativa de la duración de hospitalización si se analizan conjuntamente los estudios de Heller (10), Wichmann (103), Tappy (72), Wang (104) y Friesecke (105). No se encontró diferencia significativa en términos de mortalidad.

13. Emulsiones de Mezclas de Lípidos y Cuestiones Sobre las Concentraciones

Además de las justificaciones que se acaban de transcribir para la inclusión de aceite de pescado en las emulsiones de lípidos, hay alguna información importante (evidence) en el sentido de que ello mejora el perfil farmacológico de tales mezclas (107-109).

Las emulsiones con mezcla de lípidos que incluyen aceite de pescado se usaron en dos estudios, uno de ellos en voluntarios sanos y el otro en pacientes de UCI. Ambos estudios usaron aceite de soya (LCT) como control.

Las emulsiones con mezcla demostraron ser mejores que el LCT en términos de eliminación y tolerancia en los voluntarios sanos (110) y produjeron mejor estatus de antioxidantes en los pacientes de UCI con estrés (111).

En términos generales, la formulación de lípidos se produce en diferentes concentraciones, que usualmente van de 10 a 30%.

Se ha dicho que los efectos deletéreos sobre el perfil lipídico de los pacientes a quienes se administran soluciones parenterales de lípidos se deben al fosfolípido usado como emulsificante.

En una solución con más alta concentración de lípidos, la relación entre el emulsificante y los aceites es menor. Lo cual produce una concentración plasmática más baja de triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos libres.

Cuando se usa una concentración de lípidos más baja (10%) se aumentan proporcionalmente los LpX patológicos (112, 113).

Razonablemente se puede suponer que esto se aplica también a las mezclas de lípidos y que por ello se deben preferir las altas concentraciones siempre que sea posible.

14. ¿Es Seguro Administrar Emulsiones de Lípidos (LCT con o sin MCT, y Emulsiones Mixtas) y a Qué Tasas?

Recomendación:

las emulsiones intravenosas de lípidos (LCT, MCT o mixtas) pueden administrarse con seguridad a una tasa entre 0.7 g/kg y 1.5 g/kg para 12 a 24 horas (Grado B).

Comentarios:

Wichmann y col. (103) compararon la seguridad de las emulsiones de lípidos, adicionadas o no con ácidos grasos n-3 provenientes de aceite de pescado. En pacientes que habían sido sometidos a cirugía abdominal mayor. Encontraron que una tasa de administración hasta 1.5 g/kg es segura. En Australia (114) es práctica corriente administrar emulsiones de lípidos a una tasa que llega hasta 2 g/kg/día.

Por su parte, Carpentier y Hacquebard (115) han demostrado que, administradas a tasas aún más rápidas como 0.10 a 0.20 gramos de triglicéridos/kg/día, las mezclas que incluyen MCT, aceite de pescado y LCT de aceite de soya pueden llevar a que los ácidos grasos n-3 se incorporen a los fosfolípidos de las células blancas de la sangre y de las plaquetas en el curso de pocas horas.

15. ¿Cuál es la Cantidad que Debe Administrarse para Llenar los Requerimientos de Proteínas?

Recomendación:

Cuando está indicada la NP, una mezcla balanceada de aminoácidos debe administrarse aproximadamente a 1.3-1.5 g/kg del peso corporal ideal para el paciente y por día, junto con la cantidad adecuada de energía (Grado B).

Comentarios:

La meta principal de la administración de proteínas y aminoácidos durante la enfermedad crítica es proveer precursores para la síntesis de proteínas en los tejidos con alto desgaste, así como proteger la masa y la función del músculo esquelético.

Mientras los requerimientos de energía pueden ser medidos directamente por calorimetría indirecta, los suministros óptimos de proteínas y aminoácidos durante la enfermedad crítica son difíciles de cuantificar porque el balance de nitrógeno corporal total no es índice confiable de la síntesis adecuada de proteínas en el hígado, la mucosa intestinal y el sistema inmunitario.

La estimulación de la síntesis de proteínas necesita disponibilidad de todos los aminoácidos esenciales.

Las soluciones corrientes de aminoácidos se llaman “balanceadas” cuando su composición relativa en aminoácidos esenciales es similar a los requerimientos individuales de aminoácidos que se observan en personas sanas (116).

En condiciones fisiológicas, la administración intravenosa de aminoácidos produce estimulación de la síntesis de proteínas en todo el organismo y sobre todo en el tejido muscular. Mientras que las infusiones de insulina y de glucosa causan sobre todo inhibición de la proteólisis (117).

La administración combinada de insulina, glucosa y aminoácidos se asocia con mayores efectos anabólicos que la administración de insulina o de aminoácidos por separado (118).

La capacidad de los aminoácidos para estimular la síntesis muscular de proteínas se correlaciona positivamente con el nivel de actividad física, el cual obviamente se halla limitado en los individuos confinados al lecho (118,119).

En la enfermedad crítica, las hormonas de estrés y los mediadores inflamatorios inhiben la eficiencia anabólica de la insulina y de los aminoácidos, por lo que la pérdida de tejidos blandos es inevitable en pacientes con trauma grave o con sepsis, aunque se les tenga intenso soporte nutricional (120).

La aceleración de la proteólisis muscular juega un papel muy importante en la respuesta catabólica ante la enfermedad crítica.

Los efectos anticatabólicos de diversas tasas de infusión de aminoácidos han sido medidos en grupos heterogéneos de pacientes gravemente traumatizados (121) o sépticos (122) que recibieron nutrición parenteral total.

El efecto óptimo de protección sobre las proteínas corporales totales se obtuvo cuando los aminoácidos fueron administrados a tasas promedio de 1.3 y 1.5 g/kg/día en trauma (121) y sepsis (122) respectivamente.

