Hemorragia Uterina Anormal en la Menopausia

Jaime Urdinola M.D.
Médico Ginecoobstetra
Asociación Médica de los Andes

Cada vez que una mujer presenta hemorragia uterina durante la menopausia o en los años que le siguen, la pregunta que se realiza en forma general es sobre la probabilidad que se presente cáncer de endometrio. Por esta razón, el paso siguiente ha sido el de obtener una muestra del endometrio de diferentes maneras.

Se supone que con la adición de un gestágeno al tratamiento de la menopausia con estrógenos, se disminuye el riesgo para el cáncer de endometrio1. Pero a pesar que existen datos del INC-DANE (Instituto Nacional de Cancerología-Departamento Administrativo Nacional de Estadística) sobre la probable mortalidad en 1995 de 13.000 mujeres por cáncer en este país, el carcinoma de endometrio no aparece diferenciado sino incluido en este grupo de Cuerpo del útero con 147 casos calculados2,3.

Y se debe tener especial cuidado, no sólo con aquellas que están recibiendo el tratamiento hormonal adecuadamente dosificado, sino con aquellas que reciben regímenes sin estandarización (ya sean prescritos o autodeterminados por la misma paciente) o con las que presentan una patología asintomática pre-existente.

Aunque hasta el momento no existe el método ideal para manejar el problema de la Hemorragia Uterina Anormal durante la menopausia, se deben orientar los métodos de detección, hacia aquello que sean de costo razonable, de bajo riesgo desde el punto de vista de la salud y que produzcan pocas o ningunas incomodidades o efectos secundarios, prefiriéndolos a los métodos más invasivos como la dilatación y curetaje uterinos.

Se deben tener en cuenta las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecológos así como de la Asociación Americana de Cáncer de 1992:

La obtención por medio de una biopsia ambulatoria de endometrio, en mujeres con historia de infertilidad, obesidad, trastornos de la ovulación, hemorragia uterina anormal, tratamiento con estrógenos sin un gestágeno asociado, y en aquellas bajo tratamiento con tamoxifeno, antes de la iniciación de la terapia de suplencia. Advirtieron sin embargo, que el 30% de los tumores virulentos de endometrio se encuentran en mujeres de aparente bajo riesgo4. Afortunadamente la mayoría de causas de Hemorragia Uterina Anormal son procesos benignos que pueden tratarse, como los pólipos que se escapan a la cureta y que harán que la mujer suspenda el tratamiento, o sea sometida a una histerectomía.

Métodos de Detección

Dilatación cervical y curetaje a ciegas

La obtención de la muestra es incompleta5, es costoso y supone el riesgo de la anestesia general.

Curetaje por succión

Ha reemplazado el método anterior por las razones anotadas, con la cureta de 3 ó 4 mm. La de 2 mm obtiene una muestra de menos del 15% de la superficie endoemtrial6. No está disponible en forma masiva en el país y alguien debe asumir los costos.

Aspiración, lavado o cepillado de la cavidad endometrial para citología

Se obtiene un número razonable de células pero se necesita adecuada capacitación de la citotecnóloga para una correcta interpretación7.

Histeroscopia ambulatoria

Es un método excelente pero masivo y costoso, lo que no permite su utilización para la detección masiva. Como método endoscópico requiere de una operador experimentado y de equipos inicialmente de costo elevado. Su sensibilidad par detectar cáncer es del 90% para hiperplasia endometrial del 70%8.

La sensibilidad deseada de los métodos debe ser igual o superior al 95% para evitar las biopsias innecesarias.

Ecografía o Ultrasonido Transvaginal

Ya se dispone de suficiente experiencia con el uso de este método, ya sea para el caso del diagnóstico o de la búsqueda masiva, midiendo en endometrio, el cual en la postmenopausia es atrófico y debe consistir en una capa basal por encima del miometrio, la cual no debe exceder 1-2 mm de espesor, apreciándose de esta manera su engrosamiento o distorsión fácilmente. Como la mayoría de mujeres postmenopáusicas no tratadas sangran por un endometrio atrófico, 50 al 75% de biopsias podrían ser obviadas. De esta manera se puede hacer una selección adecuada de aquellas candidatas indicadas para la biopsia endometrial9.

• El límite establecido de normalidad es de 4 mm10.
• El tratamiento combinado de estrógeno y gestágeno produce un endometrio _ 8mm en 85% de los casos.
• El 50% de las que reciben tratamiento con estrógenos sin oposición, presentan un endometrio < 8 mm.
• En el caso de los tratamientos cíclicos combinados, el endometrio presenta un grosor fluctuante hasta de 8 mm, imitando la variación cíclica natural11.

Histerosonografía

Puede ser de gran utilidad como técnica no invasiva, por medio de la solución salina o de otros medios especializados de contraste a través de una sonda de Foley, permitiendo la identificación especialmente de pólipos endometriales. Es útil en los casos de difícil manejo.

Técnicas de Doppler

Aún es necesario usarlas en forma extensa antes de poder sacar alguna conclusión definitiva. Pero su uso con color puede ser muy útil , por ejemplo, en mujeres postmenopáusicas con una severa estenosis cervical.

