Factores asociados a complicaciones debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos
Estudio de cohorte prospectivo en el Hospital Santa Clara
Resumen
Introducción
A pesar de que se ha demostrado el papel de las broncoscopias flexibles en pacientes pediátricos como una importante herramienta diagnóstica y terapéutica, el procedimiento puede ocasionar complicaciones que el broncoscopista debe prever antes de su realización. Sin embargo, no se conocen con precisión los factores que se asocian a la presencia de estas complicaciones.
Objetivo
El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de complicaciones y los factores que se asocian a la presencia de éstas debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos.
Diseño
Estudio de cohorte prospectivo.
Materiales y métodos
Se valoró de manera prospectiva la presencia de complicaciones en pacientes menores de 18 años que fueron llevados a broncoscopia entre noviembre de 2002 y mayo de 2003 en el Hospital Santa Clara. Se registró para cada paciente la presencia o no de varias variables predictoras y de complicaciones durante y/o hasta 24 horas posterior al procedimiento.
Resultados
Del total de 64 pacientes a los que se les realizó broncoscopia, 45 (70.3%) presentaron algún tipo de complicación y 13 (20.3%) presentaron complicaciones importantes. El diagnóstico de SBO se asoció significativamente con la presencia de hipotensión (RR, 3.88; IC 95%, 1.02-16.34; p = 0.05).
El uso de succinilcolina (RR, 4.59; IC 95%, 1.31-16.08; p = 0.01), y el SBO persistente de etiología no clara (RR, 5.84; IC 95%, 1.56-21.86; p = 0.009) fueron factores de riesgo independientes para la presencia de desaturación.
Una duración del procedimiento igual o mayor a 60 minutos fue el único factor de riesgo independiente para la presencia de estridor (RR, 6.51; IC 95%, 1.14-37.09; p = 0.03). La realización de lavado broncolaveolar se asoció significativamente con la presencia de fiebre (RR, 4.14; IC 95%, 1.07-17.41; p = 0.05).
La edad igual o menor de 18 meses (RR, 1.50; IC 95%, 1.04-2.15; p = 0.01) y la patología de vía aérea superior como indicación de broncoscopia (RR, 0.54; IC 95%, 0.27-0.95; p = 0.03) fueron factores que se asociaron independientemente a la presencia de alguna complicación. La administración de tiopental se asoció significativamente con la presencia de complicaciones importantes (RR, 3.22; IC 95%, 1.26-8.24; p = 0.01).
Conclusiones
Concluimos que en los pacientes en los que se identifican los factores de riesgo descritos deben realizarse medidas preventivas para disminuir la incidencia de complicaciones. Además, los familiares de los pacientes deben ser informados de estas posibles complicaciones. (Ver: Síntomas respiratorios en pacientes con cáncer pulmonar)
Palabras clave
Factores de riesgo. Broncoscopia pediátrica. Complicaciones.
Carlos Elí Martínez*, Fanny Emilia Morón**, Patricia Meléndez***
* Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara – Fundación Neumológica Colombiana
– Organización Sanitas Internacional
** Residente de Neumología Pediátrica Hospital Santa Clara
*** Médico especialista en Epidemiología y Bioestadística.
Epidemiologa Hospittal Santa Clara.
Summary
Background
Although the role of flexible bronchoscopy as an important diagnostic and therapeutic tool in pediatric medicine has been demonstrated, the procedure can cause complications which should be foreseen by the bronchoscopist. However, no precise information is available about the factors associated with the presence of such complications.
Objective
To determine the incidence of complications caused by bronchoscopy in pediatric patients and the factors associated with their presence.
Design
A prospective cohort study.
Materials and methods
Patients younger than 18 years of age undergoing bronchoscopy between November 1st 2002 and may31st 2003 at Santa Clara Hospital were prospectively assessed. The presence or absence of several variables considered predictive of postbronchoscopy complications were recorded in each patient.