En los grupos de pacientes de estos dos estudios, no se observaron ventajas mayores al proveer más aminoácidos, la energía adecuada se suministró por vía parenteral en forma de grasas y glucosa.

Aunque se obtuvieron similares resultados cuando las proteínas se dieron por vía enteral (123), esta recomendación no puede aplicarse a todos los pacientes. En pacientes críticamente enfermos y ventilados, con falla renal aguda anúrica o no-oligúrica (127,128), tanto Scheinkestel y col. (124,125) como Singer (126) demostraron que el balance positivo de nitrógeno puede lograrse con elevado suministro de nitrógeno (0.4 g de nitrógeno/kg/día) cuando los pacientes se trataron usando terapia continua de remplazo renal o hemodiálisis respectivamente.

En pacientes agudamente enfermos que recibían alimentación hipocalórica, los requerimientos de nitrógeno aumentaron entre 25 y 30% (127,128). En pacientes desnutridos y críticamente enfermos, los requerimientos de nitrógeno probablemente también están aumentados (123) pero en este punto específico no hay actualmente datos clínicos confiables.

16. ¿Hay Alguna Indicación para Dar Aminoácidos Específicos?

Recomendación:

Cuando está indicada la NP en pacientes de UCI, la solución de aminoácidos debe contener 0.2-0.4 g/kg/día de t-glutamina (es decir, 0.3-0.6 g/kg/día de dipéptido de alanil glutamina) (Grado A).

Comentarios:

En el decenio de 1960, con la llegada de las soluciones cristalinas de L-aminoácidos, el nitrógeno endovenoso dejó de tener como fuente una mezcla general de aminoácidos obtenidos de un hidrolizado de proteínas.

Cada aminoácido tiene su propia solubilidad y estabilidad ante el calor, de modo que una mezcla de aminoácidos debe ser una especie de compromiso farmacéutico que sea práctico y permita la estabilidad.

La L-glutamina, por ejemplo, fue descartada por completo porque en su forma cristalina es poco soluble y se degrada durante la esterilización por calor.

Pero la glutamina participa en muchos procesos metabólicos. Por ejemplo, en el metabolismo de las proteínas y la glucosa, como transportadora de nitrógeno y de carbono entre los órganos. Está íntimamente conectada con muchos otros aminoácidos y con la síntesis de las proteínas. Como precursor de los nucleótidos, como protector celular a través del glutatión y las proteínas de shock calórico. Además de ser un regulador del amoníaco y del balance ácido-base (129).

Es el aminoácido libre más abundante.

En condiciones normales no es un aminoácido esencial, pero su tasa de producción endógena (predominante en el músculo esquelético) se halla entre 50 y 80 g/24 horas en un adulto (130,131).

En la enfermedad crítica, parece que aumentan las necesidades de su uso (por aumento en la actividad inmunitaria y en la reparación tisular) y ellas no alcanzan a ser adecuadamente mantenidas si la enfermedad se prolonga en el tiempo. De modo que sus niveles en el plasma descienden (129,132) y un nivel bajo en el plasma se asocia con peores resultados clínicos (133).

Actualmente hay la posibilidad de restaurar esos niveles e inclusive aumentarlos, agregando dipéptidos que contienen glutamina (alanilglutamina o glicilglutamina son más estables y solubles) a las soluciones de aminoácidos para NP.

Durante los últimos diez años se ha conseguido establecer una gran cantidad de información sólida (evidence) sobre la seguridad y los beneficios en resultados:

De manera que hoy puede considerarse el uso parenteral de los dipéptidos con glutamina como un estándar en el tratamiento (134). Ningún estudio con ellos ha mostrado efectos perjudiciales en personas críticamente enfermas, las dosis entre 10 y 30 g de glutamina para 24 horas han sido toleradas sin problema y han restaurado los niveles plasmáticos (135).

La preocupación de que pudiera aparecer toxicidad del glutamato no se han concretado y el glutamato cerebral no se ha afectado ni siquiera en pacientes con trauma craneal (136).

La terapia de remplazo renal continuo puede aumentar la pérdida de glutamina en 4 a 7 g por día, lo cual hace aún más fuerte la recomendación de dar suplemento de glutamina en estos casos (137).

Los diversos estudios sobre resultados clínicos hasta el momento han reunido solo un corto número de pacientes pero han mostrado mortalidad reducida (138,139) o menor morbilidad (140,141) con reducción en las infecciones o mejor control de la glucemia.

Los datos acumulados en tres estudios de nivel 1 y cuatro estudios de nivel 2 con un total de 530 pacientes críticamente enfermos. Muestran reducción en el riesgo de mortalidad cuando se administró NP que contenía glutamina (RR 0.67 CI 0.48 -0.92, p=0.01) (142).

Las dosis usadas en esos estudios se hallaban entre 0.2 y 0.57 g/kg/día de glutamina. Se esperan con interés los resultados de un estudio mayor, multicéntrico, que involucra pacientes críticamente enfermos tratados con NP (143). También se han encontrado reducciones en la duración de la hospitalización y en la morbilidad (infecciones o complicaciones) en pacientes con pancreatitis (ver las guías de ESPEN para este tema).

Cuando no es posible incorporar el dipéptido a la NP, se ha demostrado que es seguro administrarlo por vía periférica (139).

La arginina, que se supone ventajosa en situaciones de estrés, está ya presente en las soluciones corrientes de aminoácidos.

No se tienen razones clínicas firmes para indicar la administración suplementaria en el paciente críticamente enfermo.

Además, se sabe que la producción endógena de arginina a partir de la citrulina se fortalece cuando hay suficiente suministro de su sustrato, la glutamina (144).