Neumotórax

Glosario Radiológico de la Revista de Neumología

Santiago Retrepo Uribe, MD*

Definición: Estado caracterizado por la presencia de gas dentro del espacio pleural.
Calificativos: Es una conclusión diagnóstica apropiada, basada solamente en la evidencia radiológica |1|.

El espacio pleural es un espacio anatómico virtual, que en condiciones normales, con un pulmón expandido no es visible; por lo tanto la superficie de la pleura visceral nunca debe ser aparente. El diagnóstico radiológico de neumotórax puede hacerse solo mediante la identificación de la línea más “blanca” o radio-opaca producida por la pleura visceral.

Si la pleura está engrosada, su imagen será más densa, mejor definida y de mayor espesor. Debe tenerse cuidado de no confundir artificios con pliegues cutáneos, de la ropa o de las sábanas de la cama del paciente en radiografías portátiles, que pueden simular un neumotórax. En estos casos el lograr ver estructuras de la trama vascular más allá de la banda lineal, hacia la periferia, ayuda a identificar que se trata de un artificio.

Con el colapso producido en el parénquima pulmonar su densidad aumenta pero solo en forma mínima, por lo que la sola modificación de la densidad parenquimatosa pulmonar no es un signo confiable del colapso del pulmón |2|. De hecho el efecto final desde el punto de vista radiológico ante la presencia de un neumotórax, muchas veces es un hemitórax más radiolúcido.

La línea de la pleura visceral generalmente es claramente visible, aun en proyecciones radiológicas obtenidas en capacidad pulmonar total (final de inspiración máxima). En casos dudosos, como cuando la línea pleural visceral queda superpuesta sobre un arco costal, la duda puede ser aclarada o bien con radiografías en final de espiración, o con radiografías con el paciente en decúbito lateral sobre el lado contralateral, con el rayo horizontal |3|.

La identificación de un neumotórax en una radiografía obtenida con el paciente en decúbito supino es más difícil, pues el aire libre pleural se coloca en la porción más superior del tórax, que en esa posición corresponde al área adyacente al hemidiafragma del lado afectado. En estos casos el neumotórax debe sospecharse por la presencia de un área más radiolúcida en el cuadrante afectado, un ángulo costofrénico más profundo, o una muy bien definida imagen del hemidiafragma ipsilateral |4,5|.

Son múltiples las posibles causas de un neumotórax |6|.

1. Ruptura de bulas o neumatoceles sub-pleurales
2. Trauma penetrante
3. Trauma no penetrante
4. Enfisema
5. Asma
6. Tos
7. Fibrosis quística
8. Enfermedad de membrana hialina
9. Fístula broncopleural
10. Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA
11. Neumomediastino
12. Neumonía (como en Pneumocystis carinii en SIDA)
13. Tuberculosis
14. Iatrogénico (post-biopsia, post quirúrgico, post-punción subclavia)
15. Por respiración asistida con presión positiva
16. Síndrome de Wilson-Mikity
17. Por drogas citotóxicas
18. Catamenial
19. Ruptura esofágica
20. Fibrosis pulmonar con pulmón en “panal de abejas”
21. Histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinófilo)
22. Esfuerzo durante el parto
23. Infarto pulmonar
24. Cáncer pulmonar
25. Metástasis subpleurales (especialmente de sarcomas).
26. Neumoperitoneo con paso del gas hacia el tórax
27. Síndrome de Marfan
28. Síndrome de Ehler-Danlos y Síndrome de cutis laxa
29. Linfangioleiomiomatosis pulmonar
30. De diagnóstico. Se utiliza para definir el compromiso de la pared torácica en carcinomas broncogénicos periféricos, para la estadificación de la lesión
31. Terapéutico (Ya no se utiliza).

Una clasificación sencilla y muy práctica de los neumotórax los divide en cinco grupos |7|.

