Terapia Hormonal de Sustitución, Cáncer de mama

La acción de los estrógenos sobre el tejido mamario es el estímulo de la proliferación del sistema ductal. Hoy en día hay un gran dilema en cuanto al cáncer de mama y el uso de estrógenos. El médico se puede ver limitado al prescribirlos y la paciente a tomarlos.

Se ha demostrado una relación positiva entre el uso de estrógenos y el riesgo de cáncer mamario. Varios estudios han demostrado esta asociación, lo mismo que varios meta-análisis. El riesgo ha sido valorado entre 1.5 y 2.5. Otros meta-análisis igualmente numerosos muestran lo contrario o sea una disminución en la probabilidad de cáncer mamario, ello indica que no hay relación consistente entre la suplencia estrogénica y el cáncer de mama. Otros estudios no han encontrado que los estrógenos aumenten el riesgo de cáncer mamario. Se necesitan otros estudios prospectivos cuidadosamente elaborados para obtener mayor información.^(12-15)

Se sabe que el estrógeno estimula la actividad proliferativa del epitelio ductal. Dicha actividad tiene un efecto significativo en el riesgo de cáncer mamario y es considerada de importancia crítica para la carcinogénesis . Sin embargo, existe poco conocimiento sobre el mecanismo de control de proliferación del epitelio ductal y el efecto de estrógenos y progesterona sobre la mama. Altas dosis de progestágenos bloquean la acción del estrógeno. En contraste con el cáncer endometrial la adición de un progestágeno a la terapia estrogénica no reduce el riesgo de cáncer mamario. Hay evidencias de que el uso de progestágeno como parte de la terapia hormonal de reemplazo está relacionado con un incremento y no una disminución en el riesgo de desarrollar cáncer mamario.

La doctora Trudy Bush de la universidad de Mariland de EEUU:

Hace una revisión de la relación de estrógenos y cáncer de mama comenta que la mayoría de estudios epidemiológicos demuestran hasta la saciedad que la primera causa de muerte es la enfermedad cardiovascular y luego el cáncer de mama, dice que desde 1987 mueren más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama.

Cáncer de mama o antecedente de riesgo para cáncer de mama

Según estudios de Dupont y Page (1991) y un estudio de Henrich⁽¹⁷⁾, se ha observado que mujeres sanas y sin historia familiar de cáncer de mama o antecedente de riesgo para cáncer de mama, la estrogenoterapia de corto plazo (hasta 7 años) y usando dosis bajas por vía oral ( 0.625 mgs de estrógenos) no aumentaría en forma significativa el riesgo de cáncer mamario. Se requiere hacer algunas consideraciones sobre los componentes hormonales que se dan en la terapia hormonal y los constituyentes de los anticonceptivos hormonales combinados; ambos componentes estrógenos y progesterona tienen un potencial carcinogénico. ^(16,17) Varios estudios sobre anticonceptivos no demuestran relación entre ellos y cáncer mamario, antes por el contrario protegen de lesiones benignas y cáncer de mama, pero en 1996 el grupo colaborativo sobre factor hormonal en cáncer de mama informa un riesgo relativo en usuarias de anticonceptivos que disminuye al suspender el uso.⁽¹⁸⁾

Un análisis de estos estudios demuestran algunas contradicciones por lo sesgado de la muestra, el número de pacientes, los años de uso y el tipo de componente hormonal administrado. Algunos meta-análisis informan de los riesgos de la terapia estrogénica.

Los principales son:

1. Meta-análisis de Dupont y Page Publicado en 1991⁽¹⁶⁾:

Ellos no encontraron evidencia de riesgo de cáncer mamario después de uso estrogénico, inclusive después de largo plazo de usar THS en un grupo de pacientes con enfermedad benigna. Concluyen que esta condición no debe ser contraindicación para uso prolongado de estrogenoterapia sustitutiva.