Results
The study included 64 patients. 45 (70.3%) developed any complication and 13 (20.3%) developed important complications. A diagnosis of wheezing bronchitis was significantly associated with the presence of hypotension (RR, 3.88; CI 95%, 1.02-16.34; p = 0.05).
Succynilcolin use (RR, 4.59; CI 95%, 1.31-16.08; p = 0.01), and persistent wheezing bronchitis of unclear etiology (RR, 5.84; CI 95%, 1.56-21.86; p=0.009) were independent factors associated with desaturation. A time required to do the procedure greater than 60 minutes was the unique independent risk factor for the development of stridor (RR, 6.51; CI 95%, 1.14-37.09; p = 0.03).
Bronchoalveolar lavage was significantly associated with fever presence (RR, 4.14; CI 95%, 1.07-17.41; p = 0.05). An age of 18 months or less (RR, 1.50; CI 95%, 1.04-2.15; p = 0.01), and upper-airway pathology as indication for bronchoscopy (OR, 0.54; IC 95%, 0.27-0.95; p = 0.03) were independent factors associated with some complication. Thiopental administration was significantly associated with the presence of important complications (RR, 3.22; IC 95%, 1.26-8.24; p = 0.01).
Conclusions
We concluded that patients in whom the described risk factors were identified must receive preventive measures in order to diminish the incidence of complications. Furthermore, the patient’s family must be informed about the possibility of these complications.
Key words: Risk factors. Pediatric bronchoscopy. Complications.
Introducción
La introducción del broncoscopio flexible en 1968 ocasionó un importante incremento del uso de la broncoscopia con fines diagnósticos en adultos (1). Aunque inicialmente en muchos centros, la broncoscopia en pacientes pediátricos se limitó a la extracción de cuerpos extraños de la vía aérea (2), su uso aumentó de manera constante posterior a la introducción del broncoscopio flexible pediátrico con canal de succión en 1978 por Wood y Fink (3).
En la actualidad la fibrobroncoscopia se reconoce como una importante modalidad diagnóstica y terapéutica en lactantes y niños (4-6); sin embargo, el procedimiento puede ocasionar complicaciones, que aunque en la mayoría de veces son leves y transitorias (7,8), en ocasiones pueden ser de la suficiente importancia como para comprometer la vida del paciente (9).
Complicaciones de la fibrobroncoscopia
En general, las complicaciones derivadas del procedimiento se clasifican como mecánicas, fisiológicas e infecciosas. Las complicaciones mecánicas incluyen trauma y obstrucción de la vía aérea, epistaxis, hemorragia bronquial, y perforación y/o hemorragia de la mucosa traqueobronquial (10,11).
Además, las complicaciones fisiológicas se deben a alteraciones en el intercambio gaseoso o el tono vagal, e incluyen hipoxemia, hipercapnia, bradicardia, arritmias cardíacas, laringoespasmo, broncoespasmo, tos severa, hipotensión, convulsiones, e incluso aumento de la presión intracraneana (12-14).
Las complicaciones infecciosas incluyen fiebre (15), bacteremia (16) y sepsis (17), especialmente en pacientes a quienes se les realiza lavado broncoalveolar (LBA) o en quienes tienen alteraciones de la inmunidad.
Aunque la incidencia de complicaciones relacionadas con la broncoscopia ha sido muy variable, desde 2.9 hasta 50% (18), pocos estudios han tratado de determinar los factores que se asocian a la presencia de estas complicaciones.
Se ha reportado que los pacientes menores de tres meses (19), con patología de la vía aérea superior, alteraciones radiográficas persistentes, dependencia de oxígeno, un peso menor de 10 Kg (20), cultivos positivos en el LBA, hallazgos broncoscópicos anormales y una edad menor de 2 años (18) tienen mayor riesgo de presentar complicaciones asociadas con la realización de broncoscopias.
