Tratamiento Intrahospitalario de Pacientes con Neumonía Adquirida, Discusion

Antecedentes de la Investigación. La mayoría de la información disponible sobre el pronóstico en NAC hace referencia a los factores relacionados con la mortalidad a corto plazo, información que ha permitido el desarrollo de reglas de predicción y guías para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de la NAC, la elección del tratamiento antibiótico y el sitio de tratamiento (Salas Generales o Unidad de Cuidado Intensivo); la más utilizada es la regla de predicción del puntaje del Indice de Severidad de Neumonía (ISN) desarrollado por Fine, que combina factores demográficos, comorbilidad y presentación clínica y cuya utilidad para identificar los pacientes en menor riesgo de mortalidad y complicaciones ha sido ampliamente validada (1). Los estudios de asociación de la NAC con desenlaces a más largo plazo son limitados. Existen pocos estudios de seguimiento tras el egreso de pacientes con NAC, a pesar de la alta carga de enfermedad que genera, y de ser la primera causa de mortalidad dentro de las enfermedades infecciosas (2-8).

En los estudios de Hedlund y colaboradores, el primer grupo que enfrentó este tema (2,3), se realizaron seguimiento a 241 pacientes, evaluando nuevos episodios de NAC que requirieron hospitalización, mortalidad total y mortalidad asociada a NAC. Se evaluaron 18 variables independientes previamente descritas por otros investigadores, como relacionados con la mortalidad intrahospitalaria. El grupo estudiado de 241 pacientes tenía un promedio de edad de 60 años (rango 18-102 años), donde el 43% eran hombres. El seguimiento promedio fue de 31 meses, tiempo durante el cual fallecieron 51 pacientes. Este valor, comparado con las tablas de expectativa de vida en Suecia, significaba un riesgo relativo de muerte de dos veces (IC 95% 1,43 – 3,2); solo 2 de las muertes ocurrieron en menores de 50 años y la primera causa de muerte en los 51 pacientes fue enfermedad vascular 24 pacientes, seguida por tumores no pulmonares en 10 pacientes.

De los 241 pacientes, 50 tuvieron al menos una recurrencia de NAC (casi 20%) que requirió tratamiento hospitalario. Se encontró que la recurrencia de la neumonía se relacionaba con la presencia de falla cardíaca, uso de esteroides y la edad del paciente. Los autores reconocen que dado el bajo número de muertes y el bajo porcentaje de pacientes al ingreso con variables presentes, existe la posibilidad de un error tipo II. Los hallazgos (frecuencia de muerte y recurrencia y las variables asociadas) y las limitaciones (baja frecuencia de desenlaces) son similares a los nuestros.

Koivula y colaboradores (4) publicaron un estudio, de seguimiento a una cohorte poblacional de habitantes mayores de 60 años en una ciudad en el este de Finlandia con 4167 personas sanas (99% de la población mayor de 60 años). De ellos 122 sobrevivieron a un episodio de NAC tratada ambulatoria u hospitalariamente entre 1983 y 1985, y se les siguió por un promedio de 9.2 años. Se encontró que la expectativa de vida era significativamente menor en las personas que habían sobrevivido una NAC, en comparación con el resto de la población, siendo el riesgo relativo para muerte relacionado con NAC 2.1 (IC 95%, 1.3-3.4) en todos los pacientes con NAC, y 2.8 (IC 95%, 1.5-5,3; p = 0.001) en los pacientes con etiología documentada por Streptococcus pneumoniae. Adicionalmente se encontró que el riesgo de muerte de origen cardiovascular estaba aumentado en pacientes con NAC (RR 1.4, IC 95% 1.0- 1,9 ; p = 0.02) y NAC neumocócica (RR 1.6; IC 95% , 1.0 – 2.4; p = 0.04). Zweig y colaboradores (5) , siguieron un grupo de 99 pacientes mayores de 60 años que sobrevivieron a un episodio de neumonía que requirió hospitalización de los cuales el 76% estaban vivos después de un año. Fedson y su grupo (6) encontraron que el 61% de 400 pacientes mayores de 65 años que sobrevivieron a una neumonía que requirió tratamiento hospitalario durante un brote de influenza en Manitoba, estaban vivos después de 5 años, mientras que en los controles la supervivencia fue superior, del 73%. En un estudio publicado por Brancati y colaboradores (7) se encontró que la mortalidad a un año después de la NAC estaba relacionada con la comorbilidad y no con la edad del paciente.

