Proceso de Atención y Prescripción en Neumonía Adquirida en la Comunidad

Hospitales Universitarios en Colombia

Carlos Elí Martínez*, Fabián A. Jaimes**, Franco E. Montúfar***,
Gustavo A,. Hincapié****, Álvaro Morales*, Rafael Acero*, David Muñeton**,
Sujey Gómez**, diana María Cuenca***, Juan carlos Salinas***, Joel E. Zabaleta****.
*Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá.
**Universidad de Antioquia y Hospital San Vicente de Paúl, Medellín.
***Hospital Eduardo Moncaleano y Universidad Surcolombiana, Neiva.
****Hospital Militar Central, Bogotá.
Correspondencia
Carlos Eli Martinez, MD.
Unidad de Neumología, Fundación Santa Fé de Bogotá
Calle 116 # 9 – 02, Bogotá, Colombia

Resumen

Objetivo: Describir la severidad, el patrón de estudio, prescripción y la frecuencia de seguimiento de las guías de manejo de NAC en cuatro hospitales universitarios en Colombia.

Tipo de Estudio: Cohorte bidireccional.

Lugar de Estudio: Cuatro hospitales universitarios en tres ciudades de Colombia.

Pacientes y Métodos: Mayores de 15 años hospitalizados entre enero de 2001 y diciembre de 2002 por NAC. Recolección de información sobre estado clínico, estudios paraclínicos y manejo en las primeras 24 horas. Clasificación en grupos de severidad. Evaluación de frecuencia de toma de exámenes, prescripción de antimicrobianos y proporción de seguimiento de las guías en cada grupo de severidad y cada hospital.

Resultados: Se incluyeron 734 pacientes, edad promedio 56 años, 50.5% género masculino, promedio de estancia hospitalaria 8.6 días, 39% en clases IV y V de Fine y mortalidad total de 6.1%. La frecuencia de toma de muestra de esputo [valor total de la cohorte (rango entre hospitales)] fue 46% (10 – 67%), radiografía de tórax 95% (57% – 100%), hemocultivos 34% (0 – 63%) y gases arteriales 71% (10 – 88%), que muestra entre grupos de severidad y hospitales amplia variación. Al menos 45 esquemas diferentes de antimicrobianos se utilizaron en el manejo de estos pacientes. Hubo gran variabilidad en el seguimiento de las guías de tratamiento (total 44%, rango 22 a 72%) entre grupos de severidad y hospitales, sin que este factor afectara la mortalidad.

Conclusión: Existen diferencias entre el manejo de la NAC en la práctica clínica y las recomendaciones de las guías y amplia variabilidad entre instituciones, pero un efecto de la falta de la adherencia sobre la mortalidad no puede excluirse.

Summary

Objective: To describe the process of care and prescription practices for CAP patients in four university hospitals in Colombia.

Design: Cohort study.

Setting: Four third-level University Hospitals in three Colombian cities.

Patients and Methods: Patients older than 15 years with a diagnosis of CAP during the two years study period. Collection of demographic and clinical status data and management during the first day of consult. Classification in severity groups according to Fine´s prediction rule. Evaluation of the frequency of use of ancillary diagnostic tests, antimicrobials prescription and agreement with ATS guidelines, according to severity group and hospital.

Results: 734 patients were included, mean age 56 years old, 50.5% males, mean length of stay 8.6 days, 39% Fine´s classes IV to V. Frequency of sputum sampling [overall cohort (between hospitals rank)] was 46% (10 – 67%), chest X-ray 95% (57 – 100%), blood cultures 34% (0 – 63%) and arterial blood gas analysis 71% (10 – 88%). The use of ancillary diagnostic test had wide variation between hospitals and severity classes, specially for sputum and blood gases. At least 45 different antimicrobial protocols were used in the cohort. Overall agreement between actual prescription and guidelines recommendations was variable (mean 44%, range 22 to 72%) between groups and hospitals, but without significant impact on mortality.

Conclusions: There are many differences between actual clinical practice and guidelines for the management of CAP and wide variations between hospitals, but the precise effect of the lack of guideline-adherence on mortality is unclear.

