Tratamiento del Croup basado en la evidencia

El croup es un síndrome clínico agudo caracterizado por estridor inspiratorio, tos ronca o disfónica y signos de dificultad respiratoria secundario a la obstrucción laríngea o traqueal. Actualmente el término se refiere a enfermedad inflamatoria subglótica, usualmente de origen viral, siendo el virus parainfluenza tipo 1 y 2 el agente más frecuentemente identificado en estos casos

La laringotraqueobronquitis (croup) es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños con una incidencia anual de 18 por 1.000 niños menores de 6 años de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 niños de uno a dos años. Los casos más severos son manejados intrahospitalariamente por el potencial peligro de obstrucción severa de la vía aérea.

Antes de la introducción de los esteroides en el manejo, se requería la hospitalización hasta en un 31% de los niños afectados, y la intubación en un 2% de estos. Aunque la muerte es poco común los costos originados por esta patología se han estimado en $56 millones de dólares en los estados unidos. (Lea también: Contaminación ambiental y la relación con asma y alergias respiratorias)

*Bertha Inés Agudelo V, MD, Profesora Facultad de
Medicina Universidad Tecnológica de Pereira, U.T.P.

Laringotraqueobronquitis

La mayoría de los casos de croup son de etiología viral, siendo el más frecuente el parainfluenza 1 y 2. Se cree que es el resultado de una inflamación viral del tracto respiratorio superior incluyendo la laringe, tráquea y bronquio, de aquí el término de “laringotraqueobronquitis”.

Se ha hecho mucho énfasis en la diferenciación entre el croup de tipo viral y el espasmódico, pero hacerlo es frecuentemente difícil y en muchas ocasiones se puede hacer solamente posterior al tratamiento según la evolución.

El croup espasmódico se desarrolla súbitamente, sin pródromos de infección viral, y se resuelve tal como aparece, rápidamente. Algunos investigadores han considerado que este tiene un componente alérgico; mientras que la laringotraqueitis está asociada a una infección viral del tracto respiratorio superior, especialmente, pero no exclusivamente por virus parainfluenza 1 y 2; y se desarrolla gradualmente durante un período de tres o cuatro días.

Niños con una larga historia de estridor o menores de 4 meses de edad deben ser evaluados cuidadosamente para obstrucción anatómica de la vía aérea como la papilomatosis, parálisis de las cuerdas vocales, compresión extrínseca de la vía aérea o estenosis laringotraqueal. En niños con fiebre muy alta o con apariencia tóxica, se debe considerar una afección mucho más seria como una traqueítis bacteriana, absceso retrofaríngeo o epiglotítis.

Tratamiento para el síndrome de croup

1. Humidificación del aire

El uso de aire humidificado, con o sin oxígeno, es parte de la rutina del manejo de los pacientes con croup en muchas partes del mundo. Esto se hace desde el siglo XIX cuando se usaban vaporizaciones con ollas u hervidores para acabar con la tos espasmódica. La teoría es que el aire húmedo ayuda a desinflamar la mucosa de la vía aérea.

Poca evidencia existe sobre la utilidad de esta práctica. Solo dos estudios existen sobre el uso del aire humidificado:

• Bourchier y colaboradores hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire humidificado durante un período de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y no encontraron diferencia significativa en el estado clínico de los pacientes durante este período de tiempo

• Lenney no mostró mejoría en la resistencia respiratoria después de la administración de agua destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede ser concluyente debido al tamaño pequeño de la muestra.

• En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido con una lesión térmica, la administración de aire húmedo mostró que incrementaba la resistencia de la vía aérea al compararlo con la administración de aire seco.

• El uso de aire humidificado se abandonó en la mayoría de los hospitales pediátricos en Australia, hace más de una década sin observarse deterioro en los parámetros clínicos de los pacientes con esta patología como el índice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubación o la prolongación de las estancias hospitalarias.

2. Adrenalina (epinefrina)

La adrenalina es un potente estimulante de receptores alfa y beta. Sus efectos son particularmente importantes en el corazón, en el sistema vascular y en otros músculos lisos. En los pacientes con croup, se cree que da un beneficio en corto tiempo a causa de la capacidad que tiene para reducir el edema y las secreciones de la mucosa bronquial y traqueal.

