La lobectomía torácica asistida por video (VAST)

Antecedentes

Se ha demostrado que la lobectomía torácica asistida por video (VATS) para el cáncer pulmonar temprano es técnicamente viable. Los estudios comparativos sobre los procedimientos laparoscópicos versus procedimientos abiertos indican que la laparoscopia puede reducir las reacciones inflamatorias como se refleja por una menor liberación de citoquinas. Nosotros investigamos las respuestas de las citoquinas después de la lobectomía VATS y convencional para el cáncer pulmonar de estadio clínico I.

Anthony P.C. Yim, MD; Song Wang, MD.PhD; Tak Wal Lee, FRCS y Ahmed A. Arifi, FRCS.*
*División de Cirugía Cardiotorácica, Departamento de Cirugía,
Universidad China de Hong Kong, Hospital Prince of Wales, Hong Kong,China. Artículo Original,
publicado por la Revista Colombiana de Neumología, Como revisión de Tema, con permiso del Dr. Anthony P.C. Yim.

Métodos de la lobectomía torácica asistida

Treinta y seis pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas estadio clínico I fueron estudiados. 18 pacientes fueron sometidos a lobectomía VATS y los otros 18 por toracotomía. No se observaron diferencias entre los dos grupos con respecto a la edad, sexo, función pulmonar, historia de tabaquismo, comorbidad, tamaño del tumor y patología.

Los niveles plasmáticos del factor de necrosis tumoral-a(TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y una citoquina anti-inflamatoria IL-10 fueron medidos antes de la cirugía, al final del procedimiento, y luego a las 4, 8, 24, y 48 horas en todos los pacientes. (Lea también: Ventilación mecánica no invasiva)

Resultados de la lobectomía torácica asistida

No se observó mortalidad o una complicación mayor en cualquiera de los grupos. El requerimiento analgésico fue significativamente menor en el grupo VATS. Aunque la liberación del TNF-a e IL-1b fueron mínimas después de la cirugía en ambos grupos, los niveles de IL-6, IL-8, e IL-10 fueron elevados.

Los niveles de IL-6 e IL-8 fueron significativamente más bajos en el grupo VATS al final de la cirugía que en el grupo abierto. Además, la liberación reducida de IL-10 también fue observada en el grupo VATS justo después de la cirugía.

Conclusiones

La lobectomía VATS está asociada con la liberación postoperatoria reducida de citoquinas tanto proinflamatorias y antiinflamatorias comparado con el enfoque abierto. La significancia clínica de estos hallazgos aún tienen que elucidarse completamente.

La introducción de la colecistectomía laparoscópica a finales de 1980 marcó el comienzo de la revolución de la cirugía de acceso mínimo, que desde entonces se ha extendido para involucrar a casi todas las sub-especialidades quirúrgicas (1). Los beneficios de los procedimientos de acceso mínimo sobre la cirugía convencional incluyen menor dolor postoperatorio y complicaciones. Tales ventajas han sido atribuidas al trauma reducido, como también a una respuesta metabólica e inmune reducida a la lesión (2).

Es reconocido que la red de citoquinas juega un papel decisivo en la inducción de la respuesta inflamatoria e inmunológica de la etapa aguda al trauma quirúrgico (2,3). Se ha demostrado que varios procedimientos laparoscópicos están asociados con la liberación disminuida de citoquinas (4,10).

Sin embargo, se han hecho muy pocas investigaciones comparando las producciones de citoquinas después de la cirugía torácica asistida por video (VATS) versus el enfoque tradicional. El objetivo de este estudio fue examinar las respuestas de citoquinas a la lobectomía VATS y convencional en pacientes con cáncer pulmonar estadio 1.

Desde enero de 1997 a diciembre 1998, 38 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas en estadio clínico I y con un tamaño menor a 4 cm de diámetro máximo fueron vinculados en el estudio. Se vincularon 24 hombres y 14 mujeres (edad promedio, 62 años; rango, 53 a 88 años). Se realizó una mediastinoscopia de rutina en todos los pacientes, entre los cuales dos fueron diagnosticados con enfermedad N2. Estos dos pacientes recibieron quimioterapia neo-adyuvante y fueron excluidos del análisis final.

Los 36 pacientes restantes fueron sometidos a exploración VATS de rutina como se describió previamente (1).

