Criptococosis Pulmonar, Discusión

Como se mencionó anteriormente se revisaron todos los reportes de patología, citología y autopsias de los últimos 20 años, buscando la presencia de criptococo en muestras pulmonares. Este método de búsqueda asegura conocer todos los casos realmente diagnosticados de criptococosis pulmonar. Sin embargo, al momento de estudiar las historias, algunas de ellas por su antigüedad no se encuentran. Este diseño entonces tiene el problema de déficit de información de los estudios retrospectivos. Aún más, de la historias encontradas a veces es difícil extractar la información total debido al inadecuado diligenciamiento de las mismas. Por estas razones fue necesario excluir de la revisión completa cinco pacientes de la serie, dada la imposibilidad para acceder a sus historias clínicas. Lo que si es cierto es que todos los casos diagnosticados de criptococosis pulmonar en el hospital entre 1985 y el 2003 fueron susceptibles de ser captados por este método de búsqueda.

Es importante resaltar que todos los pacientes mostrados en esta serie tenían algún grado de inmunosupresion. La mayoría estuvo relacionado con VIH-SIDA, usualmente en estados avanzados de la enfermedad dadas las características de la población atendida en nuestra institución (bajos recursos, indigentes, pobre estado educativo entre otros.). Este es un punto a resaltar ya que podría explicar la alta mortalidad. Algunas series reportan mortalidad entre el 20 y 30% (2) en contraste con lo hallado en la nuestra donde casi todos los pacientes fallecieron. Sin embargo, la duración del tratamiento antes de la muerte fue muy corta (menor de cuatro días) y la enfermedad estaba diseminada en la mayoría. Otro reportes de la literatura mundial sugieren importante asociación entre la presencia de criptococosis y SIDA (1). Sin embargo, no todos los casos se relacionaron con SIDA, algunas series de la literatura mencionan casos de criptococosis en relación con inmunosupresion por trasplantes, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria o linfopenia idiopática entre otros (2). En nuestra serie se reporta un caso muy severo asociado a LES y toma de esteroides.

Es fácil darse cuenta la poca cantidad de pacientes (12) con diagnóstico de Criptococosis pulmonar encontrada en un largo período de tiempo (20 años) en un hospital de referencia para enfermedad pulmonar como es el Hospital Santa Clara de Bogota. Es posible que la gran mayoría de pacientes con criptococo consulten por síntomas neurológicos y la enfermedad se detecte en SNC, sin diagnosticarse la enfermedad pulmonar. Fisiopatológicamente, la puerta de entrada para el criptococo es el pulmón y su principal ruta es focos asintomáticos controlados por el sistema inmune, a partir de los cuales (con similitud a la tuberculosis) la enfermedad puede diseminarse por vía hematógena y comprometer otros órganos. Tradicionalmente la enfermedad pulmonar puede ser asintomática hasta en el 30% de los pacientes (1). Otros pacientes suelen presentar síntomas como tos, dolor torácico, expectoración, pérdida de peso, fiebre y hemoptisis. Estos mismos síntomas fueron encontrados en la anterior serie a excepción de la hemoptisis. Otros menos frecuentes influyen obstrucción de la vena cava superior, disnea, diafóresis y urticaria. Algunos de estos también se describen en nuestra serie. Es llamativa la presencia de adenomegalias cervicales observada en dos de nuestros pacientes , similares hallazgos a los de otros reportes (1). Al igual que algunas otras series, la mayoría de nuestros pacientes aquejaban síntomas respiratorios al momento del diagnóstico (2).

Como es plausible desde el punto de vista fisiopatológico y dada la posibilidad de diseminación hematógena de la enfermedad, en la gran mayoría de los casos se encontró compromiso de múltiples órganos incluida la piel, el hígado, el pulmón y el SNC. Reportes de centros médicos terciarios en los Estados Unidos resaltan una gran incidencia de compromiso pulmonar en pacientes con criptococosis (86%) como lo describen Asan y Vera en su escrito (4). La mayoría de sus pacientes fueron también sintomáticos al momento del diagnóstico.

Por las dificultades anteriormente descritas en cuanto a la recolección de los datos en forma retrospectiva, no se obtuvo recuento medido de CD4 en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, al calcular dicho recuento basados en fórmulas estandarizadas notamos como la infección por criptococo se presenta con mucha mayor frecuencia en pacientes con CD4 menores de 200. Esto se ha demostrado previamente en otros artículos (3).

