Tratamiento de la crisis de asma: actualización

Paralelamente con el aumento de la incidencia del asma como enfermedad crónica, es claro que también ha habido un aumento de las crisis agudas, del número de hospitalizaciones, y de fallecimientos por esta causa, implicando altos costos, tanto económicos como sociales. Por lo tanto cada día, se realizan investigaciones encaminadas a la búsqueda de alternativas terapéuticas para la atención más apropiada de aquellos paciente con asma tanto en el manejo crónico como aquel con reagudización de su cuadro.

En esta revisión se tratará de dar una visión global sobre diversos aspectos del paciente con exacerbación aguda del asma como epidemiología, patobiología, patofisiología, clasificación de la crisis, y las diferentes alternativas terapéuticas disponibles. (Lea también: Absceso pulmonar)

Mauricio Salazar, MD*, Médico Cirujano Universidad Tecnológica de Pereira.
Pediatra Universidad Caldas.
Neumólogo pediatra Universidad El Bosque. Hospital Santa Clara.

Introducción

El asma es la patología crónica más frecuente en la infancia, la cual se presenta entre el 10 y 15% de la población pediátrica, con un pico prevalencia entre los 6 y los 13 años5.

Se sabe que, aproximadamente, el 30% de las consultas anuales en USA por reagudización de los síntomas requieren hospitalización, aproximadamente 500.000 pacientes por año, y 5.000 personas mueren principalmente en edades entre 13 y 24 años y mayores de 55 años3, a pesar de esto, la real frecuencia de los episodios agudos es desconocida ya que muchos de estos pacientes son tratados en sus casas o en consultorios particulares presentando claramente un subregistro1.

Crisis asmática

Se define como crisis asmática aquel deterioro súbito progresivo de la función pulmonar que produce una obstrucción bronquial con un síndrome de dificultad respiratoria de intensidad variable la cual puede ocurrir en horas o en días1. La intensidad se relaciona con:

1. Edad del paciente
2. Duración del episodio
3. Episodios previos que amenazaran la vida del paciente (ingreso a UCI, soporte ventilatorio, complicación con neumotórax)
4. Uso de esteroides sistémicos o dependencia a ellos2.

El problema básico en la crisis es un estrechamiento u obstrucción de la luz aérea, por constricción del músculo liso (que produce hiperinsuflación, disminuyendo la distensibilidad pulmonar, aumento de presión pleural negativa con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco), edema de la mucosa y aumento en la producción de moco con formación de tapones de moco que causan alteraciones en la relación ventilación/perfusión con la consecuente hipoxemia1, 3, 4, 6, acidosis y vasocons-tricción pulmonar, aumentando esta resistencia y sobrecarga del corazón derecho9.

Un concepto al cual se le está dando mucha importancia refiere que el estrechamiento de la vía aérea en el asma crónica y aguda, alcanza hasta los bronquiolos entre 2 y 4 mm de diámetro, y la inflamación alcanza cantidades proporcionales en la vía aérea central y periférica7, además sabiendo que el surfactante es un elemento importante en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea se ha visto que en la exacerbación del asma alérgica se presenta una disfunción de este contribuyendo a obstrucción y aumento de la resistencia de la vía aérea8.

Tratamiento para las crisis de asma

La mejor estrategia para el tratamiento es el reconocimiento temprano de la crisis y de la severidad de esta por parte de los parientes o cuidadores y por parte del médico. Para una adecuada evaluación de la crisis se debe tener en cuenta:

1. Historia clínica completa
2. Duración de los síntomas
3. Causa de la exacerbación
4. Severidad de los síntomas
5. Medicación que recibe el paciente actualmente
6. Hospitalizaciones previas y medicación recibida durante estas.
7. Características de los episodios previos en cuanto a severidad.
8. Criterios físicos, funcionales, gasimétricos, y clínicos para clasificar la crisis.

