Bases para el Uso de Broncodilatadores en Lactantes, Aerosolterapia
La cooperación limitada, los flujos inspiratorios bajos, y los volúmenes corrientes bajos hacen que la terapia en aerosol sea difícil en lactantes36. Los nebulizadores y los IDM con espaciador son usados en lactantes para la entrega de aerosoles al sistema respiratorio.
Es importante tener en cuenta varios factores que van a influir en el depósito de un aerosol al ser aplicado en la vía aérea, y por lo tanto influirán de manera considerable en el efecto farmacológico logrado. De estos factores, el tamaño de las partículas es uno de los factores más importantes, debido a que según sea su tamaño, las partículas del aerosol se depositarán en los distintos segmentos de la vía aérea, de acuerdo con los principios físicos que regulan el depósito de tales partículas en el aparato respiratorio, y que son principalmente la impactación inercial para las partículas mayores de 1 mm de diámetro, y la sedimentación gravitacional para las partículas menores de este tamaño37.
El concepto de diámetro de masa medio (DMM), se refiere al diámetro que divide la masa de un aerosol de manera que la mitad de esa masa esta contenida en partículas mayores que ese diámetro y la otra mitad esta contenida en partículas menores. En general, los aerosoles empleados en pediatría deben tener un DMM menor de 3.5mm, con un alto porcentaje de su masa contenida en partículas menores de 3mm. Debido a la impactación inercial, el 90% de las partículas con DMM entre 7 y 10m quedarán retenidas en la vía aérea alta y no ingresarán al tracto respiratorio inferior. En adultos las partículas menores de 5m ingresarán a los pulmones; sin embargo es muy probable que el límite de partículas respirables en niños, y especialmente en lactantes, sea considerablemente menor.
El otro principio físico mencionado, la sedimentación gravitacional, es el mecanismo por el cual se produce el depósito de partículas menores de un micrón, y de aquellas que escaparon de la impactación inercial; ocurre en la vía aérea pequeña, y es favorecido por el flujo laminar que ocurre a este nivel38. Otros mecanismos que podrían influir en el depósito de partículas más pequeñas son el movimiento brownniano y las fuerzas de eléctricas de Van der Waals39.
La técnica de inhalación, junto con el tamaño de las partículas y la cantidad del aerosol administrado, es otro de los factores mencionados anteriormente que influye en el efecto farmacológico alcanzado por el aerosol. Si el aerosol es generado por un IDM, en los adultos, al igual que en preescolares y escolares, el modo optimo de realizar la inhalación consisten en inhalar lentamente desde capacidad residual funcional hasta la capacidad vital y contener la respiración por un período de 10 segundos, para luego espirar lentamente. La inhalación debe ser lenta, o de lo contrario se producirán flujos altos y turbulentos que favorecerán la impactación inercial de las partículas en un nivel mas proximal39.
En los lactantes, el empleo de estos aerosoles en IDM con espaciador implica cierto grado de dificultad, y la forma en que se debe realizar la aplicación del aerosol varía de acuerdo a si se emplea un espaciador con o sin válvulas. Si se usa un espaciador con válvula de cierre espiratorio se recomienda disparar el IDM y esperar 20 a 30 segundos con el espaciador adosado a la cara del paciente. Si se usa un espaciador sin válvula la técnica consiste en aplicar este con suavidad a la cara del lactante de tal manera que incluya la nariz y la boca si no está llorando, o solamente cubriendo la boca si está llorando, y accionar el IDM inmediatamente al terminar la espiración, de tal manera que la próxima inspiración contenga el aerosol empleado. Luego se esperará el tiempo necesario para repetir la maniobra anterior; de esta manera el IDM se gatilla solamente previamente a la inspiración. Casi siempre el lactante llora en el momento de aplicar el espaciador; en tal caso, el final de la espiración precederá a una inspiración profunda, lo cual podría favorecer la cantidad del aerosol inhalado y el depósito más distal de las partículas del aerosol en el aparato respiratorio al aumentar el volumen inspirado.
Debido a la alta capacidad de dispersión de estos aerosoles no se debe dejar el espaciador adosado a la cara del lactante para que este respire varias veces, como se hace con los espaciadores con válvula, puesto que bastará una sola espiración dentro de este espaciador abierto para que el aerosol se impacte en sus paredes y se escape fuera del sistema41.
La aplicación de aerosoles mediante IDM tiene la ventaja de consumir poco tiempo para su administración (generalmente menos de 2 minutos), motivo por el cual generalmente son mejor aceptadas por la madre y por el mismo paciente, al compararla con la nebulización36.