Mortensen y colaboradores (8) informaron recientemente una mortalidad a 90 dias del egreso luego del tratamiento de la NAC en el hospital de 14%, en un estudio sobre 208 pacientes; siendo la NAC causa de muerte en el 53% de los casos, en 20 de los cuales se consideró como la causa directa, causa inmediata en 9 pacientes y causa relacionada o contribuyente importante en otros 9. La mortalidad a los 90 días tuvo relación significativa con algunos factores detectables al ingreso al hospital, como edad mayor, hipotermia, estado mental alterado, enfermedad hepática, leucopenia, hipoxemia, o evidencia de broncoaspiración. Como estos factores hacen parte de la regla de predicción del ISN, fue clara la relación independiente entre la severidad de la NAC inicial y la mortalidad, además del género masculino, raza blanca, domicilio en hogar geriátrico.

Los estudios sobre la promoción de la salud respiratoria luego del egreso del hospital por NAC también son escasos y a pesar de que las guías actuales recomiendan la vacunación contra influenza y neumococo, el seguimiento de esta recomendación no se conoce. En dos trabajos recientes se ha documentado que algunas barreras para la inmunización existen en todos los ambientes de atención en salud, que su frecuencia es de 67% a 91%, y que es más probable que reciban vacunación los pacientes a quienes su médico brinda información, especialmente sobre la prevención y aquellos que no temen contraer la infección debido a la vacuna (9). Por su parte, la vacunación contra neumococo (presente entre 57% y 85% de los encuestados) sigue el mismo patrón, adicionándole que es más probable que sea vacunado quien ya recibió inmunización contra influenza (10). El cubrimiento en Colombia, tanto en población general de adultos como en pacientes que han sufrido NAC no se conoce.

Interpretación de los Resultados

Nuestros resultados muestran que la mortalidad y la recurrencia entre los pacientes que egresan del hospital luego de un episodio de NAC es alta, cercana a 20% y similar a la descrita en otras series con seguimiento similar y técnicas similares de recolección de información. De la cohorte de 111 pacientes, a 75 se les siguió durante al menos 13 meses con un máximo de 25 meses. Durante ese periodo 14 pacientes fallecieron. Las causas de muerte también son similares a las reportadas en la literatura. Al realizar el análisis del tiempo de sobrevivencia y sobrevida libre de enfermedad se encontró que a pesar de haber pasado un año de la hospitalización existía relación significativa entre mortalidad con la edad y la severidad de la NAC (determinada por la clasificación del ISN de Fine), y comorbilidad por ICC o ACV. Para recurrencia se encontró que 16 pacientes presentaron una nueva NAC y cuatro de ellos presentaron dos recaídas durante el tiempo de seguimiento. Solo se encontró relación significativa con el antecedente de ICC y ACV, en la primera recurrencia.

Estas asociaciones son similares a las descritas en los demás estudios, desde aquellos con seguimiento a mediano plazo (90 días en el estudio de Mortensen) hasta los de seguimiento prolongado y base poblacional (más de nueve años de seguimiento en el trabajo de Koivula).

Con respecto a medidas de prevención y promoción de la salud respiratoria se encontró que un 10% de los pacientes fuman incluso después de un episodio de NAC con tratamiento hospitalario. No es posible determinar, por el diseño del estudio, el número de pacientes que dejaron el cigarrillo a raíz de la hospitalización por NAC. Se encontró que un alto porcentaje de pacientes no se encontraban vacunados. Solo 11.7% están vacunados contra influenza y 15% contra neumococo de los pacientes que informaron. Igualmente hay un porcentaje importante que no conoce su estado de vacunación (20%). No hay datos locales para comparar estas cifras, pero aparentemente son inferiores a las descritas en encuestas en la comunidad en Estados Unidos.

Los resultados de este trabajo y de los demás existentes sobre este problema pueden tener importantes implicaciones para la prevención y vigilancia clínica de los pacientes que egresan del hospital tras un episodio de NAC. Parece claro y consistente en todos los estudios que la clasificación inicial de la severidad de la NAC mantiene su asociación con mayor mortalidad tras el egreso, por lo cual estos grupos deben ser objeto de más estrecho cuidado y garantizar en ellos la continuidad de la atención, en especial la implementación de estrategias de prevención como la vacunación y el ingreso a programas de control del tabaquismo, lo mismo que el seguimiento periódico telefónico o la creación de programas especiales de cuidado en casa o ambulatorio.

El tema de la vacunación parece de gran importancia y es claro que aunque se espere que los proveedores de atención vacunen a estos pacientes tras su egreso, esta recomendación no se está cumpliendo, por lo cual parece apropiado considerar estrategias diferentes, como la implementación de la vacunación en los hospitales, antes del egreso, ante la imposibilidad de que los sistemas actuales de salud permitan el seguimiento del paciente por el mismo equipo tratante o ante el riesgo de que el paciente no vuelva a tener contacto con el sistema de salud. De esta manera se estaría aprovechando la hospitalización para disminuir las oportunidades perdidas de prevención entre la población adulta (11). Todas estas implicaciones potenciales deben ser también motivo de estudios posteriores.