Con esta investigación se pretende determinar la incidencia de complicaciones y los factores que se asocian a la presencia de estas debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos en el Hospital Santa Clara.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, el cual fue llevado a cabo en el Hospital Santa Clara, centro de tercer nivel de remisión de patología respiratoria pediátrica a nivel nacional.
Los pacientes menores de 18 años a los que se les realizó broncoscopia entre noviembre de 2002 y mayo de 2003 fueron evaluados prospectivamente hasta 24 horas después de realizado el procedimiento, registrándose en una base de datos destinada para tal fin la presencia de variables predictoras y la presencia o no de complicaciones.
En nuestro estudio definimos complicaciones a los eventos o condiciones que se consideró pudieran comprometer la condición del paciente, o poner en riesgo su vida (21) durante el procedimiento y/o hasta 24 horas después del mismo.
Complicaciones analizadas
Las complicaciones analizadas comprendieron una desaturación mayor o igual al 10% respecto al valor previo, presencia o incremento de la tos, broncoobstrucción, estridor, retracciones, presencia de fiebre, laringoespasmo, obstrucción de vía aérea superior, apnea, bradicardia, epistaxis, hipotensión arterial, vómito, paro cardiorrespiratorio (definido como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto, que haya requerido maniobras de reanimación); y muerte.
A pesar de que la relación entre la tensión de oxígeno y el porcentaje de saturación de hemoglobina no es lineal (22), consideramos como complicación una desaturación mayor o igual al 10% respecto al valor previo, debido a una mayor facilidad para su definición y análisis, y debido a que otros autores la han definido de la misma manera (20), lo que facilita su comparación con otros estudios.
Las variables predictoras comprendieron la edad; sexo; medicamento utilizado para la anestesia; el tipo de acceso a la vía aérea utilizado (máscara laríngea o tubo endotraqueal); dependencia de oxígeno previo a la broncoscopia (sí o no); diagnóstico principal del paciente; indicación para la realización de la broncoscopia; realización de LBA (sí o no); el tiempo de duración del procedimiento determinado mediante el registro de anestesia; y el uso del broncoscopio rígido además del flexible (sí o no).
En nuestra institución todos los procedimientos broncoscópicos en pacientes pediátricos se realizan bajo anestesia general en salas de cirugía debido al mejor control de la vía aérea y la facilidad para realizar el monitoreo y cuidado del paciente.
Cada procedimiento es realizado además con la presencia de un médico especialista en anestesiología con experiencia en el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos y una enfermera encargada del monitoreo del paciente y la administración de los medicamentos.
Tabla 1. Frecuencias de variables predictoras
| Variables | n (%) |
|
Medicamentos utilizados para anestesia |
55 (85.9) |
| Tipo de acceso a la vía aérea Máscara laríngea Tubo endotraqueal |
63(98.4) |
| Realización de LBA* | 35(54.7) |
|
Requerimiento de oxígeno previo a broncoscopia |
34(53.1) |
*LBA: Lavado broncoalveolar
Antes de la realización de cada broncoscopia se obtiene un consentimiento informado escrito. El procedimiento se realiza de acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) para el monitoreo y realización de broncoscopias en pacientes pediátricos (23).
A los pacientes se les suspende la vía oral al menos seis horas antes del procedimiento y se les canaliza una vena periférica. La selección y dosis del agente anestésico es determinada por el médico anestesiólogo de acuerdo a la edad del paciente, a su enfermedad de base, a su estado fisiológico y a su experiencia. Cuando se considera necesario se administra una dosis de atropina para disminuir las secreciones a nivel bronquial .
El procedimiento se realiza con un broncoscopio pediátrico Pentax de diámetro externo de 3.5 mm, y/o con un broncoscopio rígido de diámetro externo de 3.7 a 8.2 mm de acuerdo a la edad del paciente, cuando se realizan extracciones de cuerpos extraños.
