Ventilación jet translaríngea para resección de estenosis subglótica postintubación

Paciente con cardiopatía congénita cianosante tipo atresia pulmonar. Seguimiento y tratamiento definitivo de su cardiopatía con reparo por estadíos para fisiología univentricular (conexión cavopulmonar total)

Paciente masculino de 14 años con atresia tricuspídea, CIA amplia, CIV grande y atresia valvular pulmonar, quien fue manejado con fístula sistémico pulmonar (FSP) a los dos años de edad en otra institución. Requirió ventilación mecánica por varios días, luego de lo cual presenta disfonía y en ocasiones dificultad respiratoria. Presenta disnea de leves a moderados esfuerzos, cianosis, pobre ganancia pondo estatural. De dos días de evolución cuadro respiratorio agudo con aumento de la disnea y presencia de ortopnea, ingresa a FCV. (Lea también: Neumonías adquiridas en comunidad)

Neira V, MD, Niederbacher J, MD, Lozano J, MD, Cala L, MD,
Latorre J, RN, Jaramillo G, MD, Manrique F MD, Fernández O, MD.,
Carvajal C, MD, Montero A, MD., Durán A, MD. Médicos Fundación
Cardiovascular del Oriente Colombiano (FCV), Bucaramanga, Colombia

Introducción

Al examen físico tensión arterial 110/60 mmHg, FC 96/min, FR 36/ min, peso 23 Kilos, Talla 1.40, cianosis central y periférica, hipocratismo digital, polipnea, roncus bilaterales, ruidos cardíacos soplo rugurgitante grado VI/VI, soplo contínuo de FSP

Se realizó Ecocardiograma que mostró atresia tricuspídea, atresia valvular pulmonar, CIA amplia de 3 cm, CIV de 8 mm, ramas pulmonares confluentes de 10 mm que se llenan a través de una FSP derecha, dilatación del ventrículo izquierdo con función ventricular conservada, insuficiencia mitral trivial, insuficiencia aórtica leve.

También, se maneja con terapia respiratoria con micronebulizaciones con terbutalina, captopril 10 mg c/8h, lanitop 0,25 VO dia.

Se práctica cateterismo cardíaco encontrando presión en arteria pulmonar de 15 mmHg, presión de fin de diástole del ventriculo izquierdo de 5 mmHg. Qp/QS 1: 1; resistencia pulmonar total de 4 U Wood; rama pulmonar derecha de 9.4 mm, rama pulmonar izquierda de 9.7 mm; aorta abdominal de 10.3 mm, FSP funcionante; PVI 108/0/5, Aorta 120/80 /98 mm Hg; PAI 9mm Hg, PAD 9 mm Hg, PAP 21/10/15 mm Hg.

Interconsulta con neumología

La interconsulta con neumología refiere ingurgitación yugular, taquipnea, FR 36/min, sibilancias fijas en el hemitórax izquierdo, auscultación en el hemitórax derecho normal. Radiografías del tórax mostró silueta cardíaca aumentada de tamaño con predominio de cavidades izquierdas con flujo pulmonar aparentemente normal.

Curva flujo volumen: muestra alteración ventilatoria obstructiva severa, con respuesta a broncodilatador; posteriormente en segunda prueba, y revisando la previa, también se sospecha compromiso obstructivo alto. Se enfoca el paciente como un sindrome obstructivo alto y bajo, se adiciona beclometasona e ipratropio inhalados.

También se solicita RX de senos paranasales y cuello encontrando hipertrofía de cornetes y estrechez subglótica. Se practica laringobroncoscopia rígida bajo anestesia general encontrando una estenosis subglótica concéntrica del 60%, compresión extrínseca del bronquio fuente izquierdo y endobronquitis izquierda severa.

La técnica anestésica fue inducción con ketamina 50 mg, fentanyl 20 ug, mivacurio 3mg, solucortef 100 mg, mantenimiento con sevoflurano al 2% y oxígeno al 100%, ventilación manual a través del broncoscopio rígido. Solamente pasó tubo rígido Storz# 3.

Se solicita escanografía de cuello la cual es informada como normal (se sospecha estenosis subglótica de segmento corto vs diafragma adquirido).

Cirugía pediátrica sugiere: endocirugía láser, vs ascenso traqueal, vs dilataciones y/o traqueostomía.

Interconsulta con otorrinolaringología

Interconsulta con otorrino la cual practica bajo anestesia local naso faringo laringoscopia encontrando importante obstrucción subglótica (80%) por estenosis secundaria a intubación. Sugiere cirugía laser previa traqueostomía; se realiza junta medico quirúrgica con el fin de decidir la conducta y estudiar las posibilidades para evitar la traqueostomía.

