Riesgos y beneficios de la Terapia Hormonal de Sustitución
Resumen
Se presenta una visión de cómo la concepción de la menopausia ha cambiado de acuerdo con el avance de los conocimientos. En épocas pasadas la menopausia no tenía importancia y en el momento actual, siglo XXI, se considera un fenómeno fisiológico con repercusiones patológicas.
Se hace un recuento pormenorizado de las ventajas de la terapia hormonal sobre la mejoría de síntomas vasomotores u oleadas de calor, atrofia urogenital, sexualidad, osteoporosis y riesgo de fracturas, enfermedad coronaria y cardiovascular.
Las principales desventajas del uso de la terapia hormonal son el riesgo del cáncer endometrial el cual ha sido superado por la adición del progestágeno en los esquemas cíclico y continuo.
Además el cáncer de mama el cual se presenta en la mayoría de usuarias con riesgo relativo de 1.4 a 1.7 después de 10 a 15 años de uso continuo, dicho riesgo es casi igual al riesgo de cáncer de la población general, por lo cual se piensa que son mayores los beneficios que los riesgos.
Palabras claves: Menopausia, Terapia de reemplazo hormonal, Cáncer de endometrio.
Summary
An overview of how menopause concepts have changed thanks to scientific knowledge is presented. During past decades, menopause had no importance at all. Nowadays, it is considered a physiological phenomenon with pathological implications.
A detailed review of positive effects of Hormonal Replacement Therapy (HRT) on the improvement of vasomotor symptoms, urogenital atrophy, sexuality, osteoporosis and fractures risk, coronary heart disease and cerebrovascular disease, is discussed.
Main drawbacks for HRT use are endometrial carcinoma with the estrogens-only regime, (now almost completely overcome by the addition ofgestagens) and breast cancer.
For this disease, RR is 1.4-1.7 after 10-15 years of HRT use, risk similar to the one observed in the population not taking HRT. For these reasons, it is generally though HRT benefits outweigh its risks.
Key words: Menopause, Hormone replacement therapy.
Introducción
La menopausia es un período de la vida que está rodeado de controversias. Muchos paradigmas se han construido sobre esa época los cuales lentamente se han reemplazado por paradigmas nuevos.
¿Es la menopausia un proceso normal o una enfermedad? El concepto más relevante en medicina es de que se trata de una enfermedad por deficiencia de estrógenos, hasta el concepto actual de considerarla como una endocrinopatía.
Un concepto más acorde con los conocimientos actuales modernos, es considerar la menopausia como un acontecimiento en la vida de la mujer con repercusiones patológicas.
Este evento fisiológico tiene cambios regresivos que condicionan la aparición de síntomas por agotamiento de la función estrogénica.1
La terapia de reemplazo hormonal (THS) busca restablecer el equilibrio hormonal que ha disminuido o se ha perdido, con el fin de aminorar o disminuir las consecuencias inmediatas, mediatas y tardías propias del climaterio. Los beneficios del tratamiento estrogénico han sido ampliamente reconocidos.
Se deben considerar minuciosamente los riesgos y los beneficios para tratar de tener un conocimiento real y tomar una decisión correcta.
Según la doctora An Voda1 la menopausia es un proceso natural, ella cuestiona que los criterios usados para evaluar riesgos- beneficios en mujeres enfermas, se usan también para mujeres con procesos normales.
En una persona enferma el beneficio de tomar medicamentos supera el riesgo de los efectos colaterales (tóxicos y teratogénicos) de la medicación.
En casos de cáncer los Beneficios de la Terapia de Reemplazo Hormonal o sea la posibilidad de sobrevivir superan los riesgos(efectos tóxicos). El caso de la menopausia la situación no es tan clara cuando se considera el riesgo- beneficio porque se trata de pacientes sanas.
(Lea También: Terapia Hormonal de Sustitución, Enfermedad Cardiovascular)
Mujeres sanas que usan hormonas
Se dice que mujeres sanas que usan hormonas tienen estándares más altos de salud, Pero no consideran que tales mujeres tienen un riesgo cada vez mayor de adquirir una enfermedad crónica (cáncer de mama, cáncer de endometrio) cuando usan hormonas.
Decidir usar o no hormonas en el período menopáusico es un punto difícil de abordar a la luz de estos conceptos. Se necesita tener un convencimiento adecuado de la utilidad de medicamentos hormonales.
La población en menopausia aumenta progresivamente, en 1990 el 33% de las mujeres de EEUU eran mayores de 50 años, para este año 2000 se calcula en el mundo 719 millones de mujeres mayores de 45 años. Si aceptamos los riesgos de la terapia hormonal suponiendo que solo el 10% la usaran, tendríamos un gran problema de salud pública.
El concepto general actual es que la menopausia es una endocrinopatía y según esto la mayoría de las mujeres son candidatas para la reposición estrogénica En la década de 1970 la terapia de reposición estrogénica se identificó como una medida para la osteoporosis y en el período de 1980, se demostró
por su uso una disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Muchas de las contraindicaciones absolutas para uso de estrógenos hoy son relativas.
Los estrógenos son inseguros e intolerables en un 10% de las mujeres y algunos efectos colaterales como hemorragia, goteo intermenstrual, cefaleas crecientes, hipersensibilidad mamaria etc., no superan los beneficios de la terapia.