Limitaciones del Estudio

Este estudio presentó algunas de las dificultades comunes en el desarrollo de investigación basada en el seguimiento a mediano y largo plazo en el país, especialmente con base hospitalaria mediante llamada telefónica: la baja tasa de respuesta. Este es un procedimiento dispendioso y cuya tasa de respuesta sigue siendo baja: en un porcentaje importante (31%) de los pacientes no fue posible el seguimiento telefónico, siendo la causa más frecuente los números equivocados, números dañados, o números telefónicos en los que nunca había respuesta. Los casos sin contacto pueden generar sesgos importantes para una investigación de este tipo, pues la no respuesta puede ser diferencial, lo que puede inclinar la estimación de las asociaciones en cualquier dirección, ya sea estrechando o debilitando la relación de los potenciales predictores con el desenlace. Otra limitación del trabajo es la baja frecuencia de los desenlaces (14 muertes en la cohorte) por lo cual las medidas del riesgo no pueden evaluarse mediante un análisis multivariado, que requeriría de la inclusión de múltiples factores pronósticos para lo cual el poder no parece suficiente. Varias soluciones potenciales a estos problemas están disponibles.

En primer lugar, el diseño de futuros trabajos como el actual debe incluir múltiples centros, para lograr un mayor tamaño de muestra y mejorar la precisión del análisis. Otra estrategia es la de implementar sistemas de seguimiento periódicos más cercanos, de manera que se mantenga el contacto con el paciente y la tasa de pérdida sea menor. Finalmente, todas estas limitaciones pueden solucionarse si estudios como el actual no tienen base hospitalaria si no poblacional o a partir de las bases de datos clínicas y administrativas de las empresas prestadoras de servicios en salud o EPS, a las cuales corresponde buena parte de las funciones de vigilancia luego del egreso hospitalario. Incluso con estas limitaciones, consideramos que nuestros hallazgos de la relación entre algunos factores detectables durante la hospitalización y la mortalidad tras el egreso por NAC, dada su consistencia con los escasos resultados de investigación disponibles en otras latitudes, no pueden ser desestimados y deben motivar nuevos estudios e intervenciones.

Conclusión

Tras el egreso del hospital por un episodio de NAC, la mortalidad y recurrencia siguen siendo un problema importante y frecuente. Algunos factores detectables antes del egreso, como la edad, la severidad de la NAC o la comorbilidad con falla cardiaca, se asocian con recurrencia o muerte. Esta información debe permitir el diseño de estrategias de prevención y seguimiento, dentro de las que se incluya la vacunación respiratoria, cuya implementación sigue siendo limitada.

Bibliografia

1. Halm EA, Teirsten AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: 2039-2045.
2. Hedlund J.U., Ortqvist A.B., Kalin, M.E. Granath F., Factors of Importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993; 48: 785-789.
3. Hedlund JU, Ortqvist AB, Kali M, Scalia-Tomba G, Giesecke J. Risk of pneumonia in patients previously treated in hospital for pneumonia. Lancet 1992; 340: 396-397.
4. Koivula I., Sten M., Makela P.H. Prognosis after Community Acquired pnumonia in the Elderly. Arch Intern Med. 1999; 159: 1550-1555.
5. Zweig S., Lawhorne L Post R. Factors predicting mortality in rural elderly hospitalized for pneumonia. J Fam Pract 1990; 30: 153-159.
6. Fedson DS, Waida A, Nicol JP, Ros LL. “The old man´s friend” Lancet 1993; 342: 561.
7. Brancati FL Chow JW, Wagener MM, Vacarello SJ, Yu Vl. Is Pneumonia really the old man´s friend? Lancet 1993; 342: 30-33.
8. Mortensen E., Coley C.M., Singer D.E., Marrie T.J., Obrosky D.S., Kapoor W.N., Fine M .J. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia. Arch Inter Med 2002; 162: 1059-1064.
9. Zimmerman RK, Santibáñez TA, Janosky MJ y cols. What affects influenza vaccination rates among older patient, an analysis from inner-city, suburban, rural and Veterans Affaire practices. Am J Med 2003; 114: 31-38.
10. Zimmerman RK, Santibáñez TA, Fine MJ y cols. Barriers and facilitators of pneumococcal vaccination among elderly. Vaccine 2003; 21: 1510-1517.
11. Brull R, Ghali WA, Quan H. Missed opportunities for prevention in general internal medicine. CMAJ 1999;160:1137-1140.