Monóxido de Carbono, Fisiopatología

La determinación de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado o el aire ambiente en el sitio del accidente por medio de equipos portátiles no invasivos del tipo descritos por Giraldo y col en éste número de la Revista Colombiana de Neumología7, puede ser un método alternativo muy útil para el diagnóstico de la intoxicación por monóxido de carbono.

El paciente intoxicado por monóxido de carbono debe ser retirado lo más pronto que sea posible del accidente por personal de rescate protegido de la inhalación de CO mediante el uso de algún tipo de máscara, que además le suministre oxígeno. El paciente debe recibir oxígeno por medio de una máscara de flujo alto en una concentración lo más cercana al 100% que sea posible hasta que se normalicen los niveles de carboxihemoglobina . Si esta en coma debe llevarse a una cámara hiperbárica. Si no se dispone de ella puede utilizarse como una alternativa razonable la ventilación mecánica con oxígeno al 100% evitando la aceleración con hiperbárico cuando hay historia de alteración de la conciencian niveles de carboxihemoglobina mayores de 40%, embarazo ( el feto es muy sensible a los efectos tóxicos del monóxido de carbono), signos de isquemia del miocardio o historia de enfermedad cardiaca isquémica, arritmias severas, síntomas recurrentes por mas de tres o cuatro días o cuando no haya respuesta después de la administración de oxígeno por más de 4 horas.

Cigarrillo: Morbilidad y Mortalidad

El consumo de cigarrillo es en la actualidad la primer causa de morbilidad y mortalidad en Norteamérica y otros países del tercer mundo. Con el aumento en el número de fumadores en los países de ingresos medios o bajos que en la actualidad representan el 80% de 1.1 billones de fumadores que hay en el mundo. La situación de los países desarrollados tiene que extender a estos países. De hecho, la OMS estima que en el año 2020 7 de cada 10 muertes relacionadas con el cigarrillo se presentarán en el tercer mundo y de allí que se haga necesario un esfuerzo coordinado y muy intenso de los gobiernos. Los organismos }de salud y la profesión médica para cortar esta verdadera epidemia evitando que los jóvenes adquieran el hábito y quienes ya lo han adquirido dejen de fumar.

“ Los esfuerzos para prevenir el inicio o la continuación del hábito del cigarrillo se enfrentan con la influencia y el contrapeso penetrante de la promoción que realiza la industria del cigarrillo, que persiste a pesar de la evidencia contundente sobre los efectos adversos del consumo del cigarrillo. En la compaña para el control del cigarrillo se deben utilizar diferentes estrategias, educativas, legales, económicas clínicas e integrativas. Las estrategias legales, económicas e integrativas pueden tener mayor impacto a largo plazo sobre la población. Las estrategias clínicas y educativas tienen mayor capacidad para ayudar a la persona a resistir o abandonar el hábito del cigarrillo.

Los efectos benéficos de la suspensión de cigarrillo han sido demostrados en numerosos estudios, de los cuales mencionaremos algunos recientes. El seguimiento de 1582 personas de sexo masculino en Finlandia por treinta años (1959-89) mostró que había una asociación significativa entre la disminución el VEFO.75 y la mortalidad por cualquier causa y que la tasa d e mortalidad disminuyó significativamente en quienes dejaron de fumar comparados con quienes siguieron fumando (OR 0.71; IC 95% 0.50 a 1.00). Comparando los años de sobrevida entre los ex-fumadores y quienes siguieron fumando se encontró que está aumentaba más, 7.65, 7.59 y 6.30 años, en cuanto mejor fuera la capacidad ventilatoria evaluada por medio de los percentiles del VEFO. 75. El mismo estudio mostró que la m mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue significativamente inferior en quienes dejaron de fumar ( OR 0.60; IC 95% 0.37 a 0.98).

La suspensión del cigarrillo es la intervención terapéutica más útil para reducir los síntomas en los pacientes con EPOC, y, lo que puede ser más importante, para prevenir su desarrollo. El Estudio de salud pulmonar, que es un experimento clínico aleatorizado, prospectivo, muy importante, ha demostrado claramente que la suspensión del cigarrillo se acompaña de una modesta mejoría inicial de la función pulmonar y una disminución importante en la velocidad con que disminuye la función pulmonar en quienes siguen fumando.

El fumar cigarrillo es la causa principal de muerte por cáncer del pulmón en Inglaterra y otros países desarrollados. En Inglaterra el riesgo acumulado de morir por cáncer del pulmón a los 75 años aumento en los fumadores de sexo masculino de 6% en 1950 a 16% en 1990 y de 1 % a 10% en las de sexo femenino. Esta tasa de mortalidad por cáncer del pulmón disminuyó en los ex-fumadores de ambos sexos en 1990 y se pudo demostrar que entre más pronto dejarán de fumar, la disminución era más significativa. El riesgo acumulativo de cáncer del pulmón a los 75 años en los hombres que dejaron de fumar a los 60 fue de 10%, entre los que dejaron a los 50 años fue de 6%, a los 40 años 3% y a los 30 años 2%.

La motivación es un factor muy importante en la decisión de suspender el cigarrillo; los fumadores que deciden por su propia voluntad asistir a una clínica para la cesación del cigarrillo tienen una mayor probabilidad de éxito que aquellos en quienes la decisión se debe a otras razones y los resultados de los programas para la cesación del cigarrillo son influidos fuertemente por las características de la población a quienes se aplica; p. Ej.: las intervenciones para dejar el cigarrillo tienen más éxito en los pacientes con enfermedades del corazón que en los pacientes con otras enfermedades.

Los concejos del médico, la intervención estructurada de enfermeras y trapistas y la consejería individual y de grupos son intervenciones efectivas. Los materiales genéricos de autoayuda no son mejores que los consejos breves pero son mejores que nada. El material educativo personalizado es mejor que el material estándar. Todas las formas de reemplazo de la nicotina (chicles, parches, inhaladores) son efectivas. Los antidepresores bupropión y nortriptilina, han aumentado la tasa de cesación en un número pequeño de estudios. La utilidad de la clonidina es limitada por sus efectos secundarios. Los ansiolíticos y la lobelina no son efectivos. No hay certeza sobre la efectividad de la mecamilamina, la acupuntura, la hipnoterapia y el ejercicio.

Se considera válido el resultado de un programa de cesación del cigarrillo cuando la abstinencia persiste por un mínimo de 6 a 12 más meses siempre que sea confirmado por un método objetivo como la medición de lo metabolitos de la nicotina (cotinina p.ej.) en la orina o la saliva o por la medición de la carboxihemoglobina en la sangre o el monóxido de carbono en el aire expirado que puede emplearse no solamente como un mecanismo de control sino como un método de motivación y de refuerzo psicológico. Si se utilizan estos métodos debe tenerse en cuenta su tasa de depuración de la sangre, tasa de la disminución de la carboxihemoglobina en el CO espirado.

Creemos que por estas razones el estudio de Giraldo y colaboradores es una contribución muy importante para los programas de evaluación y cesación del consumo de cigarrillo. Tiene sobre los otros métodos la ventaja de dar un resultado inmediato y de ser portátil y no invasivo y es muy posible que sea menos costoso que los coxímetros utilizados para la medición de la carboxihemoglobina.

Dr. Darío Maldonado G.
Director Fundación Neu

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