Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado y controlado pero sin randomización
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej. estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.
Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-726.
Abstract copyright © American College of Physicians. All rights reserved. Used with permission.
US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE.
Nivel de Evidencia: III
Descripcion. Actualizado de las recomendaciones del Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2002 sobre el tamizaje para cáncer de mama en la población general.
Métodos. La USPSTF examinó la evidencia de la eficacia de las 5 modalidades de tamizaje en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama; mamografía, examen del seno, autoexamen del seno, mamografía digital y resonancia magnética; con el fin de actualizar las recomendaciones del 2002. Para acompañar esta actualización, la USPSTF comisionó 2 estudios: 1) un objetivo de evidencia sistemática revisando 6 preguntas seleccionadas relativas a los riesgos y beneficios de los tamizajes y 2) un análisis decisivo que usó el modelo de las técnicas poblacionales para comparar los resultados de salud esperados y los recursos requeridos de comenzar y terminar los tamizajes mamográficos a diferentes edades y usando intervalos anuales vs. bianuales.
Recomendaciones. La USPSTF recomienda, en contra del uso rutinario de tamizaje por mamografía antes de la edad de 50 años, que debe ser individualizado y tomar en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo sus valores específicos acerca de riesgos y beneficios (recomendación grado C). La USPSTF recomienda tamizaje mamográfico bianual para mujeres entre 50 y 74 años (recomendación grado B).
La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para determinar los beneficios y riesgos adicionales del tamizaje mamográfico después de los 75 años (recomendación I) La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para determinar los riesgos y beneficios adicionales del examen clínico de la mama más allá del tamizaje mamográfico en mujeres de 40 años o más. (recomendación I). La USPSTF no recomiendala manera en que los clínicos enseñan a las mujeres cómo hacerse el autoexamen (recomendación grado D). La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para determinar los riesgos y beneficios de la mamografía digital o la resonancia magnética en lugar de la mamografía convencional como modalidad de tamizaje para cáncer de mama (posición I).
Comentario. Aunque las últimas guías publicadas por el USPSTF causaron sorpresa para algunas mujeres y médicos, muchos expertos se han cuestionado por años el valor de la mamografía de rutina para mujeres en los 40s. Debido a que las guías fueron publicadas durante una época de gran debate acerca de la forma de salud, la confusión y maltrato que ha rodeado la publicación de las guías fueron magnificados. El aumento de la controversia aún posteriormente llevó a que un número de organizaciones, incluyendo la American Cancer Society, el American College of Obstetricians and gynecologists, el American College of Radiology, la American Society of Breast Surgeons, la Society for Breast Imaging y Susan G Komen for the Cure, continúan recomendando el tamizaje para mujeres en los 40s.
A corto plazo, los planes de seguros van a continuar cubriendo el tamizaje para mujeres en sus 40s, también como el tamizaje anual para mujeres de 50 ó más años. De acuerdo a eso, las mujeres en sus 40s en mi práctica actual pueden escoger si ser o no ser tamizadas y mujeres de los 50 a 74 años pueden escoger su tamizaje anual o bianual. En el último mes, he notado que la mayoría de las pacientes en sus 50s o sus 60s continúan prefiriendo el tamizaje anual. A largo plazo, anticipo que los planes de seguros van a restringir la cobertura, moviéndose en la dirección de la guías de la USPSTF.
Aquí hay cuatro puntos finales para mujeres y médicos:
1. No nos opongamos a la controversia, nosotros y nuestros pacientes pueden continuar reconociendo que todos los expertos responsables y las organizaciones están de acuerdo que el tamizaje mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama.
2. El tamizaje bianual por tiempo ha sido la norma en un número de países con objetivos para cáncer de mama similares a los de USA.
3. Las guías para tamizaje rutinario mamográfico no aplican a individuos de alto riesgo, incluyendo aquellos quienes tienen familiares de primer grado con cáncer de mama o mutaciones de BRCA. Tales mujeres deben tener tamizajes mamográficos anuales y, en algunos casos, imágenes de resonancia magnética.
4. Finalmente, una biopsia de tejido debe obtenerse en todas la mujeres con masas palpables en la mama independientemente de los hallazgos mamográficos.
Andrew M. Kaunitz, MD
Professor and Associate Chairman
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Florida
College of Medicine-Jacksonville
Jacksonville, FL
Referencias
1. Esserman L, Shieh Y, Thompson I. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA 2009;302:1685-1692.
2. Partridge AH, Winer EP. On mammography— more agreement than disagreement. N Engl J Med 2009;361:2499-2501.