Al identificar la severidad de la crisis, debemos recordar que los objetivos del manejo son:

1. Revertir rápidamente la obstrucción bronquial y a su vez disminuir el síndrome de dificultad respiratoria.
2. Mejorar el intercambio gaseoso y a su vez la oxigenación.
3. Evitar la muerte en pacientes severamente enfermos
4. Tratamiento de la causa desencadenante
5. Evitar necesidad de hospitalización.
6. Evitar efectos secundarios del tratamiento
7. Prevenir futuras crisis

B2 inhalados

Los b2 inhalados son la droga de elección para la inhibición de la contracción del músculo liso, principalmente albuterol o salbutamol, con un inicio de acción rápido y con pocos efectos secundarios3, estos medicamentos juegan un papel muy importante en la regulación del tono del músculo liso, y esta acción selectiva puede revertir el broncoespasmo, además de las propiedades broncodilatadoras tienen una función bloqueadora de la liberación de histamina y del tono colinérgico.

Debido a que los beta agonistas son tan o más efectiva que la epinefrina o terbultalina subcutánea y además producen menos efectos secundarios, el tratamiento inhalado se ha vuelto el método estándar para el manejo del estado agudo, incluso se ha visto que el tratamiento inhalado es tan efectivo como el tratamiento parenteral con simpaticomiméticos.

Hasta el momento ha habido mucha controversia con respecto a la dosis y vía de administración. La última recomendación del Programa Nacional del asma es administrar albuterol por vía inhalada, pero realmente la dosis más apropiada, los intervalos más adecuados y el tipo de inhaloterapia sigue presente en el tintero.

Terapia inhaladora

Con respecto a la terapia inhaladora ,esencialmente contamos con dos métodos de aplicación estos son: Inhalador de dosis medida y dispositivos de nebulizador.

No se ha demostrado una ventaja de un método con respecto al otro siempre y cuando el inhalador de dosis medida sea utilizado con espaciadores6, 10, 11, igualmente no se ha demostrado que el uso de dosis mayores de las normalmente recomendadas sean superiores en el manejo de pacientes en crisis.

Respecto a la utilidad de nebulización intermitente vs contínua, algunos estudios demuestran una mejoría de la función respiratoria más importante con el uso de terapia contínua , y con muy pocos efectos secundarios 6, 11, 12.

Khine en 1996 publicó un estudio comparativo en niños con exacerbaciones agudas severa a moderada con el uso de nebulización continua comparando con nebulización intermitente sin encontrar una diferencia con respecto a la eficacia y los efectos adversos16.

Levalbuterol

El levalbuterol es un isómero puro R-isómero del albuterol racémico (R,S-Salbutamol). El albuterol racémico es una mezcla igual de R-albuterol y S-albuterol (R,S-albuterol). El levabuterol es 2 veces mas potente que el albuterol racémico y 100 veces más potente que el S-albuterol, y se considera que esta última sustancia es biológicamente inerte, algunos estudios han demostrado un efecto deletereo13, 14.

Gawchik, en 1998, demuestra una mejoría significativa en el VEF, con el uso levalbuterol a dosis menores, que con el placebo, igual o mejor respuesta comparado con el albuterol racémico y los efectos secundarios fueron menores cuando se compararon con dosis equivalentes14.

Handley usando dosis menores de levalbuterol en pacientes con asma moderada persistente y comparándola con dosis estándar de albuterol demostró una mayor respuesta en el VEF1, con menos efectos sobre la frecuencia cardíaca y el potasio15.

Nelson en 1998 trató de evaluar el efecto broncodilatador del levalbuterol comparándolo con el albuterol racémico en pacientes con asma, de un total de 362 pacientes mayores de 12 años, administrando tres dosis diarias durante un mes, encontró mejoría funcional mayor en los pacientes del levalbuterol con dosis iguales a la dosis del albuterol racémico17.

Manejo de esteroides en pacientes con crisis de asma

Con respecto al manejo de los esteroides en pacientes con crisis ha sido controversial por muchos años. Los esteroides aparentemente son igualmente efectivos si se usan en forma oral o parenteral, durante las primeras horas de tratamiento.

