Terapia Hormonal de Sustitución en la Menopausia

Opinión de consenso de la reunión de expertos – febrero 2000

Opinión de consenso sobre Terapia Hormonal

Los Expertos en Terapia Hormonal de Sustitución (THS) en la Post-menopausia desarrollaron esta Opinión de Consenso con los siguientes participantes, en una conferencia cerrada que se llevó a cabo en Santafé de Bogotá los días 25 y 26 de Febrero de 2000:

Jaime Urdinola M.D., Presidente Asociación Colombiana de Menopausia – Capítulo Bogotá, Profesor Asociado Universidad El Bosque, Bogotá D.C.

Germán Barón M.D., Profesor Asociado Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Bogotá D.C.:

Redactores

María Cecilia Arturo M.D., Presidente Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia, Profesora Asociada Universidad Libre de Cali, Cali.

Hoover Canaval M.D., Profesor Asociado Universidad del Valle, Cali.

Luis Alfonso Chaves M.D., Gerente Unidad de Salud Femenina Laboratorios Wyeth Inc., Bogotá D.C..

Gustavo Gómez M.D., Presidente Nacional Asociación Colombiana de Menopausia, Profesor Titular Universidad del Valle, Cali.

Liliana Hernández Bact., Gerente de Producto Laboratorios Wyeth Inc., Bogotá D.C.

Hermes Jaimes M.D.,Profesor Asociado Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga

Gilberto Martínez M.D., Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C.

Alvaro Monterrosa M.D., Profesor Asociado Universidad de Cartagena, Cartagena;

Bernardo Moreno M.D., Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C.

Ariel Iván Ruiz M.D., Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia, Bogotá , D.C.

Fabio Sánchez M.D., Director Revista Colombiana de Menopausia, Profesor Titular Universidad de Antioquia, Medellín.

David Vásquez M.D., Profesor Asociado Universidad Javeriana, Bogotá D.C.

Resumen

Objetivo: La reunión de expertos buscó desarrollar una opinión de consenso sobre el uso práctico de la Terapia Hormonal de Sustitución (THS) en la Post-menopausia relacionada con tópicos específicos.

El principal objetivo de la THS en la Post-Menopausia es el de optimizar la salud de la mujer durante este período de tiempo, para protegerla; sirve además para prevenir complicaciones que puedan aparecer posteriormente.

Diseño:

Se llevó a cabo una reunión cerrada de expertos en el tema de la menopausia, quienes apoyados en referencias científicas y compartiendo sus experiencias clínicas, hicieron recomendaciones prácticas a los médicos y al personal en salud que maneja pacientes postmenopáusicas, con el fin de que puedan ayudar más y mejor a las mujeres durante esta etapa, para que puedan mantener y/o alcanzar una salud óptima que permita prevenir posteriores complicaciones.

Resultados:

Con base en la agenda de la reunión, se establecieron recomendaciones concretas y prácticas en relación a la THS en la Post-Menopausia: (1) El examen anual es de mucho valor y debe incluir la valoración física, detectar los factores de riesgo así como solicitar los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas. (2)

Se puede realizar un manejo práctico de la THS, sólo con estrógenos o combinada con gestágeno, en forma cíclica secuencial o continua. La vía transdérmica es una opción importante en ciertas condiciones médicas o por elección de la paciente.

Los SERMS son una alternativa en ciertos casos para manejar o prevenir la osteoporosis, pero no reemplazan la THS. La paciente debe ser adecuadamente informada para que pueda tomar una decisión y otorgue su consentimiento para la THS. (3) Recomendaciones concretas con relación a la THS en ciertas situaciones especiales de manejo. (4)

Normas para el seguimiento clínico, solicitud de exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, y cómo manejar complicaciones tales como el problema de la hemorragia uterina secundaria a la THS, y efectos secundarios como migraña y mastodinia. Análisis y recomendaciones sobre la asociación entre THS y cáncer de seno. (5)

Indicaciones y contraindicaciones para la THS, la anticoncepción durante la perimenopausia y cómo asegurar la continuidad de la THS.

