Toracoscopia, Indicaciones y Costo-Beneficio

*Stella Isabel Martínez Jaramillo, MD Cirujana del Tórax.
Clínicas de Marly y Reina Sofía–Colsánitas. Bogotá D.C.

Introducción   

La toracoscopia ha cambiado dramáticamente desde su introducción en 1910 por Jacobaeus, la mayor evolución se ha logrado en la última década cuando la video tecnología amplió las posibilidades de la cirugía endoscópica, sin embargo, es muy importante tener presente que “la toracoscopia o cirugía torácica video asistida es simplemente un método de acceso al tórax, tal como una toracotomía, y debe ser parte del armamentario del cirujano torácico”1.

Indicaciones

En general está indicada cuando una toracotomía es apropiada, pero una cirugía de acceso mínimo es deseable porque produce un menor daño en la pared, así como menos dolor en el postoperatorio inmediato. Esto es particularmente cierto en pacientes con funciones pulmonares muy alteradas, en inmunocomprometidos, o en quienes presentan enfermedades altamente contagiosas como SIDA y hepatitis2.

El uso más difundido de la toracoscopia es para el diagnóstico de enfermedades intra torácicas, y estas indicaciones específicas las veremos en la lista 1, sin embargo al decidir el procedimiento a usar debemos hacer las siguientes consideraciones: Esta tecnología en general implica un consumo mayor de tiempo y dinero3, por eso la evaluación del costo-beneficio es tan importante especialmente en nuestro país. Cuando planeamos usarlo para diagnóstico no debemos olvidar otras alternativas menos invasivas y costosas que pueden llevarnos con igual eficiencia a el, esto es especialmente cierto en sarcoidosis y masas periféricas3,4. Para el diagnóstico de enfermedades de la pleura puede realizarse con anestesia local sin colapso pulmonar total y es un procedimiento más económico y rápido que si se hace con un mediastinoscopio o un toracoscopio con canal de trabajo no requerirá más de un orificio de entrada.

Lista 1. INDICACIONES DIAGNÓSTICAS2, 3, 5, 6

A. Enfermedad pleural: derrames, TBC y tumores primarios o secundarios.
B. Enfermedad pulmonar: EPID y NPS indeterminado, nódulos pulmonares múltiples.
C. Tumores mediastinales y adenopatías mediastinales.
D. Enfermedad pericárdica: derrames, pericarditis, tumores primarios o secundarios.
E. Estadificación de cáncer: pulmonar y esofágico
F. Trauma: exploración del diafragma y la cavidad pleural en general.

Lista 2. INDICACIONES TERAPÉUTICAS2, 3, 5, 6

A. Enfermedad pleural: neumotórax espontáneo, derrames pleurales persistentes, empiema, hemotórax, quilotórax y tumores pleurales. Los procedimientos serían pleurodesis mecánica o química, pleurectomía, resección o ligadura de blebs o bulas, liberación de adherencias y extracción de detritus, coágulos o cuerpos extraños, empiectomía, decorticación, cierre de la fístula quilosa o resección del fibroma pleural.

B. Enfermedad pulmonar: drenaje aéreo persistente, blebs, enfisema, metástasis, cáncer pulmonar T1N0 en pacientes de muy alto riesgo. Los procedimientos van desde resecciones en cuña, segmentectomías y lobectomías hasta neumonectomías?

C. Enfermedad mediastinal: resección de quistes y masas mediastinales, timectomía.

D. Enfermedad pericárdica: manejo del taponamiento y el derrame pericárdico; algunas veces pueden realizarse pericardiectomías tempranas en pericarditis agudas no constrictivas.

E. Trauma: exploración de un hemotórax o un escape aéreo persistente; manejo del hemotórax coagulado.

F. Cirugía esofágica: miotomía de Heller, cirugía antireflujo, resección de leiomioma, completar una vagotomía, esofagectomía.

G. Enfermedad cardiovascular: ligadura de ductus arterioso persistente, revascularización miocárdica, cirugía de arritmias, implantación de desfibriladores automáticos.