Beneficios o ventajas de la terapia de sustitución
Múltiples estudios demuestran el impacto negativo del hipoestrogenismo sobre distintos órganos y tejidos y a su vez demuestran el efecto beneficioso del reemplazo hormonal.
Los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal son bien documentados y pueden considerarse a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo la acción de la terapia de reemplazo se hace notoria en la disminución de los síntomas vasomotores (bochornos)y en el control de los trastornos de la menstruación, mejoras a nivel urogenital y en la función sexual.
A mediano plazo se encuentra disminución de la pérdida de la masa ósea y mejoría de la relación del colesterol HDL_LDL lo cual se traduce a largo plazo en disminución del riesgo de fracturas y enfermedad cardiovascular.
También se ha documentado su utilidad como preventivo de la enfermedad de Alzheimer y el cáncer de colon.
Varios estudios prospectivos han demostrado que la THS aumenta la esperanza de vida, se ha estudiado que el riesgo de la mortalidad por diversas causas en usuarias de terapia de reemplazo se reduce en un 20 a 50% en comparación con aquellas que no la reciben.
La terapia hormonal persigue los siguientes objetivos:
- Tratar los síntomas vasomotores.
- Evitar o revertir la atrofia urogenital y de piel.
- Tratar y prevenir los síntomas de la esfera síquica atribuibles al hipoestrogenismo.
- Mejorar la disfunción sexual .
- Prevenir la pérdida acelerada de masa ósea, reducir el riesgo de fracturas y osteoporosis.
- Disminuir la morbimortalidad cardiovascular (prevención primaria y secundaria).
Al cumplir estos objetivos se estaría interviniendo en conseguir mejor calidad de vida.
La THS representa de verdad la primera intervención humana exitosa que modifica favorablemente el proceso fisiológico del envejecimiento.
Síntomas vasomotores
También se les conoce con el nombre de bochornos, fogajes, sofocaciones u oleadas de calor, constituyen el síntoma más común del climaterio y es la causa por la cual consultan la mayoría de las pacientes.
Generalmente, se asocian con sudoración nocturna, parestesias, palpitaciones, taquicardia y mareos.
Los síntomas vasomotores se presentan entre un 75 y 85% de las pacientes, se originan por inestabilidad del centro termorregulador del hipotálamo condicionado por menor concentración de estrógenos circulantes.
Se relacionan también con los picos elevados de LH, en respuesta a disminución de estrógenos pero aún cuando LH cae se siguen presentando los bochornos.
Al parecer el centro productor de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) tiene relación con el centro termorregulador del hipotálamo modulado por la regulación dopaminérgica, adrenérgica y opioide.
La disminución del estrógeno causa aumento de liberación de endorfinas, aumento de adrenalina y disminución de noradrenalina que interactúan con la producción de GnRH y el centro termorregulador y se produce el bochorno.
La disminución en la concentración de estrógeno condiciona el bochorno pero el mecanismo de la respuesta no se conoce exactamente.
Una representación esquemática de los conceptos expresados arriba, según el Dr. Carranza2 sería así: Figura 1.
Figura 1.
El bochorno se asocia con ansiedad, irritabilidad, presión en la cabeza, hormigueo y cefalea.
Se puede aumentar la frecuencia cardíaca y el pulso. Hay sensación de calor interno aunque la temperatura no se aumenta, puede también presentarse sudoración en la parte superior del cuerpo.
La frecuencia de estos fenómenos pueden ser 2 a 3 veces por día, hasta varias veces por hora, lo cual ocasiona irritabilidad, ansiedad, insomnio y fatiga.
Los estrógenos bloquean la secuencia de eventos que causan el bochorno, porque basta unos pocos días de reposición estrogénica para observar mejoría.
Atrofia Urogenital
Muchos trabajos documentan el soporte del estrógeno para el tratamiento, mejoría y desaparición de los síntomas urogenitales de
la menopausia, se mejora la cornificación del epitelio vaginal, también mejora la dispareunia, el sangrado post coito y el síndrome uretral.
Los estrógenos alivian la frecuencia de infecciones vaginales que se presentan por la disminución del pH y colonización por otros microorganismos.
Los estrógenos son eficaces en revertir estos trastornos, independiente de la vía de administración y la potencia del preparado. En la mujer con contraindicación para ellos, puede intentarse cremas lubricantes no hormonales o tamoxifeno.
Conclusiones
- Después de la menopausia todas las mujeres inician un período de aceleración de pérdida de masa ósea.
- Un 25% de las mujeres son perdedoras rápidas de hueso en esta etapa, lo que implica un mayor riesgo de osteoporosis.
- La THS es la terapia de elección en la prevención de la osteoporosis post menopáusica y logra disminuir el riesgo de fracturas en un 50%.
- Otras medidas complementarias son el suplemento de calcio, los programas de ejercicio físico, la modificación de los hábitos o conductas que incrementan la pérdida ósea o riesgo de fracturas.6-7,24
Autor
* Conferencia presentada: XXII Congreso Colombiano de Obstetricia y Ginecología.
Gildardo Gallego Noreña** Profesor Titular y Profesor Emérito, Universidad de Antioquia.
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