En pacientes críticamente enfermos ,o pacientes que no toleren la vía oral deben de administrarse por vía intravenosa. La dosis ha sido arbitraria ,y no se ha demostrado que sea beneficiosos el uso de altas dosis18.

Usualmente se usa dosis de 1 a 2 mgs /k de metilprednisona, por ciclos cortos de 3 a 5 dias o dosis mas frecuentes según la severidad del cuadro. Hewer (1998) realizó un estudio en 98 pacientes entre 1 y 15 años con el fin de determinar la dosis adecuada de prednisona usando 0.5,1 y 2.0 mg/kg diarios, no encontró una diferencia significativa en los tres grupos tratados, sugiriendo que no hay ventaja usando dosis mayores de 0.5mg/kg día19.

Se postula que para el control del asma crónica los esteroides tardan varios dias en ejercer su efectos, sin embargo, en el ataque agudo muestran mejoría al flujo aéreo y en dosis altas inhaladas tienen inicio de acción más rápido que la administración sistémica27.

Flunisolide

Rodrigo, demostró en 1998 mejoría en pacientes adultos con crisis de asma con altas dosis de flunisolide30. Matthewes, en el Reino Unido 28 y Devidayal en la India 29 demuestran mejoría funcional y clínica en pacientes pediátricos con crisis de asma manejados con budesonida inhalada comparada con prednisona sistémica.

Estos son indicios de que el uso de esteroides sistémicos pueden ser una alternativa terapéutica en el manejo de crisis asmáticas pero que hasta el momento se requieren más estudios controlados para poder tener un concepto más claro en este punto.

Aminofilina/teofilina

Por sus efectos secundarios y su beneficio limitado no se usan como medicamentos de primera línea, se ha mostrado efecto benéfico al combinarlos con beta agonistas y corticosteroides, sin embargo, se consideran como medicamentos de segunda línea en el paciente severamente enfermo que no responde a otras terapias3, 6, 11, 24.

Furosemida

La furosemida ha mostrado resultados variables, sin embargo, disminuye la respuesta bronco-constrictora ante estímulos provocadores. Rodríguez20 con 100mg de furosemida evidenció el mismo efecto broncodilatador demostrado por aumento del VEF1 que con salbutamol inhalado.

Pendino (1988) comparando salbutamol/furosemida y salbutamol/solución salina encontró que en pacientes con episodios cortos (<8h) se produjo mejoría en el flujo expiratorio pico con la primera combinación, en contraste con aquellos con episodios mayores a 8h, concluyendo que el efecto benéfico de esta se limita a episodios de corta duración19, este resultado no se pudo corroborar en el estudio de Rodríguez 21.

Bromuro de ipratropium

Un estudio reciente demostró que la adición a la terapia con beta agonistas mejora el VEF1 en un 7% y del flujo espiratorio pico en un 22%, básicamente se observa mejor respuesta en los niños debido a que estos presentan un tono colinérgico mayor, y el uso concomitante con beta dos demostró mejoría significativa de la función pulmonar en comparación de cuando se utilizan solamente el beta agonista; hasta ahora no se justifica su uso en el tratamiento estándar para todos los pacientes6, 11.

Sulfato de magnesio

Se ha evidenciado mejoría de variables tales como resistencia de la vía aérea y flujos espiratorios picos, sin embargo, no han sido estudios controlados y se deben tomar como agentes potencialmente útiles en el paciente severamente enfermo23 en quien han fallado la terapia beta agonista y en el paciente próximo a una falla ventilatoria.

Rodrigo (2000) revisa la literatura existente y concluye que el tratamiento con este no altera los resultados del tratamiento convencional22.

Llama la atención los resultados de Nannini (2000) que utilizó MgSO4 como vehículo para el salbutamol nebulizado, comparándolo con solución salina, en los que encontró un aumento del flujo pico con la combinación propuesta.