La resección VATS se realizó en los casos en que la técnica era recomendable. Aquellos pacientes que fueron considerados no aptos para VATS en una base anatómica fueron sometidos a una toracotomía posterolateral convencional (Figura 1). Todos los pacientes recibieron anestesia idéntica con ventilación selectiva de un pulmón.

El procedimiento quirúrgico real realizado fue similar en ambos grupos independiente del enfoque —gran resección pulmonar utilizando la técnica de ligadura individual, seguido por la toma de una muestra del nodo linfático mediastinal sistémico en varias estaciones como se sugirió por Naruke y colegas (12). Nuestra técnica en la resección pulmonar mayor VATS haciendo énfasis en el uso de instrumentos convencionales y sin extensión de costillas ha sido reportada previamente (13-15).

El bloqueo intercostal intraoperatorio con bupivacaina (Astra, North Ryde, Australia) fue administrado en ambos grupos de pacientes al final del procedimiento. La analgesia controlada con hidrocloruro de meperidine (Antigen Pharmaceuticals Ltd, Roscrea, County Tipperary, Irlanda) fue administrada en el período postoperatorio y la dosis registrada. Analgésico epidural no fue utilizado.

Una muestra de sangre venosa fue obtenida en todos los pacientes antes de la cirugía (inicial), al final de la operación, y en adelante a las 4, 8, 24, 48 horas. Las muestras fueron congeladas inmediatamente a los 4°C y centrifugadas (3000 g durante 10 minutos a los 4°C). El plasma fue almacenado a –70°C hasta la prueba.

Los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y IL-10 fueron determinados por el mismo tecnólogo utilizando pruebas inmunoabsorbentes vinculadas a enzimas disponibles comercialmente (R & D Systems, Minneapolis, MN).

Análisis de dos vías de varianza para mediciones repetidas fueron utilizados para la comparación de cada citoquina entre los dos grupos en cada grupo de tiempo.

Los datos fueron almacenados y analizados utilizando software de computador estándar (StatView, Brainpower Inc, Calabasas, CA).

Los valores de las citoquinas son presentados como media ± SEM. Los datos clínicos se muestran como una media ± SD. La prueba t bilateral fue utilizada para comparar los parámetros clínicos. Los valores de probabilidad menores a 0.05 fueron considerados para indicar la significancia estadística.

Materiales y métodos

Desde enero de 1997 a diciembre 1998, 38 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas en estadio clínico I y con un tamaño menor a 4 cm de diámetro máximo fueron vinculados en el estudio. Se vincularon 24 hombres y 14 mujeres (edad promedio, 62 años; rango, 53 a 88 años).

Se realizó una mediastinoscopia de rutina en todos los pacientes, entre los cuales dos se diagnosticaron con enfermedad N2. Estos dos pacientes recibieron quimioterapia neo-adyuvante y fueron excluidos del análisis final. Los 36 pacientes restantes se sometieron a exploración VATS de rutina como se describió previamente (1).

La resección VATS se realizó en los casos en que la técnica era recomendable. Aquellos pacientes que se consideraron no aptos para VATS en una base anatómica se sometieron a una toracotomía posterolateral convencional (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de los 38 pacientes vinculados al estudio

Todos los pacientes recibieron anestesia idéntica con ventilación selectiva de un pulmón.

El procedimiento quirúrgico real realizado fue similar en ambos grupos independiente del enfoque —gran resección pulmonar utilizando la técnica de ligadura individual, seguido por la toma de una muestra del nodo linfático mediastinal sistémico en varias estaciones como se sugirió por Naruke y colegas (12). Nuestra técnica en la resección pulmonar mayor VATS haciendo énfasis en el uso de instrumentos convencionales y sin extensión de costillas se reportó previamente (13-15).

El bloqueo intercostal intraoperatorio con bupivacaina (Astra, North Ryde, Australia) se administró en ambos grupos de pacientes al final del procedimiento. La analgesia controlada con hidrocloruro de meperidine (Antigen Pharmaceuticals Ltd, Roscrea, County Tipperary, Irlanda) fue administrada en el período postoperatorio y la dosis registrada. Analgésico epidural no fue utilizado.

Una muestra de sangre venosa se obtuvo en todos los pacientes antes de la cirugía (inicial), al final de la operación, y en adelante a las 4, 8, 24, 48 horas. Las muestras se congelaron inmediatamente a los 4°C y centrifugadas (3000 g durante 10 minutos a los 4°C). El plasma se almacenó a –70°C hasta la prueba.