Los mecanismos por los cuales se presenta la hemorragia uterina anormal durante la menopausia parecen depender de un problema de exceso de estrógenos:

• Aumento de los precursores androgénicos (tumores endocrinos funcionales y no funcionales, enfermedad hepática y stress)
• Aromatización exagerada (obesidad, hipotiroidismo, enf. Hepática)
• Secreción estrogénica directa aumentada (tumores ováricos)
• Niveles disminuidos de SHBG (proteína transportadora de hormonas sexuales).

Sin olvidar de todas maneras, el embarazo y sus complicaciones como el embarazo ectópico, en aquellas mujeres en el lapso cercano a su menopausia. O la necesidad de contar con una citología normal, que descarte un problema cervical.

Pero aunque de acuerdo con datos de Estados Unidos12, que indican que sólo se encontrará cáncer de endometrio en 2% de los casos, endometrio normal en 50%, pólipos en 3% e hiperplasia endometrial en el 15% la hemorragia uterina anormal debe ser tomada como un evento serio en todos los casos hasta no aclarar su diagnóstico. Y se debe evitar la confusión creada por el informa de Patología que indica “tejido insuficiente para diagnóstico” en una paciente bajo tratamiento hormonal combinado, ya que esto representa tejido atrófico y decidualizado que no puede ser obtenido mediante la cureta.

La hemorragia por escape

Es importante anotar también, la hemorragia por escape que presentan las mujeres bajo tratamiento, especialmente combinado, que se puede presentar hasta en un 60% de las paciente durante los 6 primeros meses, y hasta en un 20% después del primer año. Se convierte en un problema de considerable y difícil manejo. Y no existe aún tampoco el método ideal para solucionar este efecto, que es una consecuencia directa y muchas veces inevitable del manejo hormonal, y no como lo afirman muchos médicos a sus pacientes algo que no debería suceder, causándoles confusión y ansiedad.

La respuesta no parece estar en aumentar la dosis de gestágeno, sino en ganar tiempo, durante el cual la hemorragia desaparecerá por sí sola, previa educación y apoyo de la paciente mediante el contacto frecuente, o el pasar de un tratamiento cíclico a uno continuo o viceversa. Si la hemorragia persistirá más allá de 6 meses están indicadas todas la medidas anotadas antes.

Además de la progesterona se han usado también estrógenos solos, los anticonceptivos orales combinados, el dispositivo intrauterino que contiene progesterona en su interior y no está disponible en nuestro país, los agonistas de la GnRH, la desmopresina análogo de la vasopresina en pacientes con trastornos de la coagulación, la oblación del endometrio con la cual sólo se alcanza la amenorrea en un 50% de los casos y método con el cual aún persiste la duda de tejido endometrial residual que progrese a un carcinoma sin reconocimiento temprano.

La histerectomía debe reservarse como el último recurso al cual acudir, cuando todas las medidas antes anotadas han fallado.

Referencias

• 1. Voight LF, Weiss NS, Chu J et al: Progesten supplementation of exogenous estrogens and risk of endometrial cancer, Lancet 1991; 338: 274-277.
• 2. Ministerio de Salud: La carga de la enfermedad en Colombia, Ministerio de Salud. 1994.
• 3. Posso HJ. Epidemiología del cáncer ginecológico en relación con el tratameinto hormonal, En: Urdinola J (Editor): Resúmenes del 1er. Simposio Internacional & V Colombiano de Menopausia. Asociación Colombiana de Menopausia. Santafé de Bogotá, 1995; 177-181.
• 4. Mettlin C., Jones G. Averette H et al: . CA Cancer J Clin 1993; 43: 42-46.
• 5. Stoval T. Solomon S, Ling F: Endometrial samling prior to histetectomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 405-409.
• 6. Rodríguez GC, Yaqub N. King ME: A comparison of the Pipelle device and the Vabra aspirator as measured by the endometrial denuodation in histerectomy pscimens. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 55-59.
• 7. Mencaglia L, Valle RF, Perino A. Gilardo G: Endometrial cancer and its precursors: early detection and treatment. Int J Gynecol Obstet 1990; 31: 107-116.
• 8. Gimpelson RJ, Rappold HO: A comparative study between panoramic histeroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 489-492.
• 9. Choo YC, Mark KC, Hsu, Wong MB, Ma HK: postmenopausal uterine bleeding of non-organic cause. Obstet Gynecol 1985; 66: 225.

Bibliografías

• 10. Lin MC, Gpsink BB, Wolf SI et al: Endometrial trickness after menopause: effect of hormone replacement. Radiology 1991; 180: 427-432.
• 11. Parson AK: Detection and surveillance of endometrial hyperlasia/carcinoma. En Lobo R.A. (Editor): Treatment of the menopausal woman. Raven Press New York, 1994; 385-395.
• 12. Menopause and postmenopausal Hormone Therapy. En: Speroff L, Glass H, Kase NG: Clinical Gynecological Endocrinology and infertility. Fifth Edition. Williams and Wilkins, Baltimore, 1994; 583-649.