Ketamina

Anestésico disociativo con excelente acción analgésica y sedativa, por acción directa relaja el músculo liso, tiene además una acción simpaticomimética. Se ha usado en el manejo de pacientes con crisis severa que no han respondido a la terapia intensiva con broncodilatadores, pero no ha demostrado mejoría en pacientes no intubados3, 6, 11, 31.

Anestésicos inhalados

Estos han sido reportados en forma anecdótica, en el manejo del estatus asmático severo, tanto el isofluorane como el halotano, pero hasta el momento no se han evaluado en estudios clínicos aleatorizados doble ciego6, 11 el mecanismo de acción está implicando un efecto relajante directo del músculo liso, inhibición del tono vagal y un efecto sinérgico con las catecolaminas, además, produce un efecto hipotensor por vasodilatación periférica3.

En los casos que se ha reportado el uso de estos medicamentos, se ha evidenciado una mejoría clínica y funcional en pocas horas y se ha podido descontinuar en menos de 12 horas de tratamiento3, 11.

Helio

El helio, un gas inerte ha sido propuesto como agente coadyuvante en el tratamiento del asma aguda por ser un gas con muy baja densidad; tiende a disminuir la resistencia de la vía aérea y aumenta el flujo espiratorio pico, se ha usado en mezclas del 60 al 80 % de helio y 20 al 40% de Oxígeno6. En pacientes con hipoxemia severa podría ser perjudicial 3.

En estudio doble ciego usando una mezcla 60-30 Carter (1996) no encontró un efecto benéfico en la mejoría del cuadro clínico en pacientes en crisis25. Kudukis (1997) demuestra una disminución del pulso paradójico y del índice de dificultad respiratoria en pacientes en crisis usando una mezcla He-O2 80-20, como también un aumento del flujo pico espiratorio26.

Esta es una alternativa terapéutica en pacientes en status asmático ya que hay disminución del trabajo respiratorio y de la resistencia de la vía aérea, previniendo así la fatiga muscular y la insuficiencia respiratoria6,26.

Conclusiones

A pesar del conocimiento actual de la fisiopatología del asma y de las exacerbaciones, hay una morbimortalidad muy importante en esta patología.

Hasta el momento siguen siendo los broncodilatadores b2 estimulantes de acción corta, los medicamentos pilares del manejo de los paciente en crisis de asma, nuevas alternativa parecen promisorias, como el levabuterol,con probablemente menos efectos secundarios y mejores respuestas terapéuticas.

Se abren nuevos horizontes con el uso de los esteroides inhalados probablemente con períodos de acción más rápida y con efectos secundarios menores. Pero de todas maneras se esta en espera investigaciones que nos puedan aclarar estos puntos.

Tenemos que tener en cuenta otros medicamentos en el arsenal terapéutico en aquellos paciente con poca respuesta al tratamiento convencional para tratar de disminuir ese porcentaje cada vez mayor de morbimortalidad en pacientes con crisis de asma. Nunca debemos olvidar que un porcentaje importante de pacientes con exacerbaciones, estan reflejando una falla en el control de su enfermedad.

Bibliografía 

1. Weiss E. Bronchial. Asthma, Mechanism and Terapeutics, Third edition. London. Ed Little Brown.
2. Bierman W. Allergy, asthma and inmunology From Infancy to adulthood. Third Edition. Philadelphia.WB Saunders Company.
3. Cohen N, Eigen H, Shaughnessy T. Crit Care Clin. 1997; 13(3): 459-76
4. Behrman E, Richard N, Tratado de Pediatría. Decimoquinta Edición. Madrid. Ed Mc Graw Hill
5. Gern J, Schroth M, Lemanske R. Childhood Asthma. Clin Chest Med. Dec 1995; 16 (4): 657-70
6. Silverman R. The pathobiology of asthma: Implications for treatment of acute asthma. Clin Chest Med. June 2000; 21 (2): 361-79
7. Thompson Pj. Drug delivery to the small airway. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157 (5pt2): S199.
8. Jarjour N, Enhorning G. Antigen-induced airway inflamation in atopic in atopic subjects generates dysfunction of pulmonary surfactant. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160 (1): 336-41.
9. Rogers M. Cuidados intensivos en pediatria. Segunda Edición. Madrid. Mc Graw-Hill Interamericana.

