Síntomas por compresión (efecto de masa)

Se presenta cefaleas que en general son frontales por detrás de los ojos retrooculares y se informan como penetrantes. La compresión del tallo o de la hipófisis puede dar como resultado grados variables de hipopituitarismo, y cualquier extensión supraselar puede asociarse con poliuria como consecuencia de la insuficiencia de la hormona antidiurética.

• La extensión superior puede producir compresión quiasmática y por tanto, una pérdida visual periférica e incluso papiledema.
• La extensión lateral hacia el seno cavernoso puede hacer presión sobre los pares craneales III, IV y VI y puede producir diplopía.
• La extensión superior hacia el hipotálamo puede dar como resultado trastornos del peso corporal, el patrón de sueño y la temperatura corporal central.
• La extensión hacia el lóbulo temporal puede originar convulsiones del lóbulo temporal.
• La extensión hacia abajo a través del seno esfenoidal puede producir rinorrea.
• La extensión extraselar masiva es rara en el prolactinoma.

Ocasionalmente se produce compromiso de estructuras diferentes a las paraselares inmediatas. Sin embargo, hay reportes en la literatura de dos casos de prolactinomas con signos neurológicos incluyendo hemiparesias.

La hipoestrogenización puede dar como resultado síntomas de disminución de la libido, dispareunia y vaginitis; por lo común se evalúa clínicamente por medio de la ausencia de hemorragia por privación en respuesta a un agente progestacional.

Si la hiperprolactinemia es de larga data se ha asociado con osteoporosis resultante de diversos cambios del metabolismo óseo; puede haber efectos más marcados en el hueso trabecular en la columna que en el hueso cortical en la muñeca; hasta la fecha no se ha demostrado un aumento de la tasa de fracturas.

La paciente de edad avanzada con HPRL puede presentar sólo síntomas relacionados con la presencia de una masa hipofisiaria en expansión.

Un prolactinoma puede asociarse con el síndrome de adenomatosis endocrina múltiple de tipo I. Esto se relaciona con un tumor de las células de los islotes pancreáticos y con hiperplasia paratiroidea; puede haber antecedentes en familiares de primer grado.

La hiperprolactinemia puede acompañar a la acromegalia; esto es resultado de un adenoma de células mixtas, un adenoma de células madre acidófilas o un adenoma de células mamosomatróficas; predominan los rasgos de la acromegalia y el tratamiento apunta a la resolución de esta entidad, por lo común mediante cirugía, radioterapia o ambas cosas. La HPRL puede requerir tratamiento debido a su efecto sobre la función gonadal, los huesos y el estado psicológico. El tratamiento con un agonista de la dopamina en general reduce los niveles séricos de PRL y en forma ocasional, de hormona del crecimiento.

Pueden producirse diversos síntomas psicológicos con disfunción orgásmica y disminución de la libido, mayor incidencia de depresión, hostilidad y ansiedad en comparación con controles amenorreicos.

Cuándo se debe medir la PRL sérica:

Pacientes con galactorrea, cambios menstruales inexplicados, disminución de la libido, infertilidad o una masa o infiltrado selar o supraselar.

Los valores de más de 70 ng/ml por lo común se asocian con amenorrea. Los valores de más de 200 ng/ml casi siempre se deben a un prolactinoma subyacente, si bien algunos fármacos como la domperidona y algunas lesiones supraselares como el craneofaringioma pueden producir aumentos similares.

Los niveles séricos muy elevados de PRL, a pesar de las menstruaciones regulares normales, sugieren la presencia de macroprolactinemia con un isómero de alto peso molecular.

Pacientes con niveles de PRL entre 30 y 100 mg/ml siempre presentan un problema diagnóstico

Enfoque de la hiperprolactinemia:

Los niveles de PRL elevados pero por debajo de 50 ng/ml se consideran de bajo riesgo. Usualmente se trata de efecto de medicamentos, hipotiroidismo.

Niveles de PRL mayores de 50 ng/ml, los consideramos de alto riesgo, con relación a la posible presencia de adenomas. En estos casos el TAC o la resonancia magnética RNM pueden mostrar un prolactinoma.

De acuerdo a los niveles de PRL y el tamaño de la lesión hipofisiaria podríamos establecer la siguiente guía:

1.  PRL alta — TAC normal: hiperprolactinemia idiopática.
2.  PRL alta _ TAC masa < 10mm: microprolactinoma.
3.  PRL mayor de 200 ng/ml — TAC masa > 10 mm: macroprolactinoma
4.  PRL menor de 100 ng/ml — masa > 1cm: seudoprolactinoma

Diagnóstico

El enfoque de la paciente con hiperprolactinemia debe contemplar:

1. Historia clínica y examen físico:

Deben descartarse inicialmente las causas fisiológicas (embarazo, lactancia, ejercicio, estrés, relación sexual antes del examen, sueño) (menos de tres horas después de despertarse) y farmacológicas antes de continuar con una investigación mas profunda. De la misma manera deben buscarse cuidadosamente estigmas clínicos de otras enfermedades endocrinas generales que se acompañan de hiperprolactinemia.