Los nebulizadores son muy populares a pesar de algunas desventajas tales como su costo, su tamaño, el tiempo que consume su uso (generalmente 5 a 15 minutos), y que requieren una fuente de electricidad36. Además pueden favorecer las infecciones nosocomiales si no se limpian y esterilizan regularmente24. Sin embargo tienen la ventaja de que permiten el uso de oxígeno para generar el aerosol, lo cual puede ser útil en pacientes severamente enfermos36. Con el jet nebulizador el aerosol se genera al hacer pasar un flujo de aire a alta velocidad sobre un tubo inmerso en la solución a nebulizar, lo cual produce un ascenso del líquido a través del tubo y al llegar a su extremo superior es conminutado en pequeñas partículas de diferentes tamaños y formas7. Si el aerosol es generado por este dispositivo hay que tener en cuenta varias condiciones.
Debido a que el tamaño de las partículas de un aerosol es inversamente proporcional al flujo gaseoso con el cual se opera el nebulizador, a que el volumen de llenado, es decir la cantidad de líquido que se pondrá inicialmente en el reservorio del nebulizador, es directamente proporcional a la cantidad de solución nebulizante que será liberada como aerosol, a que la eficiencia del nebulizador para liberar mayores porcentajes de la solución nebulizante por unidad de tiempo aumenta con volúmenes mayores, y a que la tonicidad del aerosol generado dependerá de la tonicidad del solvente, se ha determinado que el modo más adecuado de operar un jet nebulizador es usando un volumen mínimo de llenado de 4 ml, con solución salina isotónica como solvente, empleando un flujo de gas (aire u oxígeno), empleando flujómetros compensados para presión retrograda, a través del nebulizador cargado de 8 l/min, durante 5 a 7 minutos, y preocupándose durante la nebulización de golpear suavemente las paredes del reservorio para desprender las gotas de agua adheridas y reincorporarlas a la solución que está siendo nebulizada40, 42.
No todos los nebulizadores son iguales ni funcionan igual, aún más, distintas tipos y condiciones de uso pueden resultar en calidades y cantidades de aerosol altamente variables lo cual puede afectar fuertemente el tamaño del aerosol y el efecto farmacológico esperado38. Por ello es altamente aconsejable que previo a su uso en clínica o investigación para administración de medicamentos, los jet nebulizadores sean calibrados en términos de determinar su variabilidad y su débito en mg/min para cada tiempo de nebulización seleccionado, mediante gravimetría43. Si se trata de un niño mayor que emplee boquilla, deberá mantener una respiración bucal tranquila, con varias inhalaciones lentas y profundas durante el tiempo de la nebulización. Además debe evitarse el bloqueo parcial con la lengua y la expulsión de la saliva a través de la boquilla hacia afuera, debido a que si se mezcla con la solución nebulizante, aumenta la viscosidad de ésta, y disminuye drásticamente la eficiencia del nebulizador para producir aerosol. Si se trata de un lactante, o si se administra con mascarilla facial, no debe haber separación entre ésta y la cara del niño44.
Hay que tener en cuenta que la cooperación del niño para generar flujos inspiratorios lentos, sin producir ruido laríngeo, volúmenes adecuados, retención al final de la inspiración, o cualquier otra de las maniobras para optimizar la penetración y depósito de los aerosoles en el pulmón, pueden resultar difíciles, o como en el caso de los lactantes, imposibles de obtener, lo que indudablemente puede influir en el efecto farmacológico alcanzado por el aerosol23.
Creemos que el uso de nebulizadores para el manejo de la obstrucción bronquial debe ser limitado solamente a situaciones especiales como por ejemplo la administración continua de broncodilatador en aerosol; cuando se desea administrar otros fármacos como epinefrina o furosemida; para aumentar el depósito de medicamento en vía aérea pequeña empleando oxígeno o helio como gas a través del nebulizador, o bien cuando se administran dosis altas de broncodilatadores36.
Un factor adicional que debe tenerse en cuenta al momento de administrar un broncodilatador, ya sea mediante IDM o nebulización, es la dosis administrada. Basados en nuestros trabajos de depósito pulmonar de aerosoles generados por jet nebulizadores en lactantes que indican que la mitad de la dosis puesta en el nebulizador queda retenida en el dispositivo45, nosotros hemos simplificado las dosis de salbutamol de acuerdo a la edad del paciente, en niños desde recién nacidos a 6 meses empleamos 0.3-0.5 ml (de solución de salbutamol, 1ml = 5mg) en 3.5 ml de solución fisiológica a 8l/min durante 5 minutos. En niños de 6 meses a un año empleamos dosis de 0.5 a 1 mL y en niños de 1 año o más empleamos 1 ml por nebulización. Este esquema es obviamente variable y depende de la severidad de la crisis y de las necesidades del paciente. Otros autores sugieren emplear el salbutamol nebulizado en dosis de 150 mcg/kg en exacerbaciones agudas de asma.
