Contaminación ambiental y la relación con asma y alergias respiratorias

La asociación entre hipersensibilidad a los alergenos inhalados y el asma en niños, es reconocida. Hay suficiente evidencia acerca de la naturaleza del alergeno expuesto y la respuesta inflamatoria inmune del pulmón. Lo anterior sustentado con una relación directa entre la exposición a estos alergenos y el asma.

Esta asociación no se hace evidente en niños, sino hasta después de los tres años de edad, lo que sugiere que otros factores tienen mayor importancia en la precipitación de las sibilancias en la infancia y la niñez temprana. Esta respuesta es limitada a aquellos niños que desarrollan respuesta de anticuerpos IgE. (Lea también: Toracoscopia: indicaciones y costo-beneficio)

William Parra Cardeño, MD*; Neumólogo Pediatra. Docente Departamento de Pediatría y Puericultura. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

Incidencia del asma en niños

En los Estados Unidos cada vez son tratados más niños para asma que cualquier otra enfermedad crónica. Cada año, en el mundo, se reportan cifras de mayor morbi-mortalidad para asma, lo que podría explicarse por el aumento en la exposición a los alergenos, y es probable que el aumento del calor y la humedad en nuestras casas mejore significativamente las condiciones ambientales para el crecimiento de los ácaros.

Los niños también han incrementado la permanencia en las casas, expuestos a estos contaminantes, debido a diversas atracciones como la televisión, el nintendo y juegos en el hogar.

Otra explicación podría ser la utilización prolongada de los broncodilatadores, lo cual puede conducir a incrementar la severidad del asma. Sobre los broncodilatadores es importante explicar que pueden tener efectos perjudiciales debido a que permiten que los pacientes inhalen grandes cantidades de alergenos y que aumente la hiperreactividad bronquial como consecuencia de esta exposición prolongada.

Sensibilización al alergeno

La sensibilización a un alergeno es dependiente de la exposición a un alergeno particular y de la capacidad innata para reaccionar a un alergeno en general. La sensibilización puede ser dependiente de la dosis, lo que sugiere que la exposición a alergenos durante la infancia aumenta la sensibilización subsecuente.

Los alergenos derivados del ácaro del polvo casero tienen un efecto específico sobre el pulmón, y es inducir el asma.

En la mayoría de los niños, la sensibilización cuantificada para aeroalergenos no ocurre sino hasta después de los tres años de edad. Por lo tanto, los episodios de sibilancias a esta edad, es más probable que sean ocasionados por otros factores como las infecciones virales y no por mecanismos alérgicos; Sin embargo, en estudios a largo plazo, solo los niños que desarrollan sensibilización, continúan con sibilancias.

La reactividad producida por el ácaro del polvo casero, puede tardar hasta seis semanas o más para que se presente una disminución de la reactividad. Al comparar el efecto del tratamiento farmacológico y el de evitar el alergeno, nos muestra que el efecto de los broncodilatadores sobre la hiperreactividad se pierde en horas.

El efecto de los esteroides inhalados parece reversarla hasta seis semanas. Lo básico, es que todo el manejo farmacológico solo suprime o amortigua la inflamación. De esta manera, el evitar el alergeno es la mejor medida para mantener una hipereactividad bronquial disminuída por períodos largos.

Alergenos intradomiciliarios

Ácaros del polvo casero

Son artrópodos, los principales son el dermatofagoides Pteronysinus, el Farinae, el microceras y el Euroglyphus.

La exposición a más de dos microgramos de Der P I /gm de polvo casero, es un riesgo para el desarrollo de sensibilización y asma; y más de 10 microgramos del Der P I/gm, para el desarrollo de exacerbaciones agudas de sibilancias. Los ácaros del polvo casero, representan los alergenos más comunes , y varios estudios muestran que hasta un 80% de los asmáticos alérgicos son sensibilizados al polvo casero.

Existen más de 47 especies de estos artrópodos; la especie más común en Norteamérica es el dermatofagoide Farinae y el Der. Pteronysinus; en Colombia, y específicamente en Cartagena, el Blomia Tropicalis es el predominante con un 40 %, seguido por el Der, Pteronysinus con un 35%.

