Soporte nutricional en enfermedad pulmonar: ¿Hemos avanzado?
Nutritional support for pulmonary disease: ¿Have we advanced?
Todos cuantos han intentado expresarse de modo general acerca de la cualidad básica de las cosas dulces o saladas o grasas o sobre alguna otra sustancia del mismo tipo, no andan bien informados.
Hipócrates. Tratados médicos. Sobre la dieta.
Resumen
Los pacientes con enfermedad pulmonar aguda (SDRA/ALI) o crónica (EPOC) presentan una importante alteración de su estado nutricional. El soporte nutricional usualmente está indicado como terapéutica o como apoyo en el tratamiento. Se han propuesto diversas fórmulas de nutrición enteral (NE) para contrarrestar los efectos adversos relacionados con el incremento en las demandas de ventilador de los pacientes alimentados con fórmulas estándar con altos contenidos de carbohidratos.
Sin embargo, el uso de fórmulas especiales en pacientes con enfermedad pulmonar sigue siendo objeto de controversia. Existe evidencia limitada sobre el uso de fórmulas ricas en grasas (50%) y bajas en carbohidratos en pacientes hospitalizados con disfunción pulmonar.
Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, lesión pulmonar aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, nutrición enteral, ácidos grasos omega 3.
Abstract
Patients with acute pulmonary disease or chronic pulmonary disease develop important alterations in their nutritional states. Nutritional support is usually therapeutically indicated or is indicated as support for treatment of the disease. Several proposals for new formulas for enteral nutrition have been made to counteract the adverse effects of increased respiratory demand resulting from the high carbohydrate contents of the standard formulas.
However, the use of these specialized enteral formulas in patients with pulmonary disease remains controversial. Limited evidence on the use of formulas with higher fat contents (50%) and lower carbohydrate contents exists for patients hospitalized with pulmonary dysfunction.
Key words: Acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute lung lesion, chronic obstructive pulmonary disease, enteral nutrition, omega-3 polyunsaturated fatty acids.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la falla respiratoria constituyen patologías de alta prevalencia en los centros hospitalarios de Colombia y del mundo.
Su presentación aguda o crónica reagudizada implica, entre otras consecuencias, prolongadas estancias hospitalarias y en unidades de cuidado intensivo (UCI). Tiempos largos de dependencia del ventilador y, en suma, una alta morbilidad y mortalidad, amén de los enormes costos hospitalarios.
Adicionalmente, muchos de estos pacientes cursan con pobres estados nutricionales que influyen de manera negativa en todas las variables antes mencionadas.
Desde el punto de vista del soporte nutricional en los pacientes con enfermedad respiratoria es importante precisar que, a pesar de las investigaciones realizadas, existen serias controversias en lo que respecta al tipo de nutriente ideal. La ruta de administración, el tipo de mezcla y sus ventajas reales, en términos de la disminución en la morbilidad, la estancia en UCI y el tiempo de uso del ventilador, principalmente.
Sumado a lo anterior, es relevante anotar que, pese a la disponibilidad de información científica y actualizada sobre el tema, es relativamente poco el conocimiento que se tiene sobre este tópico. En los médicos y demás personal hospitalario involucrado en la atención de los pacientes con enfermedad respiratoria.
En este artículo se presentan los más importantes avances en este campo y se propone, a la luz de la medicina basada en la evidencia. Algunas recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con estas patologías que puedan ser de utilidad para los profesionales comprometidos en su tratamiento.
Factores nutricionales que contribuyen a la desnutrición
El desarrollo propuesto implica, en primer lugar, una breve revisión de los factores nutricionales que contribuyen a la desnutrición en los pacientes con enfermedad respiratoria, seguido de una evaluación del papel de la malnutrición en el pronóstico de los pacientes enfermos respiratorios. Finalmente, se presenta la evidencia existente sobre el uso de fórmulas nutricionales específicas en pacientes con enfermedad pulmonar.
(Lea También: Complejo LPA /SDRA y Soporte Nutricional)
Mecanismos de desnutrición en el paciente con enfermedad pulmonar
La magnitud del problema de la desnutrición en el paciente hospitalizado quedó evidenciado en el estudio publicado por la Revista Nutrition en octubre de 2003. (1) Los resultados de este, el mayor trabajo sobre desnutrición hospitalaria publicado en la literatura, mostró que uno de cada dos pacientes hospitalizados presentaba desnutrición y que esta era de carácter moderado a severo en 50% de la población de estudio.