Los LBA se realizan con alícuotas de solución salina al 0.9% cuando el broncoscopio se encuentra acuñado.
La cantidad total de solución salina para el LBA no excede la cantidad total de 5 ml/Kg. El procedimiento se finaliza de manera temprana si, a juicio del neumólogo pediatra y el médico anestesiólogo, el paciente presenta una desaturación importante que no mejora con la remoción del broncoscopio, con la manipulación de la vía aérea, o con el aumento de la fracción inspirada de oxígeno.
De la misma manera, en caso de deterioro del estado clínico del paciente, de presentarse alguna complicación, o de considerar que el paciente requiere un monitoreo más estricto, el neumólogo pediatra y el médico anestesiólogo deciden si el paciente requiere traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Si éste no es el caso, posterior a la realización del procedimiento, el paciente es llevado a una sala de recuperación, donde permanece hasta que se despierta completamente, y sea capaz de ingerir líquidos sin que exista el riesgo de aspirarlos a la vía aérea.
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 10.0.5.
Las variables continuas se presentan como media ± Desviación Standard (SD). Las diferencias entre las variables categóricas de acuerdo a la presencia o no de complicaciones se analizaron mediante las pruebas de chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera oportuno.
La magnitud del efecto de cada uno de los factores de riesgo se midió utilizando los Riesgos Relativos (RRs) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se ajustaron varios modelos de regresión logística para estimar los Odds Radios (ORs) ajustados, para identificar factores de riesgo independientes para la presencia de complicaciones.
En los análisis multivariados se incluyeron las variables predictoras que en los análisis bivariados se asociaron con las variables de desenlace con un valor de p < 0.2. Los RRs ajustados se aproximaron al valor de los ORs obtenidos en los modelos de regresión logística.
El ajuste de los modelos de regresión logística fue valorado mediante el test de radio de probabilidad (Likelihood ratio test) y el test de Hosmer y Lemeshow (Hosmer and Lemeshow test). Todos los test estadísticos fueron de 2 colas y llevados a un nivel de significancia de 0.05.
Resultados
Durante el período de estudio se realizaron 64 broncoscopias; se realizaron 57 (89.1%) con el broncoscopio flexible y las siete restantes (10.9%) con el broncoscopio flexible y con el broncoscopio rígido, debido a la confirmación de cuerpo extraño en la vía aérea. Del total de pacientes, 34 (53.1%) fueron de sexo masculino, y los restantes 30 (46.9%) fueron de sexo femenino.
La mediana (rango intercuartílico) de la edad fue 14.5 meses (rango, 7.25-35.75), y de los 64 procedimientos, el 45.3% fueron realizadas en pacientes menores de un año, el 32.8% en pacientes de uno a tres años de edad, y el 21.9% en niños mayores de tres años.
El tiempo promedio de duración de las broncoscopias fue de 32.9 ± 20.4 minutos. La Tabla 1 resume las frecuencias de otras variables predictoras de los pacientes incluidos en el estudio. Las indicaciones para la realización de las broncoscopias se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones para la realización de broncoscopias
|
Indicacición |
No. de pacientes |
Porcentaje (%) |
| SBO persistente de etiología no clara | 20 | 31.2 |
| Atelectasia persistente | 17 | 26.6 |
| Sospecha de cuerpo extraño | 11 | 17.2 |
| Valoración estenosis subglóbica | 6 | 9.4 |
| Sospecha de tuberculosis | 5 | 7.8 |
| Estridor | 4 | 6.2 |
| Extubación fallida | 4 | 6.2 |
| Sospecha de neumonía aspirativa | 2 | 3.1 |
| Enfermedad pulmonar intersticial | 2 | 3.1 |
| Neumonía Recurrente | 2 | 3.1 |
| Evaluación de traqueotomía | 1 | 1.6 |
| Disfonía | 1 | 1.6 |
*Los porcentajes suman más de 1005 debido a que algunos pacientes tuvieron más de una indicación para la realización del procedimiento.