Los ácaros requieren un ambiente cálido y de alta humedad. A grandes alturas con baja humedad, el ácaro no prolifera y su presencia en el polvo es muy baja. La humedad ambiental es importante para la permanencia del ácaro en las casas, sobre todo en los colchones, espaldar de lo muebles, carpetas ,etc.

Grupos de ácaro del polvo

Los alergenos para el ácaro del polvo casero han sido divididos en dos grupos: Grupo I (Der PI y el Der FI), y el grupo II (Der PII y Der FII). Los alergenos del grupo I son proteasas que pueden jugar un papel importante como enzimas digestivas del ácaro; Se encuentran en concentraciones elevadas en las heces de ácaro (Partículas de 10-20 micras de diámetro), y son comparables con otras partículas como las que producen los gatos. Ellas permanecen en el aire ambiental por períodos prolongados.

La exposición al ácaro del polvo casero es crónica y a menudo perenne, problema que puede ocurrir en un grado significativo mientras el paciente duerme, (Microgramos de alergeno / grs de polvo). Es claro que en varios estudios se demuestra que la reducción de alergenos de ácaros en la casa, se asocie con una disminución significativa de los síntomas.

Toda la prevención debe dirigirse hacia la habitación del niño, ya que allí pasa la tercera parte de su vida, (8 horas de sueño), encerrado íntimamente con el ácaro del polvo casero.

Factores de crecimiento del ácaro

Los factores determinantes para el crecimiento del ácaro son la temperatura y la humedad. Los niveles óptimos de humedad, están en 8 grs de H2O /Kg de aire, y la temperatura óptima entre 22°-30° C°. Hay cuatro factores determinantes de la humedad interior que son: La humedad externa, la ventilación de la casa, la producción de agua al interior de la casa y la entrada de agua.

Algunos acaricidas como el Benzoato de Bencilo utilizados cada dos o tres meses, son efectivos en los cultivos pero de poco valor en alfombras y sofás.

El ácido tánico ha mostrado ser efectivo en la reducción en los niveles de alergenos, por desnaturalización de los alergenos del polvo, sin matar los ácaros (Al contrario de los acaricidas, que matan el ácaro pero no remueven el alergeno). Por esto, el uso del ácido tánico debe repetirse cada dos o tres semanas.

Un estudio de meta análisis (Gotzsche y cols) reciente sobre las medidas de control del polvo casero concluye, que los métodos químicos y físicos para la erradicación de los ácaros o reducción a la exposición a los mismos son inefectivas y no pueden ser recomendadas como tratamiento preventivo para los pacientes asmáticos que son sensibles a los ácaros.

Los objetivos para alcanzar un control de los ácaros se pueden dividir así:

Objetivos primarios

• Forrar colchones, almohadas, y aspirar cada dos semanas.
• Lavar con agua caliente la ropa de cama, cada mes.
• Remover del cuarto y alrededor de la cama todos los objetos que acumulen polvo.
• Aspirar semanalmente.

Objetivos adicionales

• Remover alfombras y tapetes.
• Reemplazar cortinas.
• Controlar la humedad, menor del 50%.
• Evitar muebles abollonados.

Gatos

El principal alergeno del gato es el Fel dI (El Felis doméstico), es otra fuente importante de alergenos en muchas casas. Un estudio reciente en los Estados Unidos informa que seis millones de americanos (3%), son alérgicos a los gatos, y que una tercera parte poseen un gato en su hogar.

Además, la prevalencia de anticuerpos séricos tipo IgE para los alergenos del gato es significativamente mayor en pacientes que acuden a los servicios de urgencias con crisis de asma, que en los controles.

Debido a que en EEUU hay alrededor de 50 millones de gatos, es difícil evitar la exposición a dicho alergeno. Dicho alergeno está presente principalmente en las glándulas sebáceas de la piel y glándulas salivares sublinguales.