El servicio de anestesia propone la posibilidad de ventilación translaríngea con jet, con una técnica intravenosa pura. El cirujano solicitó inmovilidad completa en el momento de la resección con laser. Con el departamento de ingeniería del hospital se diseñó un sistema de ventilación con un inyector jet (pistola de soplar), la cual tiene un conector macho, para acoplar a un regulador de un cilindro de aire y otro de oxígeno, los cuales se regularon a 50 psi.

El inyector jet se conectó con un tubo de PVC forrado en cinta metálica 3M a una cánula metálica de succión 12 G. Se probaron los equipos encontrando un funcionamiento adecuado de los acoples para los cilindros de oxígeno y aire.

Cirugía de resección

Se planeó la cirugía para las 9 a.m., dejando al paciente con un ayuno de 6 hs, se premedicó con midazolam 7.5 mg una hora antes del procedimiento, se canalizó vena periférica pasando LR a 68 cc/h. Monitoría: presión arterial no invasiva, ECG D II, oxímetro de pulso.

Se administra lidocaína 1 mg por kilo, bloqueo del nervio laríngeo superior y trans traqueal con lidocaína sin epinefrina. Saturación del pulso inicial 70 %, FC 90/min, TA 105/ 65 mHg.

Además, se administra hidrocortisona 100 mg, inducción, oxigenación por 3 min por máscara, saturación 85 %, propofol 20 mg en bolo, mantenimeinto 5 mg/ Kg/h, fentanyl 50 ug IV, se deja en respiración espontánea hasta la colocación del microlaringoscopio y el inicio de la resección, momento en el cual el cirujano solicita parálisis. Se aplica vecuronio 3 mg IV. Con la colocación del microlaringoscopio presenta aumento de la TA, el cual se maneja con bolos de propofol 1 mg/kg.

Durante la resección se maneja el paciente con ventilación translaríngea con jet a través del microlaringoscopio de forma intermitente, disminuyendo la concentración de oxígeno inspirado con tres o cuatro inspiraciones manuales con jet conectado al cilindro de aire.

Asimismo, se permitieron disminuciones de la saturación hasta 65%, momento en el cual se suspendía la resección y se administraba oxígeno al 100% intermitente manual hasta lograr una saturación de 80%, la cual se lograba fácilmente.

Ventilación con jet

Se administró ventilación con jet a una frecuencia de 30/min observando la expansión del tórax, la saturación y permitiendo la espiración pasiva. El procedimiento se pudo completar con éxito. Se revirtió con prostigmine 1 mg y atropina 1 mg.

El paciente se traslada a piso continuando manejo con esteroides. El tono de la voz cambió y mejoró su clase funcional.

Cuatro meses después se realiza espirometría de control que muestra una dramática mejoría especialmente del VEF1, el FEP y el FEF 50% y mejoría significativa del patrón obstructivo alto, la videolaringoscopia de control también mostró una estenosis subglótica del 50%.

Cirugía de cierre de fístula sistémico pulmonar

El paciente es llevado a cirugía 2 meses después para realizar cierre de la fístula sistémico pulmonar y conexión cavopulmonar parcial (de la vena cava superior a la arterial pulmonar) con circulación extracorpórea; se colocó tubo endotraqueal N° 5 F sin dificultades.

Continuó su manejo POP con beclometasona en inhalador, protocolo de manejo de dolor por el servicio de anestesiología con morfina con PCA en las primeras 24 horas y posteriormente acetaminofen 15 mg / kg vía oral cada 8 horas y rescate con tramadol 1 mg/ kg vía oral cada 8 horas.

Extubación precoz en la unidad de cuidados intensivos, con picos febriles a las 72 h que correspondieron a infección respiratoria alta que se maneja con amoxicilina con evolución satisfactoria; hospitalización total de 16 días; egresa con fórmula de ASA, captopril y furosemida.

Control espirométrico un año después de la cirugía

Un año después se realiza control espirométrico que demuestra mejoría de todos los valores, interpretándose como una alteración restrictiva leve, relacionada posiblemente con tórax en quilla muy importante por cirugías previas.

Dos meses después es llevado cirugía para realizar el último paso de corrección de su cardiopatía compleja, conexión cavopulmonar total con injerto extracardíaco.

Se intubó sin dificultad con un tubo endotraqueal # 6; el curso intra y postoperatorio fue adecuado; con una hospitalización total de 5 días; de alta con fórmula de warfarina, aspirina y acetaminofén. Su clase funcional, peso, y estado general mostraron una gran mejoría luego de los tratamientos efectuados. Se discute la importancia de manejo multidisciplinario y secuencial en este tipo de pacientes.