(Lea También: erapia Hormonal de sustitución en la Menopausia: Situaciones especiales, Seguimiento y Consideraciones)

Conclusiones:

Los expertos consideran que la THS es un elemento básico para el manejo de la mujer en la Post-Menopausia, y apoyan firmemente su utilización desde que no existan contraindicaciones, con base en recomendaciones muy prácticas que facilitan su aplicación.

Palabras claves: Menopausia – Terapia Hormonal de Sustitución (THS) – Opinión de Consenso

Summary

Objective:

The Experts Committee aimed to the development of a consensus opinion about the practical use of HRT at menopause, in relation to specific topics. The main objective of HRT during menopause is to improve women’s health throughout that period, in order to protect her now and to prevent further complications.

Design:

A closed meeting of experts on menopause was held to make practical recommendations to doctors and health personnel, on the basis of scientific knowledge, for the management of postmenopausal women. The final purpose was to make them more helpful for postmenopausal patients, so they can achieve an optimal health condition and to prevent further complications.

Results:

Based on the meeting agenda, practical and concrete recommendations on HRT use, were established: 1- Annual check-ups are of great value and should include a good clinical history and physical examination and the necessary lab-work and X-ray studies to establish risk factors. 2- A practical management of HRT can be achieved by using either an estrogen-only regime or combined estrogen-progestagens, cyclic or continuous.

Transdermal route is a good alternative for specific medical conditions or by patient’s desire. SERM are also a good choice in special cases, for prevention and treatment of osteoporosis, but do not completely replace conventional HRT. Patients should be very well informed so they can make their own decision about HRT and give their written consent for it. 3- There exist concrete recommendations to use HRT in specific medical conditions. 4-

There must exist precise norms for routine and special follow-up of patients, required lab-work and x-ray studies and for how to handle HRT possible clinical complications, like vaginal bleeding, migraine and breast-tenderness and for the analysis and recommendations about HRT and breast cancer. 5- Information must also exist on indications-contraindications of HRT, contraception during perimenopause and on how to achieve better adherence to HRT.

Conclusions:

The Experts Committee considers HRT as a basic factor in management of menopause and firmly endorses its use as long as there are no contraindications or side-effects.

Key words: Menopause, hormonal replacement therapy (HRT), consensus opinion.

La Opinión de Consenso

Se llevó a cabo una conferencia cerrada en la ciudad de Santafé de Bogotá, con el fin de buscar una opinión de consenso con expertos en el tema sobre aspectos del manejo práctico de la THS .

La discusión versó sobre 5 temas, cuyas conclusiones se presentan a continuación en este documento.

Como los estándares en el manejo y las diferentes opciones disponibles de tratamiento varían mucho alrededor del mundo, los participantes se enfocaron en las alternativas disponibles en Colombia. 2’800.000 mujeres colombianas se encuentran dentro de este grupo de edad para el año 2000 ¹.

Se tuvieron en cuenta como antecedentes históricos: la Declaración de Consenso sobre Menopausia de la Asociación Colombiana de Menopausia en 1994 ² y la Conferencia de Consenso sobre Menopausia del

Ministerio de Salud de la República de Colombia en 1995³.

Definición

La menopausia se define como el momento en que la menstruación cesa, y el cual se confirma cuando la mujer no ha presentado su período menstrual durante 12 meses consecutivos y en la ausencia de otras causas obvias biológicas o psicológicas. La menopausia natural hace parte del proceso de envejecimiento.

La menopausia inducida puede ser el resultado de intervenciones médicas como la ooforectomía bilateral (con menopausia inmediata) o la falla ovárica producida por medidas médicas como la quimioterapia. La edad promedio varía generalmente entre los 48 a 52 años.

Otros factores que pueden contribuir a su aparición precoz son la quimioterapia para el cáncer ⁴, el hábito de fumar⁵ y el trauma quirúrgico sobre la circulación ovárica. Se ha sugerido también la existencia de un nexo entre factores hereditarios y la edad de aparición de la menopausia ⁶.

Sin embargo, el papel específico de estos factores aún no ha sido determinado de manera conclusiva.

Niveles de complejidad

Hubo consenso unánime para atender a la paciente de acuerdo con los siguientes niveles de complejidad:

• Nivel I : Médico General
• II Nivel : Médico Especialista en Ginecología o Medicina Interna
• Nivel III: Especialista(s) en menopausia. Se incluye aquí la labor del especialista aislado o con la colaboración de uno o más especialistas como el ginecólogo, internista, endocrinólogo, reumatólogo, etc.

