La terapia estrógenos-progestinas reduce las fracturas osteoporóticas

Pero no provee efectos benéficos totales: datos del WHI

Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density. JAMA 2003; 290: 1729-1738.

CAULEY JA, ROBBINS J, CHEN Z, ET AL, FOR THE WOMEN’S HEALTH INITIATIVE INVESTIGATORS

La terapia de combinación estrógenosprogestinas (TEP) aumenta la densidad mineral ósea (DMO) y reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopáusicas sanas, de acuerdo con estos datos del Women´s Health Initiative, WHI. En este estudio aleatorizado controlado con placebo, 16.608 mujeres entre 50 y 79 años recibieron TEP (0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados, EEC más 2.5 mg/día de acetato de medroxiprogesterona, AMP) y placebo. El seguimiento terminó a los 5.6 años. El principal objetivo esquelético fueron las fracturas osteoporóticas, la DMO (medida en 1024 mujeres al ingreso, y a 1 año y a 3 años), y el índice global riesgos-beneficios para TEP basado en el riesgo de fractura de cadera. Pocas usuarias de TEP sufrieron de fracturas osteoporóticas (8.6%; n 7.333) comparadas con las recipientes de placebo (11.1%; n 896), lo cual es una significativa reducción del riesgo [HR para las fracturas totales de 0.76 (95% IC, 0.69-0.83)]. Individualmente el HR fue 0.67 (IC 955, 0.47-0.96) para fractura de cadera, 0.71 (IC 95%, 0.59-0.85) para fracturas de la muñeca, y 0.65 (IC 95% 0.46-0.92) para fracturas vertebrales. No hubo diferencias significativas en la reducción del riesgo relativo cuando los resultados se ajustaron por edad, índice de masa corporal, (IMC), fumar, historia de caídas, historia de fracturas, ingesta de calcio o uso pasado de TEP. Entre las mediciones de DMO, la DMO de la cadera total a los 3 años aumentó a partir de la línea de base un 3.7% en el grupo de TEP comparado con 0.14 de aumento en el grupo placebo, una diferencia significativa (p < 0.001). Significancia similar se observó en la columna lumbar (4.6% de mayor aumento que el placebo). La medición del índice global, la cual fue designada como la sumatoria del riesgo beneficio de la TEP, se calculó en las mujeres determinada como riesgo de fractura bajo, medio o alto. La medición del índice global fue similar para todos los 3 grupos de riesgo de fractura (p valor de interacción = 0.54). Los autores notan que el análisis del índice global no indica beneficios globales del tratamiento con TEP, aun en mujeres con alto riesgo de fracturas.

Evidencia nivel I

Comentario. Este artículo amplía el análisis de los aspectos esqueléticos del WHI que fueron inicialmente publicados en julio del 2002. Estos análisis confirman la significativa reducción de fracturas en la columna, cadera y otros sitios con la TEP. Se hizo un intento de identificar subgrupos de mujeres cuyos beneficios esqueléticos fueran sustanciales en cuanto a los riesgos asociados a la TEP. Las participantes se estratificaron de acuerdo con un “puntaje de riesgo de fractura” designado para medir el riesgo de fractura de cadera. Aunque el riesgo de fractura se reduce de manera similar en todos los grupos de riesgo, la reducción del riesgo absoluto fue mayor con TEP en el grupo de mayor riesgo. Sin embargo, aun en este grupo, el beneficio (protección de fracturas de cadera) usado en la medición del índice global (GIA) no superó los riesgos incluidos en la medición.

Desafortunadamente el “puntaje (escore de riesgos de fractura” no identificó mujeres con alto riesgo de fracturas de columna, la fractura de mayor importancia clínica para mujeres postmenopáusicas más jóvenes, que son más propensas a recibir TEP para el control de los síntomas. Adicionalmente el GIA no incluye otras fracturas diferentes a las fracturas de cadera y no incluye problemas clínicos no amenazantes para la vida como los fogajes. Así, es posible que exista un subgrupo de mujeres que estén con alto riesgo para fracturas de columna en quienes los claros beneficios de protección de la TEP podrían sobrepasar los riesgos bien definidos.

Antes de recomendar el uso de la TE o la TEP para la prevención de osteoporosis en mujeres que no tengan síntomas vasomotores, este subgrupo debería ser bien definido hasta que al menos ese grupo se identifique. Los estrógenos no son la droga de primera elección para la prevención de osteoporosis, a pesar de que los datos del WHI documenten los beneficios esqueléticos de la TEP, hay otras opciones efectivas disponibles, y los estrógenos podrían ser una opción sólo para mujeres que tengan contraindicaciones, sean intolerantes o no respondan a esas otras opciones.

Michael McClung, MD, FACE
Director
Oregon Osteoporosis Center
Portland, OR

Comentario. Este subestudio del WHI confirma la sospechada y larga eficacia de la TEP sobre la prevención de osteoporosis y la reducción de fracturas, incluyendo la fractura de cadera. Estos hallazgos son aun más interesantes en cuanto que las mujeres en el WHI fueron relativamente jóvenes (para fracturas de cadera) de moderado a significativo sobrepeso (un fuerte factor de prevención para perdida ósea) y étnicamente diversas (otro factor negativo). Sin tratar de determinar el riesgo global, estos hallazgos podrían explicarse por sí solos: las hormonas reducen las fracturas.

Cuando se trata de medir el riesgo global versus el beneficio, este artículo reporta el mismo problema que otros del WHI, principalmente que ambos, se benefician de la TEP sobre la reducción de fracturas y que los riesgos son dependientes de la población investigada en el estudio. Mientras una población de mujeres caucásicas mucho más jóvenes y delgadas podrían haber tenido pocas, o no tener, fracturas de cadera y por lo tanto no reducción de fracturas de cadera, esa población podría haber tenido significativamente menos riesgo cardiovascular. El balance del índice global de riesgo y beneficio podría aún estar en disputa si se aplica al promedio de las usuarias de hormonas quienes iniciaron terapia hormonal para los síntomas vasomotores y obtienen protección de osteoporosis con un subproducto. Se debe ser extremadamente cuidadosos al extender los riesgos y beneficios vistos aquí, más allá de la población que ellos estudiaron.

James A. Simon, MD
Clinical Professor of Obstetrics and
Gynecology
George Washington University School of
Medicine
Washington, DC