Tratamiento Quirúrgico del Neumotórax Espontáneo Primario por Vídeo

Toracoscopia Surgical Treatment of Primary Spontaneous
Pneumothorax by Video-Thoracoscopy

Jorge Ramón Lucena O., MD*, Carlos Garrido, MD**
* Profesor Titular. Cátedra de Técnica Quirúrgica Universidad Central de Venezuela Caracas.
Jefe Servicio 1 y de Sección Cirugía Invasión Mínima- Jefe Servicio Cirugía Torácica No Cardíaca.
** Cirujano Adjunto Coordinador de Sección del Departamento Quirúrgico
Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño. Servicio Cirugía General Número 1.
Sección Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva.

Correspondencia Jorge Ramón Lucena Olavarrieta. Cátedra de Técnica Quirúrgica. Primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo oficina 213: Ciudad Universitaria Universidad Central de Venezuela, Caracas. Correo Electrónico. Jorge-lucena@yahoo.com

Resumen

Él propósito del presente estudio es el de describir el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario. Entre Julio de 1978 a Noviembre de 2004, se estudiaron prospectivamente 118 pacientes con diagnóstico de neumotórax espontáneo primario, se excluyeron los neumotórax secundarios.

Los pacientes se dividieron en dos subcohortes: Grupo A: 100 pacientes intervenidos entre 1978-1992 mediante cirugía convencional y Grupo B: 18 intervenidos mediante toracoscopia. Se estudiaron las variables: edad, sexo, forma clínica de presentación, localización; tiempo de evolución, relación con el esfuerzo, número de recurrencias, técnica quirúrgica empleada, tiempo operatorio, sangrado, complicaciones y duración de la hospitalización.

Los datos se interpretaron mediante estadísticas descriptivas utilizando el paquete SPSS-11, la comparación entre grupos fue realizada con la prueba “t” y chi cuadrado con un valor de p < 0.05.

El dolor postoperatorio y la indicación de narcóticos parenterales fue menor en el grupo B que en él A, (p = 0.01). La permanencia en la sala de hospitalización fue menor en el grupo de la vídeo-toracoscopia 2,55 ± 0,99 días vs. 14.47 +1.07 días (p = 0.07). No se presentaron complicaciones intra ni post operatorias en el grupo B ni recurrencias en ambos grupos.

La Cirugía vídeo-torácica resulta ser una técnica segura en el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario, ofreciendo los potenciales beneficios de un dolor menos intenso, mejores resultados cosméticos, menor alteración de la función pulmonar, corta permanencia hospitalaria y pronto retorno a las actividades habituales.

Palabras Claves: vídeo-toracoscopia, neumotórax espontáneo primario, toracotomía convencional.

Abstract       

To evaluate the short and long term results of video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax Between july 1978 from november 2004, 118 patients with primary spontaneous pneumothorax underwent treatment surgery.open or thoracoscopy, patients were allocated two group (A=100), open toracotomy bleb resection combined with apical pleurectomy or thoracoscopy resection combined with apical pleurectomy (B=18) that informed consent was obtained and the study was approved by our institutional ethical committee on human research..

Main outcomes measures: Efficacy, morbidity, mortality, and late recurrence rate. Statistical Analysis All the data in this prospective study are reported as the mean + standard deviation. (p=0.05). Video-assisted thoracoscopy surgery was safe and effective for the treatment of primary spontaneous pneumothorax.. It is our procedure of choice for complicated primary spontaneous pneumothorax and is a valuable alternative to open thoracotomy for patients with secondary pneumothorax.

Key words: Video-assisted thoracoscopy, pneumothorax, pleurectomy, bleb resection.

Introducción

La cirugía video-torácica, C.V.T, es una nueva modalidad técnica (1); se le considera la extensión natural de los métodos laparoscópicos que se realizan en el abdomen; que han resultado de gran utilidad en el tratamiento de las enfermedades del tracto digestivo y otras vísceras (2). Con la difusión de estas técnicas entre los cirujanos generales, era natural la tendencia a extenderla a la cavidad torácica (3), y hoy es una alternativa válida frente a la toracotomía convencional (4).

El neumotórax espontáneo, NEP es una patología poco frecuente, con una incidencia entre cuatro y nueve casos por 100.000 por año (5, 6). Cuando es de poca magnitud se puede recomendar el reposo y control radiólogico hasta su completa absorción. La toracostomía con tubo, es sin embargo, la indicación inicial más frecuente; Resulta exitosa en la generalidad de los casos (7, 8).

Sin embargo, el 20% de los pacientes con esta patología pueden eventualmente requerir tratamiento quirúrgico motivado especialmente por la presencia de recurrencias, alternancia, bilateralidad, fístula broncopleural persistente por más de siete días; o falla en la reexpansión pulmonar (9).

El abordaje mediante cirugía abierta fue la indicación rutinaria en nuestra sección hasta 1991 (1978 – 1991 Era pretoracoscópica), mediante los diferentes tipos de toracotomias: axilar, lateral, anterior o la esternotomía media para llevar a cabo la blectomía, junto a la pleurodesis mecánica y la pleurectomía apical parcial.

Los avances tecnológicos alcanzados en los equipos e instrumental junto a la experiencia adquirida en la cirugía laparoscópica abdominal básica y avanzada han modificado la manera de pensar de los cirujanos torácicos. Se han utilizado en los últimos diez años la CVT para realizar la blectomía con las endoengrapadoras mecánicas (USSC- Ethicon JJ); combinada con la pleurodesis, y la pleurectomía parcial de modo similar a la cirugía convencional.