2. Meta-análisis de Amstrong ,

Publicado en el Journal of Medicine 1988, estudia 23.000 mujeres usuarias de THS , concluye que el uso de estrógenos no aumenta el riesgo de cáncer mamario.⁽¹⁹⁾

3. Meta-análisis de Steimberg,

Publicado en JAMA en 1991, concluye que el riesgo no parece aumentar en el grupo de mujeres que usan estrógenos hasta por 7 años, de ahí en adelante el riesgo aumenta hasta tener significación estadística después de 10 a 15 años. Este riesgo va de 1.5 a 3.4 cuando existe historia familiar. Cuestiona si este riesgo es realmente significativo o no será el mismo riesgo de la población general.⁽²⁰⁾

4. Estudio de Colditz o de las enfermeras,

Reciente y de gran difusión, iniciado en 1976 y publicado en New England Journal of Medicine 1995, demuestra que existe elevación del riesgo de cáncer mamario en mujeres postmenopáusicas sometidas a THS cuando la terapia se prolonga por más de 5 años, alcanzando riesgos de 1.7 mujeres mayores de 55 años, ellos siguieron más de 32.000 mujeres.

Este estudio concluye los hallazgos dividiéndolos en dos categorías :1- Malas noticias y 2- Buenas noticias.

Malas noticias: El riesgo vinculado a la THS combinado no es más malo que el encontrado por la terapia de reemplazo solo. El aumento del riesgo se ha observado tanto en relación con la morbilidad como en la mortalidad del cáncer mamario.

Buenas noticias: 1-El riesgo no aumentó significativamente en los primeros 5 años. 2- No hay mayor aumento con el uso prolongado 3- Después de suspender la THS, incluso después de uso prolongado, el riesgo de cáncer regresa a su nivel normal en un plazo de 2 años.⁽⁸⁾

5. Meta-análisis de Valery Berryl de EEUU,

Demuestra que la suplencia hormonal estrogénica se relaciona con un aumento del 30% del riesgo de desarrollar cáncer mamario cuando se usa por más de 5 años.

El estudio de Person I, Thurfjell, publicado en Internal Journal of Cancer 1997. Confirma un significante aumento del riesgo, cuando la ingesta fue por más de 10 años: 2.6 e hipotéticamente el riesgo se aumentaría cuando se adiciona progesterona.⁽²¹⁾

Ya se ha dicho que la progesterona puede tener efecto sinérgico con el estrógeno sobre la mama y que no sólo reduce el riesgo sino que lo aumenta.

Lo que si se sabe es que el cáncer mamario descubierto en usuarias de THS son tumores menos invasores, más pequeños y el diagnóstico es precoz ya que estas pacientes están más sometidas a supervisión clínica y mamográfica, lo cual ocasiona algún tipo de sesgo en estos estudios al sacar sus conclusiones.

La mayoría de estudios muestran un incremento de leve a moderado del riesgo de cáncer mamario por THS. El médico en conjunto con la paciente debe discutir la propuesta de iniciar terapia de reemplazo hormonal a la luz de conocimientos actuales y la propia paciente debe conocer riesgos y beneficios, así podrá elegir.

THS en pacientes tratadas por cáncer de mama

Algunas publicaciones postulan el empleo de THS en pacientes tratadas por cáncer de mama con resultados favorables y que no muestran aumento del riesgo de recidiva o de metástasis y la sobrevida no se afecta. Muchos médicos tienden a asumir conductas conservadoras o no dar terapia de suplencia estrogénica cuando se trata de pacientes con antecedentes de hiperplasia ductal atípica y cáncer mamario, pues se desconoce si dicha historia modifica la relación riesgo-beneficio.

Una encuesta en EEUU en 1992 mostró que 27% de mujeres con antecedente de cáncer mamario tenían alguna razón de peso para iniciar THS, de éstas el 8% decidió iniciar terapia pese a recomendaciones contrarias. De suerte que hoy en día muchas mujeres son concientes de que el riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis es tan temible como el cáncer de mama. De otra parte muchos autores recomiendan esperar un poco más los informes de estudios bien controlados con el fin de aconsejar a las pacientes el uso de terapia hormonal de reemplazo^(22,23).

Conclusión

Se sabe que hay algunas desventajas conocidas, sospechadas y temidas de la terapia estrogénica, además faltan más estudios que documenten el beneficio cardioprotector. La prescripción de la terapia aún no tiene una aceptación universal. Se estima que del 20% de mujeres a quienes se prescribe la THS en Estados Unidos menos del 40% continúa con el tratamiento durante más de un año.

El estudio de las enfermeras al demostrar un aumento del riesgo tuvo un efecto adverso sobre los índices de prescripción y cumplimiento de la terapia estrogénica en el futuro.

Falta mucho por encontrar el perfil del estrógeno ideal para terapia crónica de mujeres menopáusicas con la cual los beneficios sean superiores a los riesgos.

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