+ SBO: Síndrome broncooobstructivo.
Del total de 64 pacientes, 45 (70.3%) presentaron algún tipo de complicación y 13 (20.3%) presentaron complicaciones importantes (apnea, laringoespasmo y/o paro cardiorrespiratorio).
Las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron la desaturación mayor o igual al 10% respecto al valor previo en 37 pacientes (57.8%), bradicardia en 19 pacientes (29.7%), hipotensión en 12 pacientes (18.8%), y fiebre en 12 pacientes (18.8%). Ningún paciente presentó epistaxis; además ningún paciente falleció como consecuencia directa de la realización de la broncoscopia.
Complicaciones fisiológicas
Las complicaciones fisiológicas que se asociaron significativamente con alguna(s) de las variables predictoras comprendieron la hipotensión, la cual se asoció significativamente con diagnóstico de síndrome broncoobstructivo (SBO) (RR, 3.88; IC 95%, 1.02-16.34; p = 0.05); y la desaturación, la cual se asoció significativamente con el uso de succinilcolina (RR, 1.56; IC 95%, 1.05-2.30; p = 0.05), con el SBO persistente de etiología no clara como indicación del procedimiento (RR, 1.67; IC 95%, 1.14-2.44; p=0.02), y con una duración del procedimiento mayor o igual a 60 minutos (RR, 0.47; IC 95%, 0.20-0.90; p = 0.05).
Sin embargo, en el análisis multi-variado, después de ajustar por el tiempo de duración del procedimiento, el uso de succi-nilcolina (RR, 4.59; IC 95%, 1.31-16.08; p=0.01), y el SBO persistente de etiología no clara (RR, 5.84; IC 95%, 1.56-21.86; p=0.009) fueron factores de riesgo independientes para la presencia de desaturación.
Complicaciones mecánicas
El estridor fue la única de las complicaciones mecánicas que se asoció significativamente con algunas de las variables predictoras. La presencia de estridor se asoció de manera significativa con una edad menor o igual a tres meses (RR, 4.58; IC 95%, 1.22-17.16; p = 0.05) y con una duración del procedimiento igual o mayor a 60 minutos (RR, 5.23; IC 95%, 1.33-20.53; p = 0.02).
Sin embargo, en el análisis multivariado, después de ajustar por la edad, la duración del procedimiento igual o mayor a 60 minutos fue el único factor de riesgo independiente para la presencia de estridor (RR, 6.51; IC 95%, 1.14-37.09; p = 0.03).
De las complicaciones infecciosas, la fiebre se asoció significativamente con la realización de lavado broncoalveolar (RR, 4.14; IC 95%, 1.07-17.41; p = 0.05).
Las variables predictoras que se asociaron con la presencia de alguna de las complicaciones tomadas en conjunto (alguna complicación vs. ninguna complicación) comprendieron la patología de vía aérea superior como indicación de broncoscopia (RR, 0.54; IC 95%, 0.27-0.95; p = 0.03) y la edad menor o igual a 18 meses (RR, 1.50; IC 95%, 1.04-2.15; p=0.01) (Tabla 3).
Tabla 3. Predictores para la presencia de alguna complicación durante o después de la realización de broncoscopias en el análisis bivariado.