10. Keercsmar C. Aerosol treatment of acute asthma: and the winner is J.Pediatr 2000; 136: 428-31

11. Schuh S, Johnson D, Stephens D, Callahan S. Comparasion of albuterol delivered by a metered dose with spacer versus a nebulizer in children with mild acute astma. J Pediatr 1999; 135: 22-7.
12. Amirav I, Newhouse M. Metered-Dose inhaler accesory devices in acute asthma. Efficacy and comparison with nebulizers: A literature Review. Arch Pedriatr Adolesc Med Sep 1997; 151 (9): 876-82
13. Yamaguchi H, Cullough J. S-Albuterol exacerbates calciumresponses to carbachol in airway smooth muscle cell.Clin Rev Allergy Immunol 1996; 14: 47-55 .
14. Gawchik SM, et al. The safety and efficacy of nebulized levalbuterol compared with racemic albuterol and placebo in the treatment of asthma in pediatric patients. J Allergy Clin Immunol. April 1999; 103 (4): 615-21.
15. Handley DA. Dose –response evaluation of levalbuteol versus racemic albuterol in patients with asthma. J Asthma.June 2000; 37 (4): 319-27
16. Khine H. Contonous vs intermittent albuterol for emergency management of asthma. Acad Emerg Med Nov 1996; 3 (11): 1019-24
17. Nelson H. Improved bronchodilation with levalbuteol compared with racemic albuterol in patients with asthma. J Allergy Clin Inmunol. December 1998; 102 (6): 943-52.
18. De Benedictis F. The role of corticosteroids in Respiratory diseases of Children. Pediatr Pulmonol 1996, 22: 44-57
19. Hewer L. Prednisolone in acute childhood asthma: clinical responses to three dosages. Respir Med Mar 1998; 92 (3): 541-6
20. Rodríguez JC. Assessment of the bronchodilator effect of inhaled furosemide compared to salbutamol in asthmatic patients. J Investig Allergol Clinical Immunol 1998 Mar-Apr; 8 (2): 115-8

21. Rodríguez JC. Usefulness of inhaled furosemide in a bronchial asthma attack. J Investig Allergol Clin Iimmunol 1998 Sep-Oct 1998; 8 (5): 290-3

22. Rodrigo G. Efficacy of Magnesium Sulfate in Acute Adult Asyhma: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Emergency Med. March 2000; 18 (2):
23. Rowe BH. Magnesim sulfate for treating exacerbations of acute asthma in teemergency department. Cochrane Database Syst Rev – 2000; (2).
24. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophyline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79: 405-410.
25. Carter E, Webb C, Moffitt D. Evaluation of Heliox in Children Hospitalized With Acute Severe Asthma.Chest 1996; 109: 1256-61.
26. Kudukis T, Manthous C, Schmidt G, Hall J , Wylam M. Inhaled helium-oxygen revisited:Effect of inhaled helium-oxygen during the treatment of status asthamaticus in children.J Pediatr 1997; 130: 217-24.
27. McFaddden E. Inhaled glucocorticoids and Acute Asthama. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 677-678.
28. Matthews E, Curtis P, McLain B, Morris L. Turbitt M.Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbation of childhood asthma. Acta Paediatr 1999; 88: 841-3.
29. Devidayal, Singhi S, Kumar L. Jaysherr Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma.Act paediatr 1999; 88: 835-40.
30. Rodrigo R , RodrigoC. Inhalaed flunisolinde for Acute Severe Astham. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 698-703
31.Howton J, Rose J, Duffy S, Zolyanski T, Levitt A. Randommmized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Intravenous Ketamine in Acute Asthma. Ann Emerg Med 1996; 27 (2): 170-5