Resumen
Introducción
La intubación endotraqueal a menudo es necesaria en pacientes pediátricos críticamente enfermos. Sin embargo, este procedimiento puede causar edema laríngeo, estridor post-extubación y obstrucción de la vía aérea superior, problema que conlleva gran morbilidad y mortalidad. (Lea también: Muerte y recurrencia tras el tratamiento intrahospitalario de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad)
Objetivo
El objetivo del presente estudio fue determinar los factores que se asocian con el desarrollo de croup post-extubación en pacientes pediátricos críticamente enfermos.
Diseño
Estudio de cohorte prospectivo.
Materiales y métodos
Todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del Hospital Santa Clara y requirieron intubación endotraqueal entre abril de 2001 y octubre de 2002 fueron prospectivamente observados. Se registró para cada paciente la presencia o no de varias variables predictoras y la presencia o no de croup post-extubación.
Resultados
Después de ajustar por la edad, la experiencia de quien realizó la intubación, el número de veces que se cambió el tubo orotraqueal, el uso de un tubo orotraqueal grande para la edad, el uso de sonda nasogástrica, el uso de metoclopramida, el uso de esteroides sistémicos previos a la extubación, y el síndrome broncoobstructivo y obstrucción de vía aérea superior como causa de intubación, los dos únicos factores de riesgo independientes para el desarrollo de croup post-extubación fueron el sexo masculino (OR, 2.94; IC 95%, 1.12-7.73; p = 0.02) y un tiempo de intubación mayor o igual a cinco días (OR, 2.70; IC 95%, 1.09-6.66; p = 0.03).
Conclusiones
Concluimos que los pacientes de sexo masculino y con un tiempo de intubación mayor o igual a 5 días tienen mayor riesgo de presentar croup post-extubación, por lo que deben realizarse medidas preventivas en este grupo de pacientes.
Palabras clave: Factores de riesgo; croup post-extubación; corticoesteroides.
Carlos Rodríguez Martínez*, María Claudia Guzmán **, Mónica Patricia Sossa***.
* Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara – Organización Sánitas Internacional – Fundación Neumológica Colombiana.
** Médico Pediatra. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica Hospital Santa Clara.
*** Residente de primer año de Medicina Interna Universidad El Bosque –
Hospital Santa Clara. Médico especialista en Epidemiología y Bioestadística.
Correspondencia:
Dr. Carlos Rodríguez Martínez. Fundación Neumológica Colombiana. Fundación Cardioinfantil.Calle 163A No. 28-60
Fax 6786476, E-mail carlos2571@007mundo.com
Summary
Background. Endotracheal intubation is often necessary in critically ill pediatric patients. However, this intervention can result in laryngeal edema, postextubation stridor, and upper airway obstruction, carrying significant morbidity and mortality.
Objective. Our objective was to evaluate the risk factors for postextubation laryngeal stridor in pediatric patients.
Design. A prospective cohort study.
Patients and methods. All pediatric patients admitted to Intensive Care Unit (ICU) of Santa Clara Hospital between April 2001 and October 2002, and requiring endotracheal intubation, were prospectively observed. Recorded information included the presence of predictor variables and postextubation stridor.
Results. After adjustment for age, experience of person who intubated the patient, number of changes of endotracheal tube, use of a endotracheal tube big for the age of the patient, nasogastric tube use, metoclopramide use, systemic steroids previuous to extubation, and wheezing bronchitis and upper airway obstruction as indication for endotracheal intubation, we found that male gender (OR, 2.94; CI 95%, 1.12-7.73; p = 0.02) and a duration of intubation equal or greater to five days (OR, 2.70; CI 95%, 1.09-6.66; p = 0.03) were independent predictors of postextubation stridor in children.
Conclusions. We conclude that male gender patients and patients with a duration of intubation equal or greater five days have increased risk to have postextubation stridor, and efforts should be made to prevent it in this group of patients.
Key words: Risk factors; postextubation stridor; corticosteroids.
Introducción
La intubación endotraqueal a menudo es necesaria en pacientes pediátricos críticamente enfermos. Sin embargo, este procedimiento puede producir lesión a nivel laringotraqueal (inflamación, formación de granulomas, ulceración o edema), que puede ocasionar estrechamiento de la vía aérea a nivel glótico o subglótico, y predisponer a la aparición de estridor y dificultad respiratoria posterior a la extubación (1-3).