Introducciòn

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo (1), es la sexta causa de muerte y la primera por enfermedades infecciosas, en países industrializados y en mayores de 65 años. En Colombia en 1995 hubo 84020 casos de NAC y 5811 casos con este diagnóstico en Bogotá (2). La alta frecuencia de la enfermedad se acompaña de sustanciales costos para los sistemas de salud, especialmente originados por los pacientes que son hospitalizados, en cuya atención se consume más de 90% de los costos generados por la neumonía (3). La alta variabilidad en el manejo de la NAC es un problema detectado hace más de una década y por ello se han propuesto guías de manejo y herramientas de evaluación de la severidad, cuya utilidad ha comenzado a ser evaluada (4-6). Algunos datos informados por nuestro grupo hace más de cinco años permiten sugerir que la variabilidad de la práctica clínica en la atención del paciente con NAC también ocurre en Colombia (7). Por esta razón adelantamos este estudio de cohorte para conocer los elementos principales del proceso de atención y las prácticas de prescripción para NAC en Colombia y compararlas con lo sugerido en las guías de la American Thoracic Society (ATS) y con los informes disponibles de otros países.

Pacientes y Métodos

Tipo de estudio. Estudio observacional analítico en una cohorte bidireccional.

Lugar del estudio. Cuatro hospitales universitarios en tres ciudades de Colombia.

Período de estudio. Veinticuatro meses, entre enero de 2001 y diciembre de 2002.

Pacientes. Se incluyeron los pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de NAC severa que fueron atendidos en el servicio de urgencias y hospitalizados. Para incluir los pacientes en el estudio se definió NAC como un cuadro respiratorio agudo adquirido en la comunidad que incluyera dificultad respiratoria, aparición o cambios en el esputo, signos sistémicos de respuesta inflamatoria y anormalidades en el examen respiratorio que incluyeran la detección de estertores, con o sin aparición de un infiltrado pulmonar en la radiografía. Se excluyeron los pacientes en quienes la NAC no fuese la primera causa de hospitalización, pacientes con neumonía nosocomial o quienes habían estado previamente hospitalizados dentro de los siete días anteriores a la consulta. En aquellos pacientes hospitalizados por NAC por más de una ocasión durante el período de estudio se evaluó solamente el primer episodio.

Los criterios de ingreso y los instrumentos y procedimientos de recolección de los datos fueron los mismos en los cuatro hospitales participantes. Los hospitales en los que se recolectó la información se seleccionaron por su interés en participar luego de cursar invitación a diez instituciones en el país. La selección no obedece a métodos aleatorios pero incluye diferentes regiones y sistemas de aseguramiento en salud, desde predominio privado y de prepago (Fundación Santa Fe), regímenes especiales de aseguramiento (Hospital Militar Central) y planes obligatorios de salud y subsidiados (Hospital San Vicente de Paúl y Hospital de Neiva). En todos los hospitales participantes hay actividad de enseñanza de postgrado y cuentan con capacidades de atención que los califican como de tercero a cuarto nivel de complejidad.

Recolección de la información. Los pacientes con diagnóstico de NAC se identificaron a partir de los registros de ingreso y egreso del hospital durante el período de estudio, de acuerdo con el período de recolección de los datos (prospectivo o retrospectivo). Se incluyeron los que tenían el diagnóstico desde el ingreso en el servicio de urgencias. De la historia clínica se recolectaron los datos demográficos y clínicos registrados en el formato de admisión al servicio de urgencias y de la evolución por el médico tratante durante las primeras 24 horas de ingreso al servicio. Los datos colectados para esta investigación incluyeron las características demográficas (edad, sexo), los descriptores del estado clínico necesarios para la clasificación de la regla de predicción del Índice de Severidad de Neumonía (ISN) de Fine (8) y los registros y resultados de toma de exámenes paraclínicos. Igualmente, se tomó la información acerca de los antimicrobianos formulados en las primeras 24 horas de hospitalización y en caso de que en este período se modificara la formulación se registraron todos los antimicrobianos.