La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad letal. Datos del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos reportan que el EPOC es la cuarta causa de muerte y cerca de 10% de los americanos mayores de 45 años la padecen.(2)
La pérdida de peso y la malnutrición proteicocalórica son aspectos prominentes de los pacientes con EPOC, especialmente en aquellos con enfisema. Las reservas pulmonares se agravan con la pérdida progresiva de peso al punto que el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF-1) puede estar hasta en un 35% por debajo de lo predicho. Esta fatiga respiratoria se manifiesta en forma de disnea, infecciones respiratorias frecuentes, disminución en la función de los músculos principales y accesorios respiratorios.(3,4)
En el subgrupo de pacientes con EPOC que ocupa parte de esta revisión, la desnutrición puede llegar a 60% para los pacientes hospitalizados y oscilar entre 25% y 65% para los pacientes con EPOC ambulatorios. (5) Esta desnutrición de base se ve agravada con la aparición de una infección o cualquier otro estado que incrementa su metabolismo basal y rompe el frágil equilibrio que mantiene el paciente con EPOC estable.(6,7)
Este hipermetabolismo característico de la EPOC, se resume en las figuras 1 y 2. Se destacan en ellas el gasto energético basal elevado, la ingesta insuficiente de nutrientes y el ineficiente uso de los sustratos energéticos.
Figura 1. Mecanismos de malnutrición en EPOC. Alto gasto energético.
Figura 2. Mecanismos de malnutrición en EPOC. Ingesta reducida de nutrientes.
En los procesos de sobreinfección de los pacientes con EPOC se evidencia un aumento en la producción de las citoquinas y su actividad catabólica. Por ejemplo, en pacientes con enfisema, se aprecia una reducción en la síntesis de proteína y un aumento en su tasa de degradación a nivel muscular tal y como ocurre cuando se administra Factor de necrosis tumoral (FNT-a) a miocitos in vitro. Además de esta citoquina, se observan aumentos en el factor soluble (sFNT-R 55 y sFNTR75) e interleuquina-6, entre otros.(8)
La hipoxia crónica de los pacientes con enfisema incrementa
La hipoxia crónica de los pacientes con enfisema incrementa los niveles de interleuquina-1B y de FNT-a en el macrófago alveolar. Es previsible entonces que los pacientes con EPOC hospitalizados por exacerbación de su enfermedad tienden a presentar mayor pérdida de peso en una espiral de deterioro que puede conllevar a la muerte.
El carácter inflamatorio de la enfermedad explica algunos de los cambios bioquímicos de los pacientes con EPOC. Se destacan una disminución de las enzimas oxidativas y una caída en los insumos necesarios para el ciclo de Krebs.
Se observan, además, como mecanismos relevantes, la presencia de la disnea crónica que induce ingesta involuntaria de aire al estómago e impide la masticación y la deglución y, por otro lado, el uso crónico de esteroides o de medicamentos b 2 agonistas, ambos agentes hipercatabólicos, que contribuyen a agravar aún más el problema. Esa catabolia de los glucocorticoides se explica en un aumento de la proteólisis y una inhibición de la síntesis y transporte de los aminoácidos en la célula muscular en un mecanismo sinérgico con la acidosis y la malnutrición que contribuyen a la degradación de la proteína muscular.(9)
En resumen, el paciente con EPOC es un paciente desnutrido. Ello significa una alteración en una importante serie de eventos metabólicos íntimamente interrelacionados entre los que se destacan la interacción de células inmunes, fagocitos y la liberación de poderosas citoquinas que comprometen el uso de los sustratos nutricionales. También se recalcan la evocación de la respuesta inmune específica, secundaria a la exposición del antígeno por parte del macrófago al linfocito, la supresión de la lipoproteinlipasa del adiposito y la supresión de la ingesta de alimento a nivel central.(10)
El problema de las fórmulas hipercalóricas
Mallampalli publicó una completa revisión sobre este tópico en la revista Nutrition in Clinical Practice de diciembre de 2004.(11) Los resultados mostrados permiten inferir que aunque es claro que la desnutrición aumenta la morbilidad en la EPOC. La instauración de regímenes nutricionales agresivos no se traduce en una mejoría en el pronóstico final.(12)
Ferreira, Lacasse y col reportaron recientemente la revisión de la base Cochrane sobre el tema. Se indagó la evidencia existente sobre los beneficios reales de una suplencia nutricional en pacientes con EPOC estables. Se tuvieron en cuenta 14 estudios (487 pacientes). El efecto del soporte nutricional fue pequeño. En general no se mostró efecto notable sobre las medidas antropométricas ni sobre la función pulmonar o la capacidad para el ejercicio.(13)
Lo anterior se podría explicar de la siguiente manera: un individuo normal requiere en promedio de 25 a 30 calorías por kilo por día. Es evidente que una disminución en el aporte calórico diario tendrá efectos en las funciones corporales, entre ellas, la pulmonar.
Por ejemplo, si a una persona sana se la somete en forma voluntaria a una restricción calórica severa (menos de 500 calorías al día). Este régimen hipocalórico se traduce en disminución del volumen minuto y en una caída de la respuesta compensatoria a la hipoxia.