Malformación broncoenteropulmonar

Huertas R, MD*, Flórez S, MD*, Villa C, MD*, Mariño A, MD*,
Pombo L, MD*, Rincón L, MD*. Hospital Militar Central, Bogotá

Las malformaciones broncoenteropulmonares fueron descritas desde 1861 por Rokitansky y Rektorzick. En 1968 Gerle y col, utilizaron éste término para describir secuestros pulmonares que comunicaban con el tracto gastrointestinal. Las malformaciones broncoenteropulmonares son raras anomalías congénitas caracterizadas por una fístula entre la porción aislada del aparato respiratorio con el esófago y con el estómago; se han clasificado en cuatro grupos:

a. Grupo I (16%) malformaciones broncoenteropulmonares asociadas con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica; se dividen en 1A si está involucrando todo el pulmón y 1B si es sólo un segmento.

b. Grupo II (33%) un pulmón se origina del esófago inferior, el bronquio principal de este no se forma en la tráquea.

c. Grupo II (46%) un segmento o lóbulo del pulmón se comunica con el esófago o estómago, es suplido por la arteria pulmonar o una rama independiente de la aorta o ambos.

d. Grupo IV(5%) una porción del sistema bronquial normal se comunica con el esófago.

Malformaciones broncoenteropulmonar broncopulmonares

Las malformaciones broncoenteropulmonar broncopulmonares que comunican con el esófago y la unión gastroesofágica son más comunes que las gastropulmonares.

Se trata de una paciente de 4 meses de edad, producto del primer embarazo, madre de 17 años, parto vaginal eutósico a término institucional, sin complicaciones; peso al nacer 2950gr y talla 48cm.

A los 3 meses de edad presenta primer episodio respiratorio, con diagnóstico de neumonía basal derecha que requirió manejo en UCIP sin ventilación mecánica. Se realizaron estudios complementarios: Ecocardiograma que evidencia ductus arterioso persistente sin repercusión hemodinámica y Rx de vías digestivas altas que informa reflujo gastroesofágico grado IV, hernia hiatal y opacidad difusa de hemitórax derecho de predominio del lóbulo inferior.

Egresa con oxígeno domiciliario con diagnósticos de: neumonía basal derecha resuelta, atelectasia apical derecha, ductus arterioso persistente sin repercusión hemodinámica, reflujo gastroesofágico grado IV y hernia hiatal.

A los 4 meses de edad reingresa por aumento de requerimientos de oxígeno y fiebre; se realiza Rx de tórax que evidencia infiltrados alveolares e imágenes de apariencia quística localizadas en el segmento inferior del lóbulo inferior derecho y medio.

Tratamiento y exámenes diagnósticos

Se inicia manejo antibiótico con oxacilina y ceftazidime; presentando mejoría parcial, por lo cual se realizan estudios para neumopatía crónica: Electrolitos en sudor (normales), inmunoglobulinas (normales), ecocardiograma (ducutus arterioso persistente sin repercusión hemodinámica).

Rx de vías digestivas altas donde se observa la presencia de trayecto fistuloso de grueso calibre, de apariencia bronquial con dilataciones saculares cuyo trayecto se dirige a la base pulmonar derecha; hallazgo compatible con “malformación broncoenteropulmonar derecha con comunicación a unión esofagogástrica”.

Se realiza ecografía de tórax que muestra masa hipoecoica con ecos brillantes en su interior, localizados en base de hemitórax derecho, el cual ejerce efecto de asa sobre hemidiafragma correspondiente. Tac de tórax evidencia zona de consolidación de lóbulo inferior derecho con conservación de volumen pulmonar con presencia de broncograma y bronquiectasias derechas múltiples.

Angioresonancia de aorta torácia y vasos supraaorticos, muestra la presencia de un gran vaso de calibre similar a la aorta abdominal que se origina de esta y se dirige a base pulmonar derecha con alteración a nivel de los dos tercios inferiores de dicho hemitórax, con fenómeno consolidativo extenso acompañado de broncograma.

Con los hallazgos anteriores se decide programar la paciente para cirugía; realizándosele lobectomía media e inferior derecha, laparotomía expoloratoria más resección de fístula gastropulmonar, cirugía antirreflujo neumorrafia.

La patología informa secuestro intrapulmonar con fistulización (gástrica y esofágica), bronquiectasias con severa inflamación aguda y reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño a nivel de lóbulo inferior. A nivel de lóbulo medio se encontró atelectasia y hemorragia reciente.

La paciente evolucionó satisfactoriamente. Es importante considerar las malformaciones broncopulmonares como posible causa de neumopatía crónica; patología común en los hospitales de referencia.

Bibliografía 

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