| Variables |
Pacientes que presentaron alguna complicación |
Paciente que no presentaron complicaciones |
RR |
Significancia |
| Indicación de broncoscopia | ||||
| Patología vía aérea superior | 5 (42%) | 7 (58%) | 0.54 (0.27-0.95) | 0.33 |
| SBO persistente* | 16 (80%) | 4 (20%) | 1.21 (0.89-1.64) | 0.37 |
| Sospecha de cuerpo extraño | 8 (73%) | 3 (27%) | 1.4 (0.69-1.55) | 0.84 |
| Extubación fallida | 2 (50%) | 2 (50%) | 0.69 (0.25-1.88) | 0.57 |
| Dependencia de oxígeno+ | 23 (68%) | 11 (32%) | 0.92 (0.67-1.26) | 0.62 |
| Realización de LBA+- | 27 (77%) | 8 (23%) | 1.24 (0.88-1.74) | 0.19 |
| Uso de broncoscopio rígido | 5 (71%) | 2 (29%) | 1.01 (0.61-1.67) | 0.94 |
| Edad menor o igual a 18m | 29 (83%) | 6 (17%) | 1.50 (1.04-2.15) | 0.01 |
| Medicamento anestesia | ||||
| Halotano | 38 (69%) | 17 (31%) | 0.88 (0.60-1.31) | 0.71 |
| Tiopental sódico | 12 (70%) | 5 (30%) | 1.00 (0.70-1.43) | 0.97 |
| Isorane | 7 (78%) | 2 (22%) | 1.12 (0.76-1.66) | 0.71 |
| Succinilcolina | 16 (76%) | 5 (24%) | 1.13 (0.82-1.55) | 0.57 |
| Duración mayor de 60 min | 9 (69%) | 4 (31%) | 0.98 (0.65-1.46) | 0.92 |
| Diagnóstico principal | ||||
| SBO persistente | 28 (78%) | 8 (22%) | 1.28 (0.90-1.80) | 0.14 |
| OVAS | 5 (56%) | 4 (44%) | 0.76 (0.41-1.40) | 0.43 |
*SBO: Síndrome broncoobstructivo
+ Previo a la realización de la broncoscopia
++ LBA: Lavado broncoalveolar
S OVAS: Obstrucción de vía aéreosuperior
En el análisis multivariado, después de ajustar por la realización de lavado broncoalveolar y SBO persistente como diagnóstico principal del paciente, la edad menor de 18 meses fue el único factor de riesgo para la presencia de complicaciones, mientras que la patología de vía aérea superior como indicación de broncos-copia se comportó como factor protector para la presencia de complicaciones (Tabla 4). El test de Hosmer y Leme-show mostró una significancia de 0.99, indicando un buen ajuste del modelo.
Tabla 4. Análisis de regresión multivariado para predecir los pacientes que presentaron complicaciones debidas a la realización de broscoscopias*.
|
Variables |
Modelo 1 Riesgo relativo (IC 95%) | Model 2 Riesgo relativo (IC 95%) |
| Edad menor de 18 meses | 3.57 (1.03-12.33) a | 3.72 (1.13-12.22) a |
| Patología de vía aérea superior + | 0.17 (0.03-0.91) a | 0.23(0.0-0.91) a |
| Realización de lavado broncoalveolar | 0.60 (0.13-2.73) a | |
| Síndrome broncooobstructivo persistente ++ | 2.16 (0.57-8.13) a |
* En el primer modelo, el análisis de regresión se realizó con las variables que presentaron un valor de ap< 0.20 en el análisis bivariado (tabla3). Las variables que no se asociaron significativamente fueron eliminados del segundo modelo. Significancia: ap <0.05; ns no significativa. Los RRs ajustados se aproximaron al valor de ls Ors obtenidos en los modelos de regresión logística.
+ Indicación de la broncoscopia.
++ Diagnóstico principal del paciente.
La única variable predictora que se asoció con la presencia de complicaciones importantes fue la administración de tio-pental sódico durante la inducción anestésica (RR, 3.22; IC 95%, 1.26-8.24; p = 0.01) (Tabla 5).