1. Evaluación práctica de la paciente Menopáusica

• Evaluación clínica:

El control anual de la mujer es el momento ideal para realizar una adecuada historia clínica _dentro de la cual se incluyan datos sociodemográficos recomendados como origen, procedencia, escolaridad, etc._ y en el que se destaque el motivo de consulta, el cual puede ser diferente a la menopausia o sus síntomas y/o problemas relacionados.

Es muy importante en este grupo de pacientes identificar los factores de riesgo, especialmente para enfermedad cardiovascular, osteoporosis, cáncer de mama y de endometrio, y los antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica.

Debe realizarse un adecuado examen de mamas, genitales y general, sin excluir palpar la glándula tiroidea, y consignar los datos de estatura, presión arterial peso, índice de masa corporal = IMC (peso en kg/talla² en m. Valor normal:19.1 – 25), relación cintura/cadera =cm (Valor normal < 0.84)

• Exámenes básicos de laboratorio:

En mujeres en menopausia y sin factores de riesgo: hemoglobina y hematocrito, uroanálisis, perfil de lípidos completo que incluya colesterol total así como las fracciones colesterol de alta densidad (HDL) y de baja densidad (LDL) y triglicéridos, glicemia pre y postprandial, TSH (hormona estimulante del tiroides) y sangre oculta en heces.

Si los resultados son normales pueden volver a repetirse 3 a 5 años después (Todos los niveles). Si son anormales se repetirán a los 6 meses de haberse controlado el problema o de acuerdo con el criterio médico (Nivel II-III).

• La citología cérvicovaginal

No es necesario realizarla en mujeres con histerectomía total previa por una causa benigna, pero sí se debe realizar en mujeres con el antecedente de una enfermedad premaligna o de cáncer de cervix o de endometrio, o con el esquema anual usual en las mujeres con útero (Todos los Niveles).

En mujeres con factores de riesgo se solicitarán los exámenes antes anotados y aquellos médicamente indicados de acuerdo con la patología en cuestión. Se repetirán según el criterio médico (Nivel II-III).

• Mamografía:

Es uno de los principales exámenes que se debe realizar a toda mujer que se vaya a someter al tratamiento con THS , y existió consenso acerca de considerarla como indispensable dentro del cuidado básico de la mujer.

Se debe contar con una mamografía de base desde los 40 años, repitiéndola cada 2 años hasta los 50 años de edad si no existe patología asociada, y anualmente después de los 50 años de edad (Todos los Niveles).

En la mujer con factores de riesgo la valoración basal se inicia a los 35 años ó 5 años antes de acaecido el incidente familiar, y se repetirá de acuerdo con el esquema anterior o de acuerdo con las indicaciones médicas. Una vez iniciada la THS el control deberá ser anual (Nivel II-III).

Se recomienda usar,en donde se cuente con el recurso para ello, la tomografía por emisión de positrones o resonancia nuclear magnética en el grupo de mujeres con antecedente de cáncer de mama (Nivel III).

• Densitometría ósea:

Deberá realizarse con la técnica de absorciometría de doble fotón (DEXA), especialmente de columna vertebral lumbar y de cadera/fémur, desde los 50 años en forma basal si no existen factores de riesgo (todos los niveles). Si la mujer presenta factores de riesgo se hará desde cualquier edad – como la falla ovárica espontánea o inducida, o en los siguientes casos especiales: bajo tratamiento crónico con esteroides; con enfermedad renal crónica; con problemas de bajo peso, o en la enfermedad tiroidea (Nivel III).

Si existe el diagnóstico de osteopenia /osteoporosis el control se hará al año o a los 2 años (Nivel II).

Las mujeres con un resultado normal podrán esperar hasta los 3 a 5 años para el control (Todos los Niveles).

Existen otros métodos de “screening” o tamizaje como el ultrasonido _más económico_ pero aún no existe suficiente evidencia sobre su sensibilidad y especificidad en comparación con el método DEXA, no recomendándose hasta este momento la realización rutinaria del examen mediante esta técnica.