Restricción calórica en forma crónica
La restricción calórica en forma crónica produce pérdida de la masa muscular, alteraciones de la motilidad y función del diafragma y de los músculos accesorios de la respiración. Adicionalmente, el trabajo respiratorio se incrementa en promedio diez veces más por efectos de la disnea. La desnutrición conlleva disminución de las proteínas séricas pulmonares, alteraciones en la tensión superficial intraalveolar y efectos deletéreos en la síntesis y degradación del surfactante pulmonar. Lo cual se traduce en una mayor dificultad para la movilización de secreciones y en un aumento secundario de la probabilidad de infección.
Basados en la anterior argumentación, la opción terapéutica más lógica sería la de aumentar la cantidad de nutrientes como una manera de contrarrestar los efectos nocivos de la desnutrición sobre el sistema respiratorio. Sin embargo, esta iniciativa puede acarrear otros problemas, el mayor de los cuales se resume en el aumento de la producción final de dióxido de carbono, que, a su vez, implica un aumento en el aporte calórico mediado por carbohidratos. Este incremento en el dióxido de carbono debe ser excretado por vía aérea, lo que lleva a un incremento en el trabajo respiratorio de un paciente con una función pulmonar al límite.
Cada uno de los tres macronutrientes utiliza una cantidad definida de oxígeno y produce una cantidad definida de dióxido de carbono. La división produce lo que se conoce como cociente respiratorio. Los carbohidratos tiene el RQ más alto y las grasas el menor.
RQ = VCO2
VO2
El efecto de la ingesta de carbohidratos en el paciente con EPOC fue recientemente estudiado por Talpers y col. Cuando se comparó la producción de dióxido de carbono en pacientes con fórmulas fijas 60:20 (60% de carbohidratos y 20% de grasa) versus pacientes con fórmulas isocalóricas variables (porcentaje de carbohidratos que oscilaron entre 45% y 75% del gasto calórico total). Se halló que la producción de dióxido de carbono era directamente proporcional al incremento en las calorías (por encima del 50% de los requerimientos basales). Lo cual permite concluir que más que modificar el porcentaje de los macronutrientes en la dieta, lo que importa es evitar el exceso de calorías no proteicas.(14)
En resumen, un objetivo racional para instaurar terapia nutricional en pacientes con EPOC es calcular el Gasto energético basal (GEB) e incrementar no más de 30% adicional al gasto calculado. Cuanto al aporte proteico, aunque no existe consenso en la literatura, es probable que, cálculos que oscilen alrededor de 1,5 g/k/día, sean razonablemente seguros.
Uso de fórmulas específicas en EPOC
En cuanto al uso de fórmulas específicas en EPOC, los estudios tradicionales han tenido en cuenta al menos dos variables: la condición general (ambulatorio u hospitalizado) del paciente y su estado nutricional. Por ejemplo, en pacientes ambulatorios, estables, se han comparado fórmulas orales ricas en grasa (55,2% grasa, 28,1% carbohidratos) y fórmulas con alto contenido de carbohidratos (31,5% grasa, 54,5% carbohidratos). A diferencia de los pacientes control y de aquellos que recibieron la fórmula hipergrasa, los que tomaron alta carga de carbohidratos experimentaron mayores consumos de oxígeno. Mayor producción de CO2 , incrementos en el RQ y tiempos mayores de ventilación-minuto.(15,16)
Además, los estudios aciertan en demostrar un efecto benéfico de los suplementos orales ricos en grasa en aquellos pacientes con EPOC y desnutrición principalmente en parámetros como el RQ, VCO2 , VO2 y el volumen espiratorio forzado.(17)
Paciente hospitalizado con EPOC
Para el enfoque nutricional del paciente hospitalizado con EPOC existen, desde la década del ochenta, estudios que evalúan el papel de las fórmulas hipergrasas para facilitar el destete del ventilador.(18,19) La mayoría de ellos reportan una reducción en los tiempos de ventilador al compararlos con pacientes que recibieron fórmula estándar, y que se debe a una disminución del RQ observado en los grupo de estudio.(20,21)
De la completa y reciente revisión realizada por el doctor Malone acerca de este tópico. Se puede concluir que la literatura científica en general muestra un beneficio de la administración de fórmulas especializadas en EPOC.(22) Sin embargo, más que la constitución misma de la fórmula, lo importante es evitar el exceso de calorías. Se resalta el efecto sobre el RQ y los aumentos proporcionales en el VCO2 aunque existen algunas desventajas en su uso. Entre ellos, el retardo en el vaciamiento gástrico y el alto costo.
Aún no existe consenso sobre la fuente óptima de lípidos, tanto en administración enteral como parenteral. Dos estudios de nivel II muestran resultados dispares con el uso de fórmulas enterales con alto porcentaje de grasa y bajo de carbohidratos en pacientes con enfermedad pulmonar al compararlos con una fórmula estándar. Los resultados de los estudios no controlados sugieren que la relación lípidocarbohidrato afecta la producción de CO2. Pero solamente de aquellos pacientes en UCI sometidos a sobrealimentación debido a la producción de CO2 y la lipogénesis secundaria inducida por el exceso del aporte calórico.(23)
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