Si el aumento resultante de la resistencia de la vía aérea es mayor que el producido por el tubo endotraqueal, la extubación puede aumentar el trabajo resistivo de la respiración, y causar una extubación fallida (4).
La obstrucción de la vía aérea superior post-extubación es un problema importante en pacientes pediátricos, que conlleva gran morbilidad y mortalidad, ya que puede prolongar la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente si la obstrucción de la vía aérea es severa y es necesario reintubar al paciente (5 -7).
Prevalencia
La prevalencia es variable, dependiendo de si la obstrucción de la vía aérea se determina por medio de visualización directa o por la detección de estridor (8,9); diversos estudios reportan que entre el 25 y el 37% de los pacientes pediátricos hospitalizados en Unidades de Cuidado Intensivo presentan evidencia clínica de obstrucción de la vía aérea posterior a la extubación (10,11).
Varios factores se han asociado con el desarrollo de croup post-extubación, incluyendo la edad, sexo femenino, trauma relacionado a la intubación, duración de la intubación, el número de intubaciones, el diámetro interno del tubo endotraqueal, la ruta de intubación, el peso al nacimiento, la edad gestacional, y la ausencia de fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal (11-16).
Varios estudios han evaluado la efectividad de los corticoesteroides sistémicos para la prevención del croup post-extubación. Markovitz resumió estas investigaciones en una revisión sistemática publicada en la Biblioteca Cochrane (17).
El revisor concluyó que en niños, la administración profiláctica de dexametasona antes de una extubación electiva, reduce la incidencia de croup post-extubación, pero la evidencia es insuficiente para concluir que se disminuyan las tasas de reintubación.
El objetivo del presente estudio fue determinar los factores que se asocian con el desarrollo de croup post-extubación en pacientes pediátricos hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del Hospital Santa Clara, centro de tercer nivel de remisión de patología respiratoria a nivel nacional.
Todos los pacientes que ingresaron a la UCIP y requirieron intubación endotraqueal entre abril de 2001 y octubre de 2002 fueron prospectivamente observados.
De cada paciente se registró información acerca de su edad, peso, talla, diagnóstico principal por el cual requirió intubación, la duración de la intubación, el tamaño del tubo endotraqueal y la distancia de su fijación a nivel de comisura labial, el número de intentos al realizar la intubación, el número de extubaciones accidentales, número de veces que se cambió el tubo endotraqueal y el motivo del cambio.
También la evidencia radiológica de tubo endotraqueal sobreinsertado, tipo de sonda utilizada para la alimentación enteral (nasogástrica o nasoduodenal) y la máxima cantidad de alimentación enteral administrada por hora, uso de antiemético o proquinético, tiempo de uso de esteroide sistémico, uso de esteroide sistémico previo a extubación electiva.
Asimismo, presencia de croup post-extubación en las primeras 24 horas (determinado mediante la detección de estridor) y necesidad de reintubación por este motivo, tratamiento instaurado en caso de presentarse croup, necesidad de reintubación por otra causa, y necesidad de endoscopia diagnóstica en caso de presentarse el croup.
Registro de personal que realizó la intubación
Además, se registró la persona que realizó la intubación, clasificada de acuerdo a su experiencia para intubar pacientes pediátricos:
1. anestesiólogo,
2. docente de neumología pediátrica,
3. residente de neumología pediátrica,
4. residente de pediatría,
5. intubado en otra institución.
Las variables relacionadas con la intubación endotraqueal fueron registradas por la terapista respiratoria que asistió al Pediatra en la intubación. El tamaño del tubo endotraqueal utilizado en cada paciente fue seleccionado por cada Pediatra según su criterio.
De la misma manera, el uso de esteroide sistémico previo a la extubación programada fue utilizado según el criterio del Pediatra que planeó la extubación. Antes de iniciar el estudio, las terapistas respiratorias fueron entrenadas acerca de la recolección y registro de estas variables en una base de datos destinada para tal fin.
Plan de análisis
El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico para Ciencias Sociales (SPSS), versión 10.05. Las variables continuas se presentan como media ± Desviación Standard (SD). Las diferencias entre las variables categóricas de acuerdo a la presencia o no de croup post-extubación fueron analizadas mediante las pruebas chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera oportuno.
Se ajustaron varios modelos de regresión logística para estimar los odds radios (ORs) crudos y ajustados para identificar factores de riesgo independientes para la presencia de croup post-extubación. En el análisis multivariado se incluyeron las variables predictoras que en el análisis bivariado se asociaron con la variable de desenlace con un valor de p < 0.2.