Inicialmente se consideraba que era de primordial importancia la adrenalina racémica, que consiste de cantidades iguales de isómeros dextro (D) y de isómeros L de epinefrina. La mayor acción se debe a los isómeros L los cuales son 30 veces más potentes y activos

La epinefrina racémica aerosolizada está asociada con mejoría de la dificultad respiratoria que se presenta en la laringotraqueítis, sin embargo, su acción es más bien por un tiempo muy corto (aproximadamente dos horas). Su uso también está asociado a una disminución en la necesidad de intubación en la obstrucción de la vía aérea.

• Tradicionalmente se ha usado y varios estudios han comprobado su eficacia con amplios rangos de seguridad, sola o con presión positiva intermitente.

Isómero D y adrenalina L

Los investigadores han elaborado la hipótesis que el isómero D de la adrenalina bloquearía los efectos cronotrópicos del isómero L evitando así la taquicardia. Esto ha hecho que se restrinja el uso de la adrenalina L. Ya existen estudios que comprueban que su uso es seguro y efectivo.

• Un estudio aleatorio comparando la adrenalina racémica con la adrenalina L en condiciones exactamente iguales no mostró superioridad en los efectos benéficos de la adrenalina racémica ni en los efectos secundarios en los pacientes con croup.

La dosis utilizada en este estudio fue de 5 ml de adrenalina L comparada con 0,5 ml de adrenalina racémica. Clínicamente se ha comprobado efectividad a los 30 minutos después del tratamiento con una duración aproximada de 2 horas. Se estima que después de este tiempo se puede producir un fenómeno de rebote, por agotamiento de la droga por lo tanto su uso se debe hacer con el paciente hospitalizado o como se ha demostrado recientemente se debe acompañar de un antinflamatorio, y se debe observar durante dos horas para controlar este fenómeno.

• Un estudio australiano ha mostrado que la adrenalina sola, nebulizada fue tan eficaz como la budesonida nebulizada en pacientes con croup. Pero todavía existen dudas acerca de dejar la adrenalina nebulizada como monoterapia; por lo tanto aún no se debe preconizar¹.

3. Glucocorticoides

Los glucocorticoides fueron inicialmente utilizados en el tratamiento del croup en los años 50 pero los estudios hechos en los siguientes años no llevaron a establecer un efecto benéfico de su uso, y por lo tanto este fue muy controvertido.

• En 1989 Kairys y colaboradores, publicaron un metanálisis de los 9 estudios metodológicamente bien hechos del uso de glucocorticoides en croup y concluyeron que si existía un efecto benéfico de su uso y que era directamente proporcional a la dosis.

Desde entonces el debate ha cambiado de si se debe administrar esteroides a saber cuál es el ideal y la dosis.

Aunque una variedad de glucocorticoides se ha usado en el tratamiento el croup, la mayoría de los estudios se han centralizado en la efectividad de la dexametasona y la budesonida. La dexametasona es un glucocorticoide de larga acción con una vida media que va de 36 a 72 horas.

Se ha considerado uno de los más potentes glucocorticoides, con efecto antinflamatorio 25:1 comparado con la cortisona o de 5:1 con la prednisolona. Hoy en día puede ser administrado por vía oral o por vía parenteral. (USA).

El mecanismo de acción por el cual ejercen su acción no es definitivamente bien conocido. Los investigadores creen que puede ser por su mecanismo antinflamatorio inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como las interleukinas 1, 2 factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico.

Sin embargo, la rápida respuesta sugiere que hay otro mecanismo. El efecto de blanqueamiento es visto a las dos horas y es frecuentemente medido a las 7-8 horas alcanzando un máximo a las 18 horas. Los corticosteroides pueden disminuir el edema subglótico al disminuir la dilatación capilar y la permeabilidad.

Estudio comparación placebo con esteroides

• Se han publicado siete estudios comparando placebo con esteroides en el tratamiento del croup de niños hospitalizados, y todos han demostrado beneficio con mejoría en los parámetros clínicos, duración de la estancia hospitalaria y el requerimiento de medicación de rescate en forma de adrenalina nebulizada. La mayoría de ellos han utilizado la escala de evaluación de Westley.