A diferencia del polvo casero, el cual solamente llega a estar en el aire con partículas de aproximadamente 20 micras de tamaño, el alergeno del gato tiene un tamaño entre 2-5 micras lo cual le permite permanecer más tiempo en el aire, adherirse a las paredes de las casas, ser transportadas en la ropa e inundar el vecindario.

Los niveles iguales o mayores de 8 microgramos de Fel DI son comunes en casas habitadas por gatos y se reporta como un riesgo aumentado tanto para la sensibilización como para la exacerbación de síntomas; sin embargo se han reportado dichos niveles en casas sin poseer gatos, lo cual se puede explicar por el transporte del alergeno en la ropa. La medida más recomendada y apropiada para evitar dicho alergeno es retirar el gato de la casa, pero es importante advertir que el beneficio no es inmediato, ya que niveles del alergeno cercanos a un miocrogramo/gramo de polvo pueden permanecer por tres o cuatro meses más.

Perro

La sensibilidad al perro es menor que la que se presenta para el gato; sin embargo en nuestro país hay un franco predominio de la población canina. El alergeno se denomina Can FI, que contiene un 25% de la actividad alérgica del pelo y caspa del perro. La saliva y la piel son los principales proveedores de dicho alergeno. La proporción de sensibilidad alérgica en niños con asma es 10 veces mayor para el gato que para el perro.

Ante la eventualidad de retirar un perro de la casa de un niño asmático, se debe valorar la parte afectiva del niño, que puede jugar un papel más importante que el mismo perro.

Cucarachas

Las cucarachas son otra fuente importante de alergenos en casa. La prevalencia de sensibilidad varía de un 23-60%; los alergenos son secretados en las heces y predominan en las cocinas. Es importante entonces controlar estos animalitos con medidas de aseo, evitando alimentos y controlando su principal sustento que es el agua.

Mohos

Aunque algunos pacientes se sensibilizan a estos alergenos derivados de los hongos, el papel de ellos en desarrollo del asma no está muy bien definido. La humedad, el frío y la oscuridad y las áreas pobremente ventiladas son óptimas para el crecimieto de los hongos como ocurre en baños y sótanos.

Otros irritantes

Las cocinas a base de gas natural, producen dióxido y monóxido de carbono, que son irritantes para la vía aérea, pudiendo inclusive desencadenar exacerbaciones.

Tabaquismo

El humo del cigarrillo, tabaco o pipa está compuesto por más de 3.800 componentes químicos diferentes. Las concentraciones de partículas suspendidas respirables (partículas de menos de 2.5 micras), pueden estar tres veces más altas en la casa de fumadores, que en la de no fumadores.

El humo del cigarrillo es el factor más importante para determinar el nivel de partículas suspendidas y partículas de sulfato en el aire intradomiciliario. La exposición pasiva al humo del cigarrillo predispone a mayor número de enfermedades respiratorias durante los primeros años de vida, mayor porcentaje de efusión del oído medio y más alto porcentaje de síndrome de muerte súbita. Además, los niños con asma cuyos padres son fumadores tienen síntomas más severos y mayor frecuencia de exacerbaciones.

Durante los primeros cinco años de vida, la neumonía y la bronquitis se presentan con el doble de probabilidad y la nasofaringitis aguda y la sinusitis son 1.5 veces mayores en los niños de madres fumadoras.

Los niños cuyos dos padres son fumadores tienen el doble de probabilidad de presentar neumonía y bronquitis cuando se comparan con padres no fumadores.

Conclusiones

El resultado de todos los estudios epidemiológicos aporta gran evidencia de que la exposición al humo del cigarrillo está asociado con un aumento en la frecuencia de enfermedad respiratoria, otitis media, asma y muerte súbita.

Es importante entonces insistir en la educación de los padres y familiares para lograr un control ambiental óptimo, que garantice al pequeño afectado con asma o enfermedad alérgica, una calidad de vida adecuada que le permita realizar todas sus actividades de la niñez, como jugar, correr, cantar, bailar, reír y comer de todo.

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