El ajuste de los modelos de regresión logística se valoró mediante el test de Hosmer y Lemeshow (Hosmer and Lemeshow test). La magnitud del efecto de cada uno de los factores de riesgo se midió utilizando los ORs y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Todos los test estadísticos fueron de dos colas y se llevaron a un nivel de significancia de 0.05.
Resultados de los factores relacionados con el desarrollo de Croup post-extubación
Durante el período de estudio, se hospitalizaron en la UCIP 368 pacientes, de los cuales 153 requirieron ventilación mecánica. El principal diagnóstico por el cual requirieron intubación endotraqueal y soporte ventilatorio se muestra en la Tabla 1.
Del total de pacientes, 88 (57.5 %) fueron de sexo masculino y los restantes 59 (38.5 %) fueron de sexo femenino. En la Tabla 2 se muestra la descripción de las variables continuas de los pacientes incluidos en el estudio.
Las principales causas por las que fue necesario cambiar el tubo endotraqueal fueron la evidencia de escape alrededor del mismo en 29 (72.5%) pacientes, y sospecha de obstrucción del tubo en cinco (12.5%) pacientes.
Tabla 1. Diagnóstico principal por el cual los pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica
| Diagnóstico | n (%) |
| Síndrome broncoobstructivo Neumonía Origen neurológico * Bronquiolítis Sepsis OVAS + Post-operatorio Shock Edema pulmonar Síndrome coqueluchoide Otros |
56(36.6) 22(14.3) 14(9.1) 13(8.5) 11(7.2) 6(3.9) 5(3.2) 5(3.2) 3(1.9) 2(1.3) 16(10.4) |
| * Incluye crisis convulsivas, apneas, meningitis, encefalitis, encefalopatías y trauma craneoencefálico. + obstrucción de vía aérea superior |
|
Tabla 2. Descripción de las variables continuas de los pacientes incluidos en el estudio.
| Variables | Mediana (RIC)* |
| Edad (meses) Peso (Kg) Talla (cm) Tiempo intubación (días) Tamaño del tubo número de internos + Distancia fijación (cm)++ Extubaciones accidentales No. veces cambio tubo Alimentación enteral ss |
8.0 (3 – 18) 6.4 (5 – 10 ) 64.5 (58 -79 ) 3.0 (2 – 7) 4.5 ( 4 – 4.5) 1.0 (1 – 2 ) 11.5 (11 – 12) 0.0 (0 – 1) 0.0 (0 – 1) 10.0 (5 -15) |
| * RIC: Rango intercuartilico + número de intentos para pasar el tubo endotraqueal al intubar al paciente. ++ Distancia de fijación del tubo endotraqueal a nivel de comisura labial. ss máximo goteo de administración de alimentación enteral |
|
Del total de 153 pacientes estudiados, 43 (28.1%) desarrollaron croup post-extubación, siendo necesario reintubar a 10 (6.5%) por esta causa. En la Tabla 3 se muestran los predictores para el desarrollo de croup post-extubación en el análisis bivariado.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes con edades entre uno y cuatro años, sexo, experiencia de la persona que realiza la intubación, número de veces de cambio del tubo endotraqueal, evidencia radiográfica de tubo sobreinsertado, tubo endotraqueal grande para la edad, uso de sonda nasogástrica, uso de sonda nasoduodenal, uso de metoclopramida, uso de cisapride, uso de esteroide sistémico previo a la extubación, y Obstrucción de Vía Aérea Superior (OVAS) y origen neurológico como causa de intubación, entre los pacientes con y sin croup post-extubación.
Un tiempo de intubación mayor o igual a cinco días, una edad menor de 12 meses, una edad mayor de cuatro años y Síndrome Broncoobstructivo (SBO) como causa de intubación, se asociaron significativamente con la presencia de croup post-extubación.