De la historia y el resumen de egreso del paciente se obtuvieron datos acerca del tiempo total de estancia, la necesidad de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), el soporte con ventilación mecánica y del estado vital al egreso (vivo o muerto). Todas las variables se recolectaron por uno de los investigadores o asistentes de investigación en cada hospital La información recolectada fue remitida a otro investigador quien en forma independiente clasificó al paciente en una de las categorías sugeridas por las guías de la ATS para selección del tratamiento en pacientes hospitalizados con NAC. Finalmente, dos de los investigadores, que no participaron en la recolección de los datos ni en su registro, compararon para cada paciente el manejo prescrito por el médico tratante con el sugerido por las guías de la ATS y lo calificaron como apropiado o no apropiado a la recomendación. En caso de discrepancia, se buscó un consenso entre las opiniones.

Análisis de la información. Para la descripción de las variables continuas se utilizó la media y su desviación estándar y para las restantes variables mediante proporción. Se definió el “proceso de atención inicial” como la frecuencia con la cual se realizan exámenes paraclínicos, se evalúa la severidad y se prescribe un antimicrobiano en las primeras 24 horas. Las “prácticas de prescripción” se definieron por el tipo de antimicrobiano ordenado en el primer día. El “seguimiento de la guía” se definió de acuerdo con la descripción anterior. El proceso de atención inicial, las prácticas de prescripción y la proporción de seguimiento de las guías se describen para el total de la cohorte (sumando los pacientes de todos los hospitales participantes) y se informa el rango entre los hospitales, sin realizar comparaciones estadísticas. La relación de la severidad inicial de la neumonía, el sitio de hospitalización (salas generales o UCI) y la mortalidad se evaluó mediante regresión logística múltiple mediante el método de retiro secuencial (stepwise) de las variables con asociación estadística de al menos 0.20 con el desenlace y se evaluó la bondad de ajuste y estadísticas de clasificación del modelo de regresión final. En general, aunque se describen los rangos de cada variable estudiada para los hospitales participantes, se mantuvo de forma anónima la estimación puntual de cada valor para cada hospital, de manera que se mantuviera el carácter descriptivo y analítico de la investigación, sin convertirla en un proceso de auditoría o comparación del manejo entre los hospitales. Para todas las pruebas se fijó un riesgo alfa del 5%. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa Stata versión 5.0 (Stata Corporation, 702 University Drive East, College Station, Texas 77840 USA, 1997).

Resultados

Características de la población. Durante el período de estudio se hospitalizaron y egresaron con diagnóstico de NAC 734 pacientes en los cuatro hospitales participantes (Fundación Santa Fé 301, Hospital San Vicente de Paúl 219, Hospital Militar 140, Hospital de Neiva 74), 371 hombres (50.5%) y 363 mujeres (49.5%); el rango de edad fue de 15 a 97 años (promedio 56 años, desviación estándar 21 años). La mayoría de los pacientes (40%) presentaba una o más enfermedades coexistentes, con predominio de las enfermedades pulmonares (28%), seguidas por diabetes mellitus en 12.6%, insuficiencia cardiaca en 8.5% e insuficiencia renal 8%. La clasificación en grupos de severidad del ISN de Fine mostró que 38% estaban en los grupos más leves (clases I a II), 23% clase III y en las clases más graves IV a V 39%. La distribución de acuerdo con la clase del ISN fue similar en cada hospital. De acuerdo con los grupos definidos por las guías de manejo de la ATS eran menores de 60 años y sin comorbilidad que requirieron hospitalización el 26.4% de los paciente (grupo I), 25.1% eran mayores de 60 años o presentaban comorbilidad (grupo II) y 48.5% podían calificarse como neumonías severas según la clasificación de la ATS (grupo III).

La mortalidad total en los cuatro hospitales fue de 6.1% sin diferencias significativas entre ellos; solamente 9.2% de los pacientes requirió admisión a cuidado intensivo y 4.6% fueron sometidos a ventilación mecánica, el rango para todos estos valores es amplio debido a diferencias entre los hospitales. La estancia promedio en el hospital fue de 8.5 días, con diferencias significativas entre los hospitales, incluso para las mismas clases de severidad del ISN. La tabla 1 muestra los valores promedios y el rango de estos valores entre los hospitales.

Tabla 1. Frecuencia de hospitalización y desenlaces principales de acuerdo con el grupo de severidad de la neumonía. Para cada clase se describe el promedio o el porcentaje para el total de los pacientes y entre paréntesis el rango en el cual se encontraba el valor entre los diferentes hospitales.