Los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y IL-10 se determinaron por el mismo tecnólogo utilizando pruebas inmunoabsorbentes vinculadas a enzimas disponibles comercialmente (R & D Systems, Minneapolis, MN).

Análisis de dos vías de varianza para mediciones repetidas se utilizaron para la comparación de cada citoquina entre los dos grupos en cada grupo de tiempo. Los datos se almacenaron y analizaron utilizando software de computador estándar (StatView, Brainpower Inc, Calabasas, CA).

Los valores de las citoquinas se presentaron como media ± SEM.

Los datos clínicos se muestran como una media ± SD. La prueba t bilateral se utilizó para comparar los parámetros clínicos. Los valores de probabilidad menores a 0.05 se consideraron para indicar la significancia estadística.

Resultados

Debido al diseño de este estudio, terminamos vinculando los 18 pacientes en el grupo VATS antes de terminar con el grupo abierto (n = 18). No se observó diferencia entre los dos grupos con respecto a la función pulmonar preoperatoria (volumen espiratorio forzado en un segundo y capacidad vital forzada), historia de tabaquismo y comorbidad.

No se presentó mortalidad o complicaciones intraoperatorias en cualquiera de los grupos, y ninguna conversión ocurrió en el grupo VATS. La demografía, naturaleza de la operación, y resultados patológicos de los dos grupos se presentaron en la Tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticas intergrupo.

Tabla 1. Resultados quirúrgicoCs y patológicos

	VATS	Convencional
Número	18	18
Hombres	12	10
Edad (Media+- SD)	63-+9	58+-12
Lobectomías
Superior derecha	2	3
Centro derecha	1	1
Inferior derecha	9	7
Superior izquierda	2	3
Inferior izquierda	3	3
Centro e inferior derecha	1	1
Tamaño del humor (cm)	2.8+-1.6	2.6+-1.4
Histología Final
Adenocarcinoma	12	9
Escamoso	3	6
Broncoalveolar	2	1
Células grandes	1	2
Etapa Patológica
T1 N0	4	3
T2 N0	11	10
T1 N1	1	2
T2 N1	2	3

VATS = cirugía torácica asistida por video

 

 

Se observaron pocas complicaciones post-operatorias en cualquiera de los grupos. Ninguna diferencia significativa se encontró entre los grupos con respecto al tiempo de operación, duración del drenaje torácico, y tiempo de hospitalización.

Ningún paciente en cualquiera de los grupos requirió transfusión sanguínea. Filtración de aire persistente requiriendo drenaje torácico prolongado se observó en un paciente en cada grupo, hasta 7 y 10 días, respectivamente. Sin embargo, los pacientes en el grupo VATS experimentaron mucho menos dolor postoperatorio como se refleja por la cantidad de narcóticos parenterales que se requirieron (Tabla 2).

 

Figura 2. Niveles plasmáticos de IL-6(A). IL-8 (B), e IL-10 _(C) en pacientes sometidos a lobectomía tarácica asistida por video (n=18) o convencional (n=18) los datos son medias+- SEM. (BS =antes de cirugía; End= al final de la cirugía ; 4. 8, 24, y 48 horas = puntos de tiempo después decirugía).

La generación de TNF-a e IL-1b fueron mínimas en todos los pacientes durante y después de la cirugía. Los valores promedios de TNF-a e IL-1b en cualquier punto de tiempo nunca fueron superiores a 10 pg/mL y 5 pg/mL, respectivamente. Sin embargo, los niveles IL-6, IL-8, e IL-10 se elevaron postoperatoriamente (Figura 2).

Los niveles de IL-6 e IL-8 fueron inferiores en el grupo VATS al final de la operación (Figuras 2A, 2B). La liberación de IL-10, una citoquina antiinflamatoria, también estuvo reducida en el grupo VATS poco después de la cirugía (Figura 2C). No se observó una correlación entre la presencia de adhesiones pleurales con el nivel de citoquinas.

Tabla 2. Período de Hospitalización y requerimiento de narcótico parenteral.ap 0.01 entre grupos.

	VAST (n=18)	Convencional (n=18)
Tiempo operatorio (min)
Media +- SD	78+-36	82+-27
Rango	45+-120	60+-135
Duración del drenaje torácico (días)
Media +- SD	3.2+-2.8	4.1+-3.5
Rango	2-7	3-10
Tiempo de hospitalización (días)
Media +- SD	4.1+-3.6	5.3+-4.8
Rango	2-9	4-11
Narcóticos parenterales – clorhidrato de meperidina (mg)
Media +- SD	215+-59ª	950+-124
Rango	75-400	100-1750

ap 0.01 entre grupos.
VAST = cirugía torácica asistida por video.

