Terapia de reemplazo hormonal
Gustavo Gómez Tabares
Profesor Titular. Departamento de Obstetricia Y Ginecología.
Jefe Sección Endocrinología e Infertilidad. Universidad del Valle.
El indudable el efecto benéfico de la terapia de reemplazo hormonal (THR) en la paciente menopáusica.
Sintomáticamente, la paciente se beneficia con la desaparición de la molesta sintomatología de las oleadas de calor, la sudoración, el insomnio. Lo anterior unido a la restauración de la líbido, las relaciones sexuales placenteras por una nueva lubricación vaginal, inciden en el estado sicológico de una manera positiva.
Sin embargo, lo que más atención ha despertado en la comunidad médica y científica, es la acción de la THR en las cifras de morbimortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) y osteoporosis. La mortalidad por ECV en el hombre es considerablemente mayor, comparado con la mujer antes de los 50 años y a partir de esa edad las cifras se hacen más cercanas entre sí1. El uso de estrógenos solos y aún combinados con progestágenos, disminuyen la mortalidad hasta en un 50%2, a través al parecer, a) de la modificación de los lípidos circulantes, disminuyendo los lípidos de baja densidad (VLDL) y la apoproteína (a), y aumentando los lípidos de alta densidad (HDL) y b) por acción directa sobre los vasos, con un efecto vasodilatador marcado y antihipertensivo. Estas acciones duran mientras se administre el medicamento. Los progestágenos sobre todo a dosis altas, parece que disminuyen este papel protector de los estrógenos, pero su magnitud, aunque no se concoce exactamente, no incide grandemente en las cifras de morbimortalidad.
Se necesita tratamiento de por vida para prevenir la ECV con THR.
El efecto de la THR sobre la densidad ósea y por ende sobre la morbimortalidad por fracturas, es también dramático.
El número de fracturas, especialmente vertebral, muñeca y cadera, se incrementa de una manera muy importante en la edad de la menopausia. Además es mucho mayor de lo que sucede en el hombre de la misma edad. Esto debido a la pérdida del mineral óseo de hueso, por la deficiencia de esteroides ováricos. Estos administrados tempranamente previenen la pérdida de masa ósea y pueden incrementarla. En este proceso están involucrados tanto los estrógenos como la progesterona. Los primeros como factores antiosteoclásticos y la segunda incrementando la formación ósea o pro-osteoblástica. Se necesitan al menos 5 años continuos de uso de TRH para obtener los efectos protectores contra fracturas y entre 15 y 30 años para prevenir la osteoporosis.
El uso de terapia de reemplazo estrogénica ha sido relacionada de una forma comprobada por todos los autores, con el carcinoma endometrial. Aunque, este cáncer es mas benigno, se detecta más temprano y produce menos mortalidad que el no relacionado con THR. El uso de progestágeno concomitantemente con el estrógeno, reduce la incidencia de ca de endometrio a cifra por debajo de las pacientes que no toman reemplazo hormonal3.
La relación de THR -estrógenos y progesterona- con carcinoma de mama ha sido más insidiosa.
Hay trabajos que muestran un incremento del riesgo relativo de desarrollo de ca de mama, que puede ir de 1.3-3.4. En estudios metaanalíticos el tiempo de uso de TRH puede incidir en la mayor frecuencia de ca de seno4.
La progesterona no protege del efecto de los estrógenos5 y algunos autores la implican directamente en el problema, lo mismo el tipo de compuesto6.
La TRH se puede hacer: por diferentes vías de administración, con diferentes compuestos similares entre sí y en esquemas diversos.
Las vías de administración más usuales son la vía oral, transdérmica y parenteral, en ese orden.
Los compuestos estrogénicos usados más frecuentemente hasta ahora son los estrógenos conjugados y el valeraniato de estradiol y los progestacionales, el acetato de medroxiprogesterona, noretindrona y recientemente el acetato de ciproterona.
Los esquemas de administración son variados y en algunos casos arbitrarios, en el uso tanto de estrógenos como progestágenos. En general con cíclicos y continuos.
El esquema cíclico más común es: estrógenos conjugados (EC) 0.625 mg/día x 20 días (1-20) y ac de medroxiprogesterona (ac. MDP) 5 mg por 10 días (15-24) reiniciando el ciclo el día uno. Un número significante sangra después de la suspensión de la provera, de una manera cíclica. Otro grupo lo hace intermitente y en diferentes grados de intensidad, que depende del nivel endógenos de estrógenos que el paciente tenga en el momento de recibir la medicación.
El esquema combinado, como su nombre lo indica tiene usualmente el estrógeno continuo y el progestágeno cíclico, con sangrados al término de la progestágeno.
En el esquema continuo, tanto el estrógeno como el progestágeno:
Se dan ininterrumpidamente. Las dosis varían entre 0.625-1,25 mg/día estrógenos combinados y 2,5-5.0-10.0 mg/día de ac. MDP.
Cuando se comparan los efectos de los dos esquemas continuo y cíclico y se toman parámetros de características de sangrado, efecto en la histología endometrial y cambios en el perfil metabólico a dosis de 0.625 y 1.25 mg de EC y 10 mg de ac MDP se encuentra:
a) Mayor sangrado a dosis de 1.25 mg EC;
b) El patrón del sangrado es igual en ambos esquemas;
c) Amenorrea es más frecuente con el uso de 1.25 mg y esquema continuo;
d) La atrofia endometrial es más frecuente en el esquema continuo;
e) Ambos esquemas aumentan débilmente los HDL;
f) La terapia secuencial disminuye los valores de LDL, no así la continua (altas dosis de progestágenos);
g) El esquema continuo aumenta significativamente más los triglicéridos que la terapia secuencial (altas dosis de progestágenos)8;
h) Cuando se usan esquemas continuos o cíclicos con menos dosis de progestágenos el efecto sobre LDL no presenta diferencia en los dos esquemas, disminuyéndolo en ambos y el aumento de los triglicéridos persiste pero no de una manera significante9.
Conclusiones:
- Los cambios en el perfil de los lípidos son benéficos para la protección contra la enfermedad coronaria y apoyan el concepto contra la enfermedad coronaria y apoyan el concepto que bajas dosis de progestágenos no neutralizan la acción benéfica de los estrógenos en las lipoproteínas.
- La protección contra el carcinoma de endometrio en los esquemas continuo y cíclico continúa y es similar en ambos.
- La acción sobre la incidencia de carcinoma de seno no está bien definida en ninguno de los dos esquemas.
Publicaciones recientes niegan esa relación10, otras sostienen un incremento con estrógenos solos (RR 1.32) o acompañados con progestagen (RR 1.41)5.
El hecho de que a mayor tiempo de terapia de reemplazo hormonal se incrementa el riesgo relativo de la aparición de un cáncer de seno4, podría ser resultado de una mayor exposición a los medicamentos administrados.
Sin embargo, en mi opinión no hay evidencia de que la THR aumente el riesgo de cáncer de seno en los esquemas cíclicos y en los continuos todavía faltan estudios que lo demuestren.
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