Tabla 5. Predictores para la presencia de complicaciones importantes durante o después dela realización de croncoscopias en el análisis bivariado
| Variables | Pacientes con complicaciones importantes (n=13) | Paciente sin complicaciones importantes (n=51) |
RR (IC 95%) |
Significancia (Valor de p) |
| Indicación de broncoscopia | ||||
| Patología vía aérea superior | 1 (8%) | 11(92%) | 0.36 (0.05-2.51) | 0.43 |
| SBO persistente* | 3 (15%) | 17 (85%) | 0.20 (0.20-2.14) | 0.73 |
| Sospecha de cuerpo extraño | 4 (36%) | 7 (64%) | 2.14 (0.80-5.72) | 0.21 |
| Dependencia de oxígeno+ | 7 (21%) | 27 (79%) | 1.02 (0.38-2.72) | 0.95 |
| Realización de LBA+- | 5 (14%) | 30 (86%) | 0.51 (0.19-1.41) | 0.22 |
| Uso de broncoscopio rígido | 2 (29%) | 5 (71%) | 1.48 (0.40-5.35) | 0.62 |
| Edad menor o igual a 18m | 9 (26%) | 26 (74%) | 1.86 (0.63-5.43) | 0.35 |
| Medicamento anestesia | ||||
| Halotano | 10 (18%) | 45 (82%) | 0.54 (0.18-1.60) | 0.37 |
| Tiopental sódico | 7 (41%) | 10 (59%) | 3.22 (1.26-8.24) | 0.01 |
| Isorane | 3 (33%) | 6 (67%) | 1.83 (0.62-5.40) | 0.37 |
| Duración mayor de 60 min | 2 (15%) | 11 (85%) | 0.71 (0.18-2.83) | 0.62 |
| Diagnóstico principal | ||||
| SBO persistente | 7 (19%) | 29 (81%) | 0.90 (0.34-2.39) | 0.84 |
| OVAS | 2 (22%) | 7 (78%) | 1.11 (0.29-4.20) | 0.87 |
*SBO: Síndrome broncoobstructivo
+ Previo a la realización de la broncoscopia
++ LBA: Lavado broncoalveolar
Discusión
Aunque hasta hace poco tiempo se consideraba incierto el papel de la fibrobroncoscopia en el campo pediátrico, en la actualidad se reconoce como una importante modalidad diagnóstica y terapéutica en lactantes y niños (3,13).
Complicaciones del procedimiento
Sin embargo, el procedimiento puede ocasionar complicaciones que, aunque en la mayoría de veces son leves y transitorias (7,8), en ocasiones pueden ser de la suficiente importancia como para comprometer la vida del paciente (9). Del total de 64 pacientes que incluimos en nuestro estudio, 45 (70.3%) presentaron algún tipo de complicación, y 13 (20.3%) presentaron alguna de las complicaciones que se consideraron como importantes (apnea, laringoespasmo, y/o paro cardiorrespiratorio).
Comparación con otros centros
Esta incidencia de complicaciones que encontramos en nuestro estudio es mayor a la reportada en otros centros (3,7,18,19,20). Esta diferencia puede deberse a varios factores, tales como la forma en que se definieron las complicaciones; al momento de valoración de las mismas; a factores del paciente tales como la edad, la patología de base, o la severidad de la patología respiratoria; y al tipo de sedación o anestesia utilizadas.
Influencia del contexto hospitalario
Específicamente, nuestro hospital es un centro de remisión de patología respiratoria a nivel nacional, lo que puede condicionar que los pacientes tengan una enfermedad respiratoria de mayor severidad que la de los pacientes reportados en otros centros.
Anestesia general y complicaciones
Adicionalmente, el hecho de que en todos nuestros pacientes el procedimiento se haya realizado bajo anestesia general, distinto a la sedación utilizada en otros centros (25), podría ocasionar una mayor incidencia de complicaciones.
Definiciones y métodos de estudio
Sin embargo, los dos principales factores que pudieron ocasionar la diferencia en la incidencia de complicaciones son la forma en que se definieron las mismas y el hecho de que nuestro estudio sea prospectivo.
Complicación frecuente: desaturación de oxígeno
Por ejemplo, mientras que la desaturación fue la complicación que se presentó con mayor frecuencia en nuestro estudio (57.8%), otros autores no la consideran como una complicación (8, 25), aunque otros sí lo hacen (20).