• Ecografía o ultrasonido transvaginal:

Para el “screening” o tamizaje del carcinoma de endometrio no se recomienda de rutina. Se solicitará en el caso que el examen físico ginecológico no sea posible o haya sido insatisfactorio (Todos los Niveles).

Será de utilidad en la mujer premenopáusica con alteraciones en su ciclo menstrual (menstruaciones irregulares, polimenorreas, menometrorragias, oligomenorrea, etc.); en la postmenopáusica con un esquema continuo en la que aparece hemorragia uterina anormal después de 6 meses de uso de la THS (Nivel II-III).

La relación costo-beneficio no justifica la utilización rutinaria de este método en la búsqueda del cáncer de ovario, ya que su incidencia es baja aún en Colombia.

Y en el caso de realizarlo, debe hacerse cada 6 meses ya que su aparición es de muy corta evolución.

Podría estar indicado en aquellas mujeres con el complejo de cáncer mama-ovario, grupo muy pequeño y seleccionado (Nivel III).

• Biopsia de endometrio:

No se considera un examen de rutina en nuestro medio, o como requisito para poder iniciar la THS.

Se realizará en la mujer con factores de riesgo (Tabla 1). Si la mujer presenta hemorragia uterina anormal se realizará una ecografía o ultrasonido transvaginal, y si el endometrio es ³ 5mm o la morfología endometrial es anormal, se realizará el procedimiento.

Tabla 1. Indicaciones para la Biopsia de Endometrio

Terapia con Estrógenos sin oposición

Grosor endometrial ³ 5mm por ecografía transvaginal
Ansiedad del médico / la paciente
Existen casos especiales con alteración en la morfología endometrial, en los que podría utilizarse la histeroscopia y/o histerosonografía dependiendo de la indicación médica, los recursos disponibles y la necesaria experiencia previa que serán juzgados y definidos de acuerdo con el criterio médico (Nivel II).

• Marcadores bioquímicos de recambio óseo:

Existen diferentes tipos, de formación como la osteocalcina y de resorción como la hidroxiprolina urinaria – inespecífico y no disponible en Colombia – la deoxipiridinolina urinaria (Pyrilinks ®) y los C- o N-telopéptidos (Cross-links ®). No son exámenes indicados de rutina por su alto costo.

Estarán indicados en el control de las perdedoras rápidas de calcio óseo, aquellas bajo tratamiento crónico con esteroides, las que tienen bajo peso (IMC < 19.1) y en las que padecen de hipotiroidismo. Los anotados y otros factores adicionales de riesgo definirán el grupo de mujeres para controlar con estos marcadores.

Finalmente, debe anotarse que aún existe una gran variabilidad en cada método y de paciente a paciente lo que ha impedido con su alto costo la deseable universalización de este tipo de examen (Nivel III).

2. Manejo práctico de la THS

Se deben tener en cuenta las contraindicaciones existentes para la terapia con estrógenos / THS (Ver tabla 5).

2.1 Esquema de tratamiento sólo con Estrógenos:

Son ideales para aquellas mujeres histerectomizadas sin contraindicaciones para su uso (Todos los Niveles)

En la mujer con útero, en principio existe contraindicación para usarlos sin oposición del gestágeno.

En casos muy especiales y bajo estrecho seguimiento y control del endometrio (ante la posibilidad de aparición de hiperplasia o carcinoma endometrial) podría usarse por máximo 1 año (Nivel III).

2.2 Esquema de tratamiento combinado = ETC (estrógeno + gestágeno):

Puede ser Cíclico o Continuo, y se recomienda para aquellas mujeres que aún conservan su útero (Todos los Niveles).

Tabla 2. Dosis diaria efectiva de estrógenos para la prevención de la pérdida ósea *7-8

+ = Recientemente, la FDA (Administración Federal de Drogas de USA) ha aprobado la dosis mínima efectiva que comprende 0.3 mg. de Estrógenos Conjugados y 0.037 mg. de estradiol transdérmico * = La potencia de los diferentes estrógenos varía, y los diferentes bioanálisis para determinar la potencia biológica no proporcionan las mismas relaciones.