El inhalador de dosis medida IDM con espaciadores abiertos es de primera elección como dispositivo para administrar broncodilatadores en lactantes y así ha sido demostrado por nosotros hace más de una década23. Las dosis propuestas para su administración mediante IDM varían ampliamente. Aunque la dosis estándar actual en muchos sitios es 2 puffs, varios protocolos recomiendan ahora para niños con sibilancias severas dosis hasta de 8 puffs, 10 puffs, y aún de 20 puffs 46. Mucho mayores dosis que los 2 puffs recomendados en la actualidad parecen ser útiles para las exacerbaciones severas de asma que requieren hospitalización, recomendándose dosis de acuerdo al peso del paciente, más que dosis fijas, logrando de esta manera que las dosis sean más comparables a las administradas mediante nebulización. Para tal efecto se han recomendado dosis de 50 mcg/Kg (1 puff por cada 2 Kg de peso de albuterol) y de 100 mcg/Kg (1 puff por cada Kg de peso), sin evidencia de efectos adversos atribuidos a las mayores dosis administradas47.
Al inhalar desde un IDM directamente y sin espaciador, en forma controlada, en adultos bien entrenados, no mas del 7% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. Con espaciador, la dosis depositada en pulmones puede aumentar a un 18%48. Esta cantidad depositada en los pulmones puede ser mucho menor si se trata de un lactante, habiéndose reportado porcentajes tan bajos como 1.97% 49. Las anteriores anotaciones sugieren fuertemente que los IDM deben ser empleados siempre con espaciador, cualquiera sea la edad del paciente, puesto que se optimiza el depósito del aerosol en el pulmón, se obtiene un mejor efecto farmacológico, y una mejor relación costo-beneficio.
Además con el espaciador se evita la necesidad de coordinación «mano-pulmón», se disminuye el depósito del aerosol en la boca y faringe debido a la impactación inercial de las partículas liberadas del IDM a alta velocidad, debido a que el aumento del tiempo transcurrido y el espacio existente entre el IDM y la boca del paciente, permitirán la evaporación del propelente reduciendo el tamaño y la velocidad de las partículas, y un alto porcentaje de las partículas de mayor tamaño se depositarán en las paredes del espaciador, reduciendo de esta manera la distribución del tamaño de las partículas del aerosol no depositado en el interior del espaciador y que serán inspiradas. Pero tal vez el mejor fundamento para el uso de un espaciador unido al IDM, es que permite el empleo de estos últimos en preescolares y lactantes. Los espaciadores empleados en niños, y especialmente aquellos que se emplearán en lactantes, deberán cumplir con los siguientes requisitos ideales mínimos:
Poseer una mascarilla o adaptador fácil suave y que facilite la respiración del aerosol por la boca, su volumen debe estar de acuerdo con los volúmenes de aire movilizados por cada paciente en particular, lo que a su vez dependerá de la edad, del estado de alerta y del hecho que el paciente esté o no llorando (no menos de 400 ml en menores de 3 anos, y entre 500 y 750 ml en los mayores de esta edad), livianos, con un grado razonable de transparencia, fácilmente lavables o desechables, tener un largo suficiente para permitir la adecuada desaceleración de las partículas, no menor de 15 cm; en lo posible contar con válvulas de baja resistencia y alta oclusividad que separen efectivamente la inspiración de la espiración48. Idealmente deben estar hechos de un material que no sea afectado por la corriente estática, y debe tener un diámetro suficiente para disminuir al máximo la impactación de las partículas en su superficie interna. El efecto de la corriente estática, que afecta a todos los espaciadores de material plástico, va disminuyendo en importancia con el tiempo de uso del espaciador.
El lavado semanal con agua potable y detergente, así como la adherencia de materiales derivados del uso diario en la superficie externa del espaciador, disminuyen el efecto de la estática a un nivel mínimo41. Los espaciadores metálicos prácticamente no son afectados por la corriente estática50.
En conclusión, pese a la dificultad aparente que tiene emplear estos IDM con espaciador en lactantes, éste parece ser el sistema más ventajoso para la administración de aerosoles terapéuticos en la practica clínica diaria.
Es necesario considerar aquí que los resultados negativos de broncodilatadores en lactantes informados en varios estudios, en los cuales se han administrado aerosoles a lactantes sedados y en posición supina, o usando bajos volúmenes de llenado de solución nebulizante, solventes inadecuados, flujos aéreos muy bajos o muy altos, tubos de extensión entre la máscara facial y el nebulizador, o nebulizadores ineficientes, hayan estado determinados, al menos en gran parte, por el inadecuado manejo de los nebulizadores o por la inadecuada administración de los aerosoles en IDM, mas que una falta de efecto del medicamento empleado.
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