Varios agentes esteroideos y rutas de administración se han utilizado en el tratamiento del croup, y todas han mostrado beneficio, así que ahora el clínico tiene varias opciones a escoger.

La dexametasona, derivado fluorinado de la prednisolona ha sido el más ampliamente estudiado.

• Estudios iniciales usaban dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona parenteral, pero otros estudios más recientes han utilizado dosis tan bajas como 0,15 mg/kg por vía oral con iguales resultados.

La prednisolona no ha sido ampliamente estudiada pero hay pocas razones para creer que dosis equivalentes como son 1 mg/kg no serían útiles. Estas dosis son consistentes con las dosis utilizadas en crisis de asma.

Una dosis única sería adecuada para el tratamiento del croup leve a moderado, la recaída es poco común pero podría utilizarse una dosis adicional a las 12 –24 horas más tarde, si fuese necesario. Los cursos prolongados de esteroides son innecesarios, excepto para los pacientes con croup muy severo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Más recientemente, la budesonida nebulizada ha demostrado ser útil en el tratamiento del croup leve a moderado. La budesonida es un glucocorticoide sintético que tiene dos veces la potencia de la beclometasona y significativamente más baja biodisponibilidad sistémica por su depuración hepática; con un efecto inmediato, pues se ha visto mejoría en el sistema de evaluación a la hora, y este es sostenido hasta las 24 horas siguientes.

Comparación dexametasona oral, budesonida nebulizada y placebo

• Geelhoed y Macdonald compararon dexametasona oral (0,6 mg/kg) budesonida nebulizada (2mg) y placebo en niños hospitalizados por croup. La duración de la hospitalización fue más corta en el grupo de la dexametasona (12 horas) y en el grupo de la budesonida (13 horas) que en el grupo placebo (20 horas) pero la diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa.

Se han atribuido efectos secundarios al uso de los esteroides sistémicos con posibles complicaciones y, en especial, la posibilidad de reducción de la respuesta inmune. Particularmente, los pacientes que presentan varicela durante el uso sistémico de esteroides pueden presentar una enfermedad muy severa, aunque ésta no se ha presentado en los diferentes grupos de pacientes con croup tratados.

La budesonida ofrece la ventaja en la seguridad teórica de tener una vida media plasmática mucho más corta que la dexametasona (3 horas) y tener una aplicación tópica más que sistémica, sin embargo, a causa de la rara incidencia de efectos adversos con una u otra droga con dosis únicas, es posible que la seguridad sea muy semejante.

Macdonald y Geelhoed prefieren la dexametasona oral la cual es bien tolerada por los pacientes, pero hacen la siguiente aclaración con respecto de su uso. Resaltan que la biodisponibilidad del fosfato de dexametasona (la preparación parenteral usual) es muy pobre y por lo tanto se debe asegurar la preparación correcta de la presentación oral.

La budesonida es más costosa y requiere la presencia de un nebulizador, adicionalmente la terapia nebulizada causa mucho estrés al niño y está en contra de la filosofía de “mínima manipulación” en el niño con obstrucción de la vía aérea superior.Igual concepto tiene Jaffe en su editorial.

Efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del croup

En 1999 se publicó un metanálisis acerca de la efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del croup. De 97 estudios que se identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las conclusiones fueron:

1. Los esteroides mejoran los síntomas del croup desde las 6 hasta las doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos de rescate con la adrenalina.

2. Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalización, pero esto depende de los diversos criterios que se tienen para la admisión de pacientes en cada institución.

3. En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de dexametasona oral, probablemente 0,6 mg/kg debería preferirse por su seguridad y eficacia. Además, en un niño que vomita, entonces la budesonida nebulizada o la dexametasona parenteral deberían ser la elección.

Conclusión

En conclusión, después de esta revisión el tratamiento del croup debe ser:

1. Esteroides: dexametasona o budesonida nebulizada para el manejo intrahospitalario o ambulatorio del croup.
2. Adrenalina para los casos severos o para dosis de rescate.
3. En caso de utilizar adrenalina, utilizar concomitantemente un antinflamatorio, o dejar hospitalizado.
4. Realizar estudios sobre la utilización de otros esteroides a las dosis equivalentes de los anteriormente mencionados como la prednisolona.

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