1. Neumotórax espontáneo. Puede ser primario o secundario. El primario es aquel en el cual el paciente no tiene una enfermedad de base, y se atribuye a pequeñas ampollas apicales subpleurales. El neumotórax espontáneo secundario es aquel en que el escape aéreo se origina a partir de una enfermedad pulmonar de base como un enfisema, una caverna tuberculosa o un tumor subpleural.
2. Neumotórax traumático. En las lesiones penetrantes el neumotórax se produce por la lesión del parénquima pulmonar o por la comunicación creada desde el espacio pleural con el exterior. En los traumas no penetrantes, la laceración del pulmón, o la ruptura de la vía aérea produce el neumotórax.
3. Neumotórax iatrogénico. Generalmente secundario a colocación de líneas venosas sin control ecográfico y/o fluoroscópico, o a punciones-biopsias aspirativas.
4. Neumotórax por barotrauma. En pacientes con ventilación mecánica asistida, especialmente con presión positiva (PEEP)
5. Neumotórax catamenial. Ocurre en mujeres en edad fértil, durante los días de la menstruación. El mecanismo fisiopatológico aún no esta enteramente entendido. Se han postulado varias hipótesis como la presencia de focos ectópicos de endometrio en la cavidad pleural, embolia gaseosa desde la vagina a la cavidad endometrial y desde allí hasta las trompas ala cavidad peritoneal y al espacio pleural, y la más aceptada en la actualidad que postula una asociación con niveles elevados de prostaglandinas F2 y trometamina durante la primera fase de la menstruación, que ocasiona constricción arterial y de los bronquios terminales, con isquemia e hiperinsuflación distal con ruptura de unidades respiratorias terminales, y escape aéreo a la cavidad pleural |8,9|.

Para efectos clínicos en la práctica diaria, la graduación del tamaño del neumotórax en forma totalmente subjetiva como “pequeño, mediano o grande” es suficiente. Sin embargo, existen varios trabajos que han diseñado métodos de valoración cuantitativa del tamaño del neumotórax. El método desarrollado por Rhea y colaboradores se basa en la sumatoria de las distancias pleurales y se correlaciona de manera exacta (r=0.98, p<0.0001) con la magnitud del neumotórax, cuantificado mediante mediciones de volumen por TAC helicoidal (ver figuras 1 y 2 y tabla No. 1)11. El mismo principio fue aplicado por Choi para radiografías en posición supina, y anteroposterior, con resultados igualmente precisos (ver figura No 3) |12|.

En caso de un neumotórax a tensión, los hallazgos más importantes son en el mediastino, con una evidente desviación del corazón, de los grandes vasos y en general de las estructuras mediastinales hacia el lado contralateral, que persiste durante la espiración.

Para estos casos, el mecanismo “valvular” que se produce, permite el ingreso de cantidades progresivas de aire hacia el espacio pleural en la inspiración, reteniéndolo durante la espiración, con los cambios mediastinales secundarios ya mencionados, lo que produce un compromiso hemodinámico progresivo, que pone en riesgo la vida del paciente. En esta situación la presión intrapleural excede a la presión atmosférica.

El efecto final es una reducción marcada en el retorno venoso al corazón derecho, con una reducción secundaria en el gasto cardíaco. Algunos autores recomiendan la valoración fluroscópica para realizar este diagnóstico desde el punto de vista radiológico, observando la dinámica mediastinal en inspiración y en espiración |13|. Otro hallazgo radiológico en un neumotórax a tensión es una posición baja o un descenso del hemidiafragma correspondiente |14|.Los hidroneumotórax se manifiestan como niveles hidro-aéreos en las radiografías en posición erecta. Las radiografías en decúbito lateral y con cambios de posición pueden ser útiles para determinar si el líquido presente se encuentra libre o encapsulado en el espacio pleural. La tomografía Axial Computada (TAC) igualmente ayuda a definir esa situación.
La TAC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple para la detección de un neumotórax, siendo especialmente útil en caso de aquellos más pequeños.

La TAC es particularmente útil en la evaluación de la posible causa del neumotórax, en aquellos casos en los cuales la información clínica conocida no aporta claridad sobre su etiología. Su aplicación en pacientes con neumotórax ha demostrado gran utilidad en detección de neumatoceles subpleurales pequeños. En estos casos es preferible realizar el estudio tomográfico con el pulmón re-expandido.

Figura No. 1 Esquema demostrativo de los sitios donde se realiza la medición de las distancias interpleurales. Este es válido tanto para las mediciones en decúbito supino (AP) como en radiografías verticales en posición PA (adaptado de 11, y 12)

Figura No 2
Diagrama de dispersión de puntos, en el que se grafica en el eje x la sumatoria de la distancia interpleural, contra el porcentaje del neumotórax en el eje y. La línea A representa la línea de regresión con los valores predictivos. Adaptado de Collins DD y cols11.

Tabla No 1 Predicción del tamaño del neumotórax según la sumatoria de la distancia intrepleural ((A+B+C). Tomado de Collins C.D. y colaboradores11

Figura No 3  
Diagrama para predecir el tamaño del neumotórax con base en la sumatoria de la distancia interpleural, tanto en la radiografía vertical PA (en A), como para la radiografía en decúbito supino en AP (en B). Tomado de Choi B.G. y colabora-dores12.