La hipótesis de investigación fue evaluar si la cirugía torácica mínimamente invasiva, CMI, realizada en el NEP con indicación quirúrgica, se relaciona con menor intensidad y duración del dolor postoperatorio y repercusión en la función pulmonar, resultados cosméticos más satisfactorios, períodos de incapacidad menos prolongados y pronto retorno a las actividades habituales.

Pacientes – Métodos

Entre julio 1978 a noviembre 2004, 118 pacientes con diagnóstico de N.E.P. con indicación de cirugía por: primer episodio, recurrencia, alternancia, persistencia de fístula bronco pleural de más de siete días, pulmón no reexpandible, fueron intervenidos en la sección de cirugía torácica no cardíaca del servicio de cirugía general número 1 Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño en Caracas. Se excluyeron del estudio los pacientes con neumotorax secundarios NES con patología pulmonar de base. Para el análisis e interpretación fueron divididos en dos grupos. Grupo A (84,74%) intervenidos entre 1978-1992 (Era Pretoracoscópica) y grupo B (15,26%) entre 1993-2004 (Era Toracoscópica); con promedio de edad de 32,3 + 1.3 años (rango 15-75 años), la proporción del sexo masculino/ femenino 3:1, grandes fumadores en su totalidad (más de una cajetilla diaria).

Los pacientes del Grupo A fueron estratificados en dos subcohortes de acuerdo al tipo de intervención: A1 técnicas manuales de sutura (1978-1980) y A2 (a partir de 1981), mediante el empleo de las suturas mecánicas y la utilización de las engrapadoras quirúrgicas (Autosurgery-USSC-Ethicon JJ).

En el grupo B la CVT (1993-2004), fue realizada con las endoengrapadoras quirúrgicas diseñadas por la USSC (ENDOGIA).

Se diseñó una base de datos para los dos grupos en donde se recolectaron variables demográficas, operatorias y de desenlace.

Técnica quirúrgica toracoscópica

Las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general con intubación endotraqueal utilizando el tubo de Carlens de doble luz, para ventilación pulmonar selectiva; comprobándose su correcta posición mediante fibrobroncoscopia.

Se indicaron en forma rutinaria antibióticos profilácticos a unídosis administrándose por vía endovenosa media hora antes de la intervención. A continuación se colocó el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, preparando el campo operatorio, para toracotomía abierta si esta fuese necesaria. Si el paciente tenía drenaje torácico, el catéter fue retirado y se colocó en el mismo sitio un trocar de 12 mm (Surgi-Port USSC), para insertar el endoscopio de 10 mm de visión frontal.

Luego de colocado el primer trocar, e introducido el endoscopio, la cavidad pleural in vivo, fue cuidadosamente inspeccionada (toracoscopia panorámica) dedicándole especial atención al ápex de los segmentos apicales de lóbulos superiores, el segmento de Fowler, y el borde costo medial de los segmentos anteriores, de esta manera se logró determinar la presencia de bullas o blebs, su número, diámetro, forma, facilitándose su identificación mediante la reexpansión del pulmón ipsi lateral. La situación de las cánulas adicionales (tres), dependió de la localización de las lesiones pero siempre tratamos de seguir la disposición en diamante de base-ball (10-12). Las colocamos bajo visión directa, una de 12 mm en el cuarto espacio intercostal línea axilar anterior, para la Endo-GIA; una tercera de 5 mm en el tercer espacio a nivel de la línea axilar posterior para el paso de las pinzas de agarre, la longitud total de las incisiones fue menor de 5 cms (minitoracotomía). La insuflación con gas de la cavidad pleural la realizamos en forma excepcional ya que el colapso pulmonar logrado usualmente proporciona suficiente espacio de trabajo para la manipulación del instrumental y del endoscopio (13).

La bula fue tomada con una pinza en su vértice y la endosuturadora de 30 mm se colocó en la base para realizar su resección ( no consideramos necesario reforzar la línea de grapas con endosuturas tal y como lo preconizan otros investigadores) (13-15). Las fugas de aire por ruptura de las blebs fueron controladas usando las engrapadoras lineal cortante, resecando el parénquima anormal y el cierre simultáneo del defecto; luego de removidas las lesiones; el pulmón fue reinsuflado para verificar la aerostasis- hemostasia.

La pleurectomía apical parcial fue realizada con disección roma y la abrasión mecánica de toda la pleura parietal se realizó con gasa humedecida con solución fisiológica. Al final del procedimiento se colocó un tubo 20F para drenaje torácico con su extremo dirigido hacia el ápex del pulmón, conectándose a un sello hidráulico con presión negativa de 15 cms de agua.

El paciente fue extubado en el quirófano y conducido una vez recuperado de los efectos anestésicos a la sala de recuperación; ningún paciente fue ingresado a la sala de cuidados intensivos.

El drenaje torácico fue retirado en las primeras 24 horas al comprobarse que se había logrado la completa reexpansión pulmonar, confirmada por clínica, radiología y mediante la observación de la oscilación de la columna líquida, y la ausencia de drenaje.

Análisis Estadístico

Los datos fueron recolectados prospectivamente, analizados e interpretados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 11. Los resultados se presentan mediante estadísticas descriptivas como promedio y desviación estándar. La comparación entre los grupos fue realizada con la prueba “t” y la Chicuadrado con un nivel de significacia de p< 0.05.