Comentarios

Nuestros datos sugieren que, en comparación con el enfoque abierto convencional, la lobectomía VATS está asociada con una menor liberación de citoquinas, indicando una reducción inflamatoria postoperatoria reducida como también balanceada.

Función y riesgo de la respuesta inflamatoria

La respuesta inflamatoria sirve como una función protectora para el cuerpo que podría volverse peligrosa cuando alcanza un nivel patológico y sistémico. Estudios recientes de procedimientos laparoscópicos versus abiertos demostraron que el grado de cada respuesta inflamatoria después de dos enfoques quirúrgicos puede ser diferente (4-10).

Complejidad de la respuesta corporal al trauma quirúrgico

La respuesta del cuerpo al trauma quirúrgico es compleja e involucra la interacción de varios sistemas. El principal mecanismo involucrado en esta cascada compleja puede estar relacionada extensamente con la liberación de los mensajeros celulares, tal como las citoquinas, que se conoce disparan o mejoran aún más la activación endotelio-leucocito (2,3).

Impacto de las citoquinas proinflamatorias en las complicaciones postoperatorias

Realmente, un creciente cuerpo de evidencia indica que las citoquinas proinflamatorias tales como IL-6 e IL-8 son inducidas por el trauma quirúrgico pueden jugar un papel importante en el desarrollo de las complicaciones postoperatorias (2,3).

Comparación entre procedimientos laparoscópicos y abiertos

Varias investigaciones comparativas entre los procedimientos laparoscópicos versus los abiertos en colecistectomía (4-6), colectomía (7), histerectomía (8, 9), y fundoplicación de Niseen (10) sugieren que la laparoscopia está asociada comúnmente con una menor liberación de citoquinas proinflamatorias y proteína C reactiva.

Observaciones de la liberación de citoquinas en la cirugía laparoscópica

La observación de liberación de citoquinas reducidas en la cirugía laparoscópica, sin embargo, no es universal. Brune y colegas (16) informaron recientemente que la liberación de TNF-a fue suprimida realmente después de la colecistectomía abierta pero no laparoscópica, mientras la producción de IL-10 permaneció sin modificación en ambos grupos.

Importancia del balance de citoquinas en la lesión inflamatoria

Estos hallazgos sugirieron que el enfoque abierto puede alterar el balance de las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Parece lógico que el balance entre muchos mediadores interactivos es crucial en determinar la extensión de la lesión inflamatoria.

Diferencias entre VATS y laparoscopia en la liberación de citoquinas

Estos datos de la literatura laparoscópica no deben ser extrapolados para incluir el VATS, ya que existen diferencias importantes entre la cirugía laparoscópica y VATS que podrían influir en la liberación de citoquinas. VATS es realizada bajo el colapso pulmonar ipsilateral (creando una derivación transpulmonar de derecha a izquierda obligatoria), mientras la laparoscopia es realizada utilizando la insuflación de CO2.

Consideraciones sobre la presencia de malignidad en la liberación de citoquinas

La contribución de estos factores hacia una respuesta de citoquinas debe ser explorada aún más. Por otra parte, la presencia de malignidad per se también puede influir en la liberación de citoquinas. En los pacientes sometidos a toracotomía por resección del cáncer pulmonar temprano, se ha demostrado recientemente que los niveles iniciales de TNF-a e IL-10 aumentaron preoperatoriamente sin cambios postoperatorios significativos comparado con un grupo control de pacientes sin malignidad (17). Sin embargo, estas observaciones deben ser comprobadas.

Hallazgos en el estudio actual sobre lobectomía VATS

En el estudio actual, encontramos que la lobectomía VATS está asociada con liberación postoperatoria reducida de las citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8) y antiiflamatorias (IL-10) comparado con el enfoque abierto.

Impacto en el dolor y niveles iniciales de IL-8

Más aún, aunque muchos puntos finales clínicos no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, los pacientes en el grupo VATS experimentaron mucho menos dolor postoperatorio indicando menos cantidad de trauma. El nivel inicial de IL-8 en el grupo abierto fue más alto que en el grupo VATS en nuestro estudio. Sin embargo, no creemos que la diferencia en estos bajos niveles (menos de 10 pg/mL) sea significativa.