Tabla 3. Predictores para el desarrollo de croup post-extubación en el análisis bivariado *
| Variables | Pacientes con croup (n = 43) |
Pacientes sin croup (n = 110) |
OR ( IC 95%) | Significancia (Valor de p) |
| Edad Menor de 1 año Entre 1 y 4 años Mayor de 4 años Sexo masculino Persona que intuba Anestesiólogo Neumólogo pediatra Residente neumopediatría Residente pediatría Otro hospital Tiempo de intubación (días) 5 o más No. veces cambio de tubo 1 3 Tubo sobreinsertado en Rx Tubo grande para la edad + Alimentación enteral Sonda nasogastrica Sonda nasoduodenal Uso de metoclopramida Uso de cisapride Esteroide previa extubación Motivo de intubación OVAS Origen neurológico Síndrome broncoobtructivo |
35 (33%) 8 (19%) 0(0%) 31(35%)1(14%) 28(28%) 14(37%) 1(50%) 0(0%) |
71(67%) 35(81%) 17(100%) 57(65%) 6(86%) 72(72%) 4(80%) 13(81%) 14(61%) 31(58%) 24(63%) 91(83%) 2(2%) |
2.28(1.05 – 5.41) 0.49(0.20 – 1.16) 2.13(0.98 – 4.60) 0.41 (0.04 – 3.58) 1.71(0.78 – 3.73) 2.78(0.77 – 9.94) 1.79(0.84 – 3.77) 1.72(0.84 – 3.53) 5.53(0.97 – 31.44) |
0.04 0.10 0.003 0.05 0.67 0.94 0.69 0.55 0.20 0.01 0.17 0.12 0.05 |
| * Los porcentajes pueden tener pequeñas fluctuaciones en el denominador debido a valores en blanco (missing values) + De acuerdo a la fórmula: (edad en años/4) + 4 |
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Ajuste de variables predictoras
Las variables predictoras que se asociaron con la presencia de croup post-extubación en el análisis bivariado con un valor de p < 0.2 se incluyeron en el análisis multivariado.
Después de ajustar por la edad, la experiencia de quien realizó la intubación, el número de veces que se cambió el tubo orotraqueal, el uso de un tubo orotraqueal grande para la edad, el uso de sonda nasogástrica, el uso de metoclopramida, el uso de esteroides sistémicos previos a la extubación, y el síndrome broncoobstructivo y obstrucción de vía aérea superior como causa de intubación, los dos únicos factores de riesgo independientes para el desarrollo de croup post-extubación fueron el sexo masculino (OR, 2.94; IC 95%, 1.12-7.73; p = 0.02) y un tiempo de intubación mayor o igual a cinco días (OR, 2.70; IC 95%, 1.09-6.66; p=0.03).
El test de Hosmer y Lemeshow mostró una significancia de 0.36, indicando un buen ajuste del modelo.
El uso de esteroide sistémico previo a la extubación no se asoció significativamente con la presencia de croup post-extubación (OR, 1.48; IC 95%, 0.87-2.49; p = 0.13), ni con la necesidad o no de reintubar a los pacientes por croup (OR, 1.13; IC 95%, 0.33-4.07; p = 0.84)
Tabla 4. Análisis de regresión multivariado para predecir los pacientes que presentaron croup post-extubación *
| Variable | Modelo 1 Odds radio (IC 95%) |
Modelo 2 Odds radio (IC 95%) |
| Edad menor de 1 año Edad entre 1 y 4 años Edad mayor de 4 años Sexo masculino Intubación en otro hospital 5 o más días de intubación Cambio del tubo orotraqueal una vez Tubo grande para la edad + Uso de sonda nasogástrica Uso de metoclopramida Esteroide previo a extubación OVAS como causa de intubación ++ SBO como causa de intubación ss |
1.32(0.42 – 12.33) ns 0.72 (0.27 – 6.91) ns 0.13(0.01 – 2.73) ns 2.94(1.12 – 7.73) a 1.94 (0.60 – 6.25) ns 2.70(1.09 – 6.66) a 2.46(0.83 – 7.32) b 1.92 (0.75 – 4.87) ns 1.65 (0.33 – 8.29) ns 0.83(0.30 – 2.27) ns 1.93(0.76 – 4.89) ns 4.86(0.63 – 37.48) b 2.28(0.88 – 4.82) ns |
2.28(1.02 – 5.18)a
2.30(1.07 -4.96) a |
| * En el primer modelo, el análisis de regresión se realizó con las variables que presentaron un valor de p < 0.20 en el análisis bivariado (Tabla 3). Las variables que no se asociaron significativamente fueron eliminadas del segundo modelo. Significancia: p<0.1; no significativa. + De acuerdo a la fórmula: (edad en años/4) +4. ++ OVAS: Obstrucción de vía aérea superior. ss SBO: Síndrome broncoobstructivo. |
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Agradecimientos
Agradecemos a las terapistas respiratrorias Madeleine Plazas, Leonilde Galindo, Liliana Rodríguez, y Karina Bello por su decidida colaboración en la recolección y registro de la información.
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