Criptococosis Pulmonar, Infecciones concomitantes

Infecciones concomitantes:

Se encontró candidiasis oral en tres de los pacientes, uno de ellos tuvo inicialmente neumonía por P.carinii (BAL) razón por la que se inició tratamiento con Timetropim sulfa y esteroides.

A pesar del tratamiento el paciente falleció y su autopsia reveló coinfección con criptococo. Un paciente presentó sepsis por gram negativos documentada con hemocultivo y otro absceso de tejidos blandos.

En un caso el criptococo se asoció a compromiso pulmonar por Sarcoma de Kapossi.

Imagenología

Se tomó radiografía y tomografía de tórax a todos los pacientes. El hallazgo más frecuente en las radiografías para todo el grupo de pacientes fue la presencia de vidrio esmerilado difuso o en parche (Ver Tablas 2 y 3). Uno de los pacientes con vidrio esmerilado presentó coinfección con P. carinii.

Otros patrones radiológicos encontrados corresponden a masa, consolidación e infiltrados reticulonodulares difusos.

El paciente que se presentó con criptococosis y sarcoma de Kapossi tenía en la radiografía predominio de líneas septales y engrosamiento de paredes bronquiales.

Su TAC corroboró este hallazgo con marcado engrosamiento liso de septos interlobulillares y áreas de consolidación en parche.

Tabla 2. Principales hallazgos imaginológicos y de patología en pacientes con Criptococosis pulmonar.

PACIENTE N	HALLAZGOS RADIOLÓGICOS	TAC HALLAZGOS	HALLAZGOS EN LA PATOLOGÍA
1	Líneas septales y engrosamiento de paredes bronquiales.	Marcado engrosamiento listo de septos interlobulillares y áreas de consolidación en parche	Exudado intralaveolar, Hemorragia alveolar, edema interistical, abundantes criptococos alveolares.
2	Masa lóbulo superior izquierdo	Masa Lóbulo superior izquierdo	Exudado intralveolar, edema interstical, abundantes criptococos alveolares.
3	Opacidades nodulares mal definidas	Nódulos pulmunares cavitados	Exudado intralveolar, edema interstical, abundantes criptococos alveolares.
4	Vidrio esmerilado + Consolidación	Vidrio esmerilado en parches	Exudado intralveolar, edema interstical, abundantes criptococos alveolares.
5	Vidrio esmerilado	Vidrio esmerilado en parches	Hemorragia alveolar, edema intersticial, abundantes criptococos alveolares.
6	Infiltrado reticulonodular difuso	Vidrio esmerilado	Exudado intralveolar, edema interstical, abundantes criptococos alveolares.
7	Líneas A y B de Kerley		Hemorragia alveolar. Abundantes criptococos alveolares.

Tabla 3. Principales hallazgos imaginológicos y de patología en pacientes con Criptococosis pulmonar sin registro de datos clínicos.

PACIENTE N	RADIOLÓGICOS HALLAZGOS	HALLAZGOS EN LA TAC	PATOLOGÍA HALLAZGOS
8	Nódulos subpeural cavitado	Nódulo subpleural cavitado.	Biopsia mediastinal: Destrucción y abundantes criptococos.
9	Opacidad parenquimatosa mixta con nódulo mal definido. Infiltrados de ocupación alveolar bibasal.	NR	Exudado intralaveolar, moderados criptococos alveolares.
10	Engrosamiento de paredes bronquiales.	Nódulos centro lobulillar mal definido. Vidrio esmerilado.	Exudado intralveolar , abundantes criptococos alveolares.
11	Bronquiectasias e imágenes quisticas de pared gruesa.	Bronquiectasias, bronquiolectasias, nódulo cavitado múltiple subpleural	Exudado intralveolar, abundantes criptococos alveolares.
12	Vidrio esmerilado	Vidrio esmerilado en parches	Exudado intralveolar, edema interstical, abundantes criptococos alveolares.

Al observar las TAC (cortes de alta resolución) se observó mayor prevalencia de vidrio esmerilado.

Uno de los pacientes cuya radiografía mostró opacidades nodulares mal definidas tenía una TAC con nódulos cavitados múltiples subpleurales (Figura 4).

Hallazgos patológicos

La presencia de vidrio esmerilado por imágenes y la consolidación se correlacionaron con hemorragia alveolar en dos pacientes (Figura 5).

El hallazgo patológico más frecuente fue el exudado intraalveolar y la presencia de abundantes criptococos alveolares los que se presentaron en todos los pacientes (Figura 6).

Todos los casos presentaron macrófagos intralaveolares; solo en uno se documentó criptococo intracelular. Ningún paciente presentó vasculitis o granulomas bien formados aunque uno de ellos tenía presencia de células gigantes multinucleadas (Figura 7).

La fibrosis perilesional fue un hallazgo infrecuente. En un paciente se observó criptococos intersticiales (Figura 8).

        

Tratamiento y Evolución

En solo un paciente se sospecho clínicamente y por imágenes criptococosis pulmonar. En los otros pacientes en los que se llegó al diagnóstico ante-mortem, hallazgos al examen físico o síntomas no pulmonares hicieron sospechar la presencia de criptococo. El diagnóstico fue tardío en algunos pacientes.

Cuatro presentaron diagnóstico antes de morir, de estos, tres recibieron tratamiento con Anfotericina B y uno con fluconazol.

Solo un paciente tratado con Anfotericina tuvo evolución favorable. La máxima duración de la terapia en los pacientes diagnosticados fue de tres días ya que al momento del diagnóstico el compromiso clínico era severo y a pesar de la instauración de la terapia fallecieron.