Estudios retrospectivos vs. prospectivos
Además, son bien conocidas las deficiencias que tienen los estudios retrospectivos respecto a los prospectivos en la precisión, exactitud y la significancia de los datos obtenidos (10, 25).
Principales complicaciones en los pacientes del estudio
Del total de 64 pacientes, 13 (20.3%) presentaron complicaciones que se consideraron importantes (apnea, laringoespasmo y/o paro cardiorrespiratorio) durante y/o después de la realización del procedimiento.
Seguridad y mortalidad del procedimiento
Sin embargo, ningún paciente falleció como consecuencia directa de la realización de la broncoscopia, lo que está de acuerdo con la seguridad y baja mortalidad del procedimiento descritas en la literatura (10, 24).
Factores de riesgo asociados a complicaciones
Al determinar los factores que se asociaron con la presencia de complicaciones fisiológicas, encontramos que los pacientes con diagnóstico de SBO tuvieron una probabilidad casi cuatro veces mayor de presentar hipotensión que los pacientes con otro diagnóstico.
Causas de hipotensión en pacientes con SBO
En el SBO el problema fundamental es el aumento de la resistencia de las vías aéreas, el cual es producido por edema de la mucosa, aumento de las secreciones y broncoconstricción (26).
Efectos de la succinilcolina y riesgo de desaturación
El uso de succinilcolina y el SBO persistente de etiología no clara como indicación del procedimiento fueron factores de riesgo independientes para el descenso de la saturación de oxígeno en nuestros pacientes.
Broncoscopia prolongada y complicaciones mecánicas
Aunque otros autores han reportado un tiempo prolongado para realizar la broncoscopia como factor de riesgo para presentar hipoxemia (29), nosotros encontramos la duración del procedimiento más relacionada con complicaciones mecánicas que fisiológicas.
Edema laringotraqueal y estridor
La broncoscopia, especialmente la rígida, puede causar edema a nivel laringotraqueal, que puede ocasionar estrechamiento de la vía aérea a nivel subglótico, y predisponer a la aparición de estridor y dificultad respiratoria posterior al procedimiento (34).
Incidencia y causas de fiebre post-broncoscopia
La incidencia de fiebre posterior a la broncoscopia que se reporta en la literatura es altamente variable, desde ningún paciente (35) hasta el 48% de los pacientes a los que se les realiza el procedimiento (18).
Factores inmunológicos en la fiebre post-broncoscopia
Recientemente se ha propuesto que el aumento de la temperatura posterior a la broncoscopia es causada por liberación de citoquinas de las células alveolares inducida por el lavado broncoalveolar (39).
Riesgos adicionales en pacientes menores de 18 meses
La edad igual o menor a 18 meses fue el único factor de riesgo para la presencia de alguna de las complicaciones consideradas en conjunto (alguna complicación vs. ninguna complicación).
Efectos de la anatomía pediátrica en la ventilación
Los pacientes de menor edad pueden tener mayor riesgo de presentar complicaciones debido a su anatomía particular, como el menor diámetro de las vías respiratorias.
Efectos de la anestesia general en lactantes
Además, la anestesia general, aplicada a todos nuestros pacientes, disminuye o suprime el tono de los músculos inspiratorios, reduciendo la fuerza expansora del tórax, y la CRF (42).
Sensibilidad a la anestesia en pacientes pediátricos
Un hecho adicional que puede explicar que los lactantes menores hayan presentado mayor incidencia de complicaciones es la mayor susceptibilidad que tienen a la obstrucción de la vía aérea tras la administración de anestesia general.
Patología de la vía aérea superior como factor protector
El hecho de que la patología de la vía aérea superior como indicación de broncoscopia haya sido un factor protector para la presencia de complicaciones podría explicarse por el menor compromiso de vías respiratorias bajas.
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