Evaluación de la adhesiolisis en la respuesta de citoquinas

Ninguna de las otras citoquinas que estudiamos muestran una diferencia en los niveles iniciales. Además, no creemos que la adhesiolisis o hacer más disección en la fisura per se durante la lobectomía, afecte significativamente la respuesta de citoquinas (comparado con el procedimiento de lobectomía o el trauma de acceso), aunque la evidencia de esto no se encuentra disponible actualmente.

Consistencia con estudios previos sobre respuesta inflamatoria reducida

Nuestro hallazgo actual es consistente con algunas otras observaciones circunstanciales recientes sugiriendo que la liberación disminuida de las citoquinas proinflamatorias o antiinflamatorias puede ser benéfica.

Estudios comparativos en el bypass de arteria coronaria (CABG)

Por ejemplo, comparado con el implante bypass de arteria coronaria (CABG) convencional utilizando el bypass cardiopulmonar, una liberación reducida de IL-8 e IL-10 está asociada con CABG multi-vasos sin bomba (18). Dicha reducción en las respuestas de citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias está asociada con un menor grado de lesión miocárdica (18).

Influencia de la reducción de citoquinas en la cirugía torácica

En otro estudio aleatorio prospectivo, se encontró que la reducción de IL-6, IL-8, e IL-10 por el uso de un circuito extracorpóreo recubierto por heparina se asoció con el transplante de corazón o corazón-pulmón (19). Por otra parte, se ha demostrado que los altos niveles séricos IL-6 e IL-8 después de procedimientos torácicos están asociados con una incidencia aumentada de infección postoperatoria (20).

Limitaciones del estudio actual

Reconocemos que este estudio tiene dos limitaciones. Primero, planeamos inicialmente distribuir aleatoriamente nuestros pacientes en dos grupos utilizando diferentes enfoques quirúrgicos. Sin embargo, las dificultades prácticas nos hicieron cambiar el diseño del estudio porque muy pocos pacientes aceptaron ser asignados al azar cuando se les presentaba la opción de la resección VATS. A pesar de la falla inherente en el estudio, los dos grupos de pacientes fueron comparables en demografía como también en su patología.

Consideración de los niveles plasmáticos vs. concentraciones tisulares de citoquinas

Segundo, ahora hemos aprendido que los niveles plasmáticos de las citoquinas pueden no reflejar adecuadamente sus concentraciones tisulares, y luego pueden ser incluso más importantes en determinar la severidad como también el pronóstico de la lesión (3).

Exploración de las respuestas de citoquinas en el tejido local

Por tanto, además de medir estas citoquinas sistémicamente, también debemos enfocarnos en cuantificar las respuestas de las citoquinas locales en la cavidad pleural y tejido pulmonar, y estos estudios focales pueden ser particularmente relevantes en los pacientes con malignidad (21). Esta es un área que queremos explorar.

Conclusiones sobre la respuesta inflamatoria en VATS

Aunque la significancia clínica de los hallazgos en este estudio aún está por elucidarse completamente, hemos demostrado que VATS produce una respuesta inflamatoria reducida comparado con el enfoque abierto convencional.

Perspectivas futuras en la investigación sobre respuesta inmunológica

Investigación adicional es ciertamente necesaria para estudiar los otros componentes humorales y celulares de las respuestas inflamatorias e inmunológicas —tal como los niveles de inmunoglobulina y complemento como también las funciones de los neutrófilos y linfocitos. Estos parámetros se encuentran actualmente bajo investigación de forma independiente por el grupo Walker (22) y nuestro equipo.

Efectividad de la lobectomía VATS en la supervivencia

Los datos de supervivencia intermedia después de la lobectomía VATS para el cáncer pulmonar temprano han demostrado ser al menos buenos, sí no mejores, que los resultados publicados utilizando el enfoque de toracotomía convencional (23-25).

Beneficios clínicos de la técnica VATS

Sin embargo, la técnica VATS está asociada universalmente con un menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. La elucidación del mecanismo por detrás de estos beneficios clínicos puede tener implicaciones profundas en el desarrollo futuro de las estrategias terapéuticas en el manejo de las malignidades intratorácicas.

Agradecimientos

Este trabajo fue soportado por una donación de Research Grant Council de la Región Administrativa Especial de Hong Kong (CUHK 280/96 mol/L).

Bibliografía