H. Otros:

1. Simpatectomía torácica para enfermedad de Raynaud, hiperhidrosis y distrofia simpática refleja.
2. Reparo de hernia diafragmática.
3. Vía anterior para columna dorsal en abscesos, hernias de disco, escoliosis y cifosis, tumores, etc.
4. Implantación de marcapasos frénicos.
5. Bloqueo de nervios intercostales

Sin embargo y a pesar de las amplias indicaciones y cada vez más complejos procedimientos que pueden hacerse por esta vía, la evaluación de costo-efectividad y costo-beneficio deberá siempre tenerse en mente ya que estudios aleatorizados que aporten evidencia sobre el beneficio real de esta técnica para la mayoría de los procedimientos no están aún disponibles.

Contraindicaciones para estos procedimientos incluyen la intolerancia del paciente a la ventilación con un solo pulmón, paquipleuritis, múltiples previas toracotomías o pleurodesis,2,5. insuficiencia técnica por parte de los equipos o del operador y la disposición de un método mejor desde el punto de vista costo-efectivo para obtener el resultado deseado.

Las complicaciones son las mismas que para la cirugía convencional y las relacionadas con anestesia general y ventilación con pulmón único5,7. La disfunción del equipo y el instrumental de alta tecnología también puede generar complicaciones particularmente cuando reusamos sin control estos instrumentos diseñados para ser desechables7,8.

En pediatría específicamente son muchos los autores que recomiendan la limpieza pleural y/o decorticación por vía toracoscópia como tratamiento del empiema tempranamente, aún en el momento de la colocación del tubo, aprovechando que estos pacientes generalmente se drenan bajo anestesia general9-12. Aducen una evolución más rápida y menos dolorosa9-11. Sin embargo, ninguno de los estudios encontrados posee evidencia I o II de estos beneficios.

En adultos como en niños persiste la controversia sobre el uso de toracoscopia vs. toracotomía mínima para la realización de biopsias pulmonares en cuña en enfermedad intersticial, excepto en pacientes que no toleren la ventilación de un solo pulmón que no son candidatos a toracoscopia, no hay diferencias significativas en la efectividad, las complicaciones o la mortalidad de estas dos diferentes vías de acceso como lo reportan los autores13,14, sin embargo, el costo y la disponibilidad de equipos vuelve a tener aquí algún papel preponderante. Tal vez la más obvia ventaja de la toracoscopia es que permite observar todo el pulmón y seleccionar el mejor sitio a biopsiar cuando la enfermedad no es difusa13. La reducción del dolor postoperatorio ocurre en el período inicial, pero a largo plazo la neuritis intercostal es comparable a la que se ve en toracotomías13. Ventajas adicionales serian la de menor tiempo de hospitalización cuando se hace vía toracoscópica13,14,15. y subjetivamente el hecho de que desde el resurgimiento de la toracoscopia los neumólogos están más dispuestos a solicitar biopsias pulmonares quirúrgicas en pacientes con enfermedad intersticial, lo cual podría traducirse en diagnósticos más tempranos y precisos de estos pacientes con las ventajas que esto implica13. Las demás ventajas que se aducen no han podido ser comprobadas.

La frecuencia de las complicaciones varía mucho de acuerdo al procedimiento que se realice, a la experiencia del operador y a la disposición de instrumental óptimo5. En general la frecuencia de accidentes peri operatorios es de 0 a 5% en las diferentes series5,16, la necesidad de conversión a cirugía abierta oscila entre el 2 y el 15%5. La mortalidad intra operatoria es cercana a 0 y la postoperatoria es de 0.07 a 2% y las complicaciones postoperatorias cercana al 10%5,16. La complicación más frecuente es la fuga persistente de aire postoperatorio que oscila entre 3 y 6.7%16. Las complicaciones específicas de la cirugía toracoscópica se relacionan con la incapacidad para palpar estructuras intra torácicas, y con la colocación incorrecta de trócares que pueden lesionar el paquete intercostal neurovascular o el parénquima pulmonar u otra estructura intra torácica o menos frecuentemente localizarse extra-pleuralmente7.

En conclusión, la vía toracoscópica es una buena alternativa de acceso, que debe ser considerada juiciosamente al planear la intervención de cada paciente en particular y de acuerdo a la disponibilidad de recursos del lugar donde va a ser tratado. Estudios clínicos controlados se requieren para poder conocer los beneficios reales de esta vía.

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