Esto indica que adicionalmente a las diferencias en su potencia, los estrógenos poseen diferencias cualitativas [9]. Pero los estudios han indicado que los estrógenos naturales no sintéticos producen menos efectos metabólicos que los sintéticos [10].

2.2.1 Esquema de tratamiento combinado cíclico secuencial (ETCCS):

Se utiliza en mujeres jóvenes con falla ovárica prematura o en aquellas sometidas a quimioterapia u oforectomía. También en las perimenopáusicas intentando equilibrar la administración exógena de THS con la producción ovárica endógena y evitar así la posible aparición de hemorragia uterina irregular.

2.2.2 Esquema de Tratamiento Combinado Continuo (ETCC):

Se prescribe a mujeres de mayor edad, y sólo debe iniciarse 1 a 2 años después de la aparición de la menopausia.

Su utilización inmediata después de la menopausia favorece la aparición de hemorragia uterina irregular debido a la producción ovárica endógena de hormonas, fenómeno hemorrágico que se desea evitar con el tratamiento continuo.

• Elección del gestágeno:

La dosis a utilizar del gestágeno debe ser la mínima posible, que asegure protección a nivel endometrial sin afectar los lípidos y consecuentemente el aparato cardiovascular, y que a la vez esté exenta en lo posible de efectos secundarios tales como mastalgia, sensación de edema abdominal y depresión.

En el ETCCS los días mínimos de administración del gestágeno deben ser 12, aunque muchos de los preparados son de 14 días^{11,12,13,14,15}. En caso de utilizar MPA, se recomienda iniciar con el preparado que contiene 5mg. durante los primeros 3 a 6 meses, para disminuir posteriormente la dosis a 2.5 mg. De esta forma se disminuirán las complicaciones hemorrágicas.

Sólo en casos especiales podría administrarse el gestágeno a la mujer histerectomizada: antecedente de endometriosis o de tumores endometrioides del ovario, histerectomía subtotal, mujeres con niveles plasmáticos elevados de triglicéridos.

Los S E R M s:

• Los SERMs o Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos son una alternativa para aquellas mujeres que rechazan la THS o en algunos casos donde está contraindicada. Pero no se puede considerar a los SERMs como THS ni como un reemplazo de la misma. Son una alternativa _como el caso de los bifosfonatos_ para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, sobre todo en las mujeres de mayor edad Nivel II – III)^16-17.

Tabla 3. Gestágenos disponibles en Colombia

= La dosis más baja para la protección endometrial no se ha establecido. Mantener la dosis baja es importante desde el punto de vista cardiovascular y para evitar la aparición de efectos secundarios [15]
La Vía Transdérmica en la THS: Aquí se considera no sólo a los parches sino también a las presentaciones en forma de gel, no estando disponibles estas últimas en Colombia.

Se debe preferir siempre la vía oral (Nivel I), e indicar la vía transdérmica en situaciones especiales como las que se anotan a continuación (Nivel II – III).

Tabla 4. Indicaciones para la vía transdérmica*

La tibolona:

Es un esteroide sintético, descrito mejor como un análogo esteroideo ya que tiene propiedades estrogénicas, gestagénicas y androgénicas.

Está aprobado para el tratamiento de los síntomas vasomotores, aunque también previene la pérdida ósea, reduce el colesterol total y los triglicéridos aunque no afecta los valores de LDL e inicialmente disminuye el HDL.

Aún no hay estudios a largo plazo que validen los hallazgos anteriores¹⁸, y por lo tanto no se considera a la tibolona como THS.

Consentimiento informado para la THS.

La paciente debe ser informada de manera amplia y suficiente sobre las indicaciones así como de los riesgos y beneficios de la THS, para que pueda tomar una decisión informada y otorgar su consentimiento, cumpliendo de esta manera con las normas existentes en la Ley 100 en Salud y la Ley 23 sobre Etica Médica (Todos los Niveles).

Los expertos participantes en la Reunión sobre THS en la Post-Menopausia consideran la THS como benéfica para la salud de las pacientes y están convencidos de las bondades derivadas de su uso.

Especial atención en relación a la información que deben recibir, merecen aquellas

mujeres con antecedente de carcinoma de seno o de endometrio, así como la que tiene claros antecedentes familiares directos en primer grado de cáncer de seno.