El colapso pulmonar generalmente es bastante homogéneo y difuso, dando una delimitación lisa a la superficie pleural. Sin embargo, si existe engrosamiento o adherencias pleurales, la distribución del neumotórax y del colapso pulmonar puede ser bastante irregular y asimétrica. Igualmente ante la presencia de obstrucción de la vía aérea o de bulas enfisematosas, el colapso es irregular15.

Bibliografía

1. Fraser RG, Peter Pare JA, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of Diseases of the chest. 3a edición. W.B. Saunders Company. Tomo 1, pg xxvi.
2. Dornhors AC, Pierce JE. Pulmonary collapse and consolidation: The role of collapse in the production of lung field shadows and the significance of segments in inflammatory lung diseas. J. Fact Radiol 1954;5:276.
3. MacEwan DW, Dunbar JS, Smithh RD y cols. Pneumothorax in young infants-recognition and evaluation. J Can Assoc Radiol 1971;22:264.
4. Tocino IM. Pneumothorax in the supine patient: Radiographic anatomy. RadioGraphics 1985;5:557.
5. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of neumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. Am J Roentgenol 1985;144:901
6. Reeder MM, Bradley Jr WG. Reeder an Felson’s Gamuts in Radiology. Springer-Verlag. 3a Edición, 1987;422.
7. Gonzales M, Camacho F, Peláez M. Enfermedades de pleura y mediastino. Capítulo 13 en: Roa J, Bermúdez M, Acero R. Neumología. Serie interamericana de Medicina. McGraw Hill. Interamericana. Bogotá D.C., Colombia 2000;366-9.
8. Lee Cy, DiLoreto PC, Beaudoin J. Catamenial pneumothorax. Obtet Gynecol 1974;44:407-11.
9. Matuk A, Rosero G, Vera A, Arias F. Neumotórax catamenial. Cirugía 1977;247-50.
10. Rhea JT, DeLuca SA, Greene RE. Determining the size of pneumothorax in the uprignt patient. Radiology 1982;144:733.
11. Collins CD, Lopez A, Mathie A, Wood V, Jackson JE, Roddie ME. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: Regerssion analysis based on volume measurements from helical CT. A Journal Roentgenology 1995;165:1127-30.
12. Choi BG, Park SH, Yun EH, Chae KO, Shinn KS. Pneumothorax size: correlation of supine anteroposterior with erect posteroanterior chest radiographs. Radiology 1998;209:567-9.
13. Fraser RG, Peter Paré JA, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest 3a edición W.B. Saunders Company, 1998.(1)4:683-9.
14. Slone RM, Gutierrez FR, Fisher A. Thoracic Imaging. A practical approach. McGrawHill 1999:168-9.
15. Rabin CB, Baron MG. Radiología del tórax. Salvat editores SA. Barcelona, España. 1985:687-702

Agenda de Eventos 2001 – 2002

Eventos 2001

1. XV Concurso de avances en neumología Vall D´Hebron. Barcelona. Febrero 20-23 Tel: (93) 274 6157 Fax: (93) 274 60 83
2. Federación Centroamericana y del Caribe y Neumología y Cirugía de Tórax. San José, Costa Rica. Abril 3-7 Tel: (506)232 3433 Fax: 552 6122
3. XX Congreso de la Academia Europea de Alergia e Inmunología. Berlín, Alemania. Mayo 9-13. Tel: 46 8 4596600 Fax: 46 8 6619125 Correo electrónico: eaaci2001@congrex.se
4. VI Jornades de la Salut, L’Alimentació I L’Exercici. Barcelona, MAyo 15,16,17 de 2001. Tel: 93 271 6157 Fax: 93 274 6083 Email: curneumo@hg.vhebron.es
5. Conferencia Internacional de la Sociedad Americana de Tórax (ATS). San Francisco, EEUU. Mayo 18 – 23. Tel: 212 315 8700 Fax: 212 315 6498 Internet: www.thoracic.org.
6. 67 Asamblea Anual Internacional de la ACCP. Filadelfia, Pensilvania. Noviembre 4-8.

Agenda de Eventos 2002

1. Conferencia Internacional de la Sociedad Americana de Tórax (ATS). Atlanta, EEUU. Mayo 17 – 22. Tel: 212 315 8700 Fax: 212 315 6498 Internet: www.thoracic.org.
2. VII WASOG (World Association of Sarcoidosis and other Granulomatosis Disorders). Estocolmo, Suecia. Junio 16-19. Telefax: 46 8 348441. Correo electrónico: wasog2002@stocon.se