El diagnóstico de los pacientes fue hecho por métodos invasivos o autopsia en la mayoría de los casos y sólo se sospecho clínica o radiológicamente en dos pacientes. Esto se puede explicar por la coexistencia de otras patologías más evidentes en el pulmón que desvían el diagnóstico (como es el ejemplo de P. Carinii y S. Kapossi), por la mayor frecuencia de otras infecciones en SIDA (razón por la cual la sospecha diagnóstica de micosis es menor) y por la inexperiencia en el manejo del SIDA que se tenía en la década de los 80. El diagnóstico antemortem (según lo relata la literatura mundial) se hace por serodiagnóstico o muestras tisulares invasivas en la mayoría de los casos (1).

En nuestra serie el diagnóstico se hizo en su mayoría por autopsia, biopsia o BAL. Los hallazgos endoscópicos fueron irrelevantes. Solo se halló en hemocultivos en uno de los pacientes, a diferencia de otras series que relatan altos valores de sensibilidad de los hemocultivos para criptococo (1).

Desde el punto de vista radiológico se describen tres patrones en pacientes inmunocompetentes: Masas solitarias o múltiples, consolidación del espacio aéreo en parches segmentaría o lobar y cambios intersticiales nodulares o reticulares (5). Estos patrones parecen no diferir en pacientes inmunocomprometidos, dado que fueron estos casi los mismos hallazgos que se encontraron en la presente serie. En nuestra serie se resalta un caso que se presentó con nódulos periféricos cavitados, y fue mayor la presencia de vidrio esmerilado (aunque ésta se asoció a coinfección por P.carinii).

La presencia de líneas pleuroseptales y engrosamiento de septos interlobulillares en uno de los casos podría explicarse por la presencia de sarcoma de Kapossi pulmonar. Sin embargo, otros artículos mencionan mayor compromiso intersticial y presencia de adenopatías en pacientes con SIDA (5). Derek y cols. sugieren asociación entre meningitis criptocócica y masas pulmonares o radiografía normal, así como entre síntomas respiratorios y la presencia de consolidación.

Por otro lado, Muller y cols. encontraron como hallazgo tomográfico más frecuente (en una serie de 11 pacientes) la presencia de nódulos únicos o múltiples (90%), algunos de ellos con signo de halo (6). También encontraron áreas de vidrio esmerilado que se correlacionaron patológicamente con ocupación alveolar por macrófagos. En nuestra serie se resalta la presencia de hemorragia alveolar y su correlación con la presencia de vidrio esmerilado. Otros hallazgos histopatológicos de nuestra serie incluyen la presencia de macrófagos con o sin hongos fagocitados, infiltrado inflamatorio mononuclear y edema intersticial, y áreas de fibrosis escasa. No se encontraron verdaderos granulomas como en otras series (1) pero si células gigantes multinucleadas en pocos casos.

Conclusión

La infección por criptococo es una micosis endémica en pacientes con algún grado de inmunosupresión y su incidencia y prevalencia aumentan en concordancia con el grado de inmunospresion (como lo demuestra el bajo recuento de CD4 de nuestros pacientes). Así mismo al momento del diagnóstico de enfermedad pulmonar puede notarse la naturaleza sistémica de la infección, explicable por diseminación hematógena. No existen datos clínicos o del examen físico que permitan sospechar la enfermedad, a excepción del aislamiento del hongo en otros órganos concomitante con síntomas respiratorios. A pesar del tratamiento, si la infección se encuentra diseminada ocurre una alta mortalidad.

Bibliografía

1. Mitchel T. G. , Perfect J. R. Cryptococcosis in the Era of Aids 100 years after the Discovery of Cryptococcus neoformans. Clin. Microbiol. Reviews. Oct 1995 p 515 a 548.
2. Regis A. Vilchez, William Iirish, et all. The Clinical Epidemiology of Pulmonary Cryptococcosis in Non-AIDS Patients at a Tertiary Care Medical Center. Medicine Vol. 80, No. 5.
3. Neil French, Katherine Gray, et all. Cryptococcal infection in a cohort of HIV-1-infected Ugandan adults. AIDS 2002, 16:pg 1031a 1038.
4. Hassan F, Vera S, et all. Pulmonary criptococcosis in non immunocompromised patients. Chest, Diciembre 2003.
5. Roebuck DJ, Fisher DA. Criptococcosis in HIV negative patients: findings on chest radiography. Thorax 1998 ; 53 554-557.
6. Muller N. Et all. Pulmonary Cryptococcosis: CT and Pathologic Findings. Journal of Computer Assisted Tomography. 26(3):330–334.