2. Determinación hormonal:

El diagnóstico de un prolactinoma con frecuencia es obvio una vez que se ha evaluado al paciente, se ha medido el nivel sérico de PRL y se ha determinado la localización anatómica por medio de un TAC. Sin embargo, debe procederse con cautela en cuanto al diagnóstico. El hecho de que en el 6 al 11% de la población normal se halle un microadenoma secretor de PRL en la necropsia, indica que un nivel sérico normal de PRL no descarta la presencia de un prolactinoma. Estos prolactinomas son clínicamente asintomáticos y parecen no tener ningún significado.

Cuanto mayor sea el aumento del nivel de PRL, mayor será la probabilidad de un prolactinoma subyacente en el paciente sintomático.

Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor de PRL subyacente en el 25% de los pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma subyacente en el 99% de los pacientes sintomáticos. No es posible comparar macroadenomas con o sin extensión supraselar por el nivel de PRL.

Así mismo, se recomiendan:

• Dosificaciones de FSH y LH como parte de la investigación de la reserva hipofisiaria y por la inhibición de la GnRH que se presenta en la hiperprolactinemia, probablemente, como resultado de un aumento compensatorio de dopamina.
• Determinación de TSH, T4: para descartarse hipotiroidismo primario.
• Estudios extensos de la función hipofisiaria sólo se realizarán si están clínicamente indicados.

3. Pruebas dinámicas:

Se han ideado diversas pruebas de estimulación y supresión dinámicas de la PRL en el intento de identificar prolactinomas subyacentes, hasta la fecha ninguna prueba única o conjunto de ellas permite diferenciar en forma práctica un prolactinoma de las causas no adenomatosas de HPRL.

La más común es la prueba de estimulación con TRH y la medición de PRL a los 30, 60, 120 minutos; una respuesta plana se interpreta como la posibilidad de un adenoma en un paciente con una silla turca normal, sin embargo, en la actualidad no se justifica la realización de estas pruebas ya que probablemente su resultado no afecta el manejo del paciente.

La prueba de estimulación hipofisiaria para determinar la presencia o la ausencia de reserva hipofisiaria no es suficientemente sensible como para ser indicativa de la presencia de un tumor hipofisiario; esta prueba no es necesaria en los pacientes con imágenes normales o con un cambio adenomatoso en el TAC.

Los pacientes que tienen un tumor hipofisiario secretor de PRL de gran tamaño corren el riesgo de desarrollar hipopituitarismo, y es esencial asegurar que tienen la secreción adecuada de cortisol tanto de base como después de una situación de estrés, si no se está planificando su intervención quirúrgica. Es necesario realizar una prueba de estimulación hipofisiaria pos operatoria para detectar cualquier hipopituitarismo residual.

4. Estudios radiológicos:

Los problemas anatómicos subyacentes se definen por medios radiológicos.

a. Rayos X de cráneo:

Las vistas cónicas de la silla turca y el TAC selar dan altas tasas de resultados falsos positivos y falsos negativos en cuanto a la detección de prolactinomas. La silla turca normal tiene muchas variantes anatómicas comunes, algunas de las cuales pueden verse como un piso focalmente adelgazado. Por tanto, pueden observarse asimetría o pequeñas ampollas en las radiografías de cráneo de buena calidad, con TAC o sin ella, pero estos cambios pueden no ser patológicos. Vale la pena recordar que algunos pacientes con hipotiroidismo primario presentan alteraciones de la silla turca.

Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma hipofisiario de gran tamaño (> 13 mm) y puede no estar indicada la realización de más

estudios radiológicos a menos que se esté considerando llevar a cabo una cirugía. Aproximadamente el 75% de los pacientes con microadenomas demostrados en cirugía tienen silla turca normal y hay variaciones anatómicas normales que no pueden distinguirse de un tumor por esta técnica.

b. Tomografía axial computarizada (TAC):

El TAC coronal directo con incremento por medio de la infusión rápida de una sustancia de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. La demostración de un prolactinoma es menos confiable en los cortes axiales. El TAC se emplea para ver una lesión focal (y así diagnosticar un microadenoma) o una masa grande y también se utiliza en forma longitudinal para el seguimiento de los pacientes o para controlar los resultados del tratamiento.

Los adenomas en general se ven como una lesión hipodensa asociada con un efecto de masa ocupante dentro de la glándula, como un agrandamiento de la glándula, lesiones óseas sobre el seno esfenoidal, como adelgazamientos o ruptura al mismo, una superficie superior convexa o un desplazamiento del infundíbulo.

No hay criterio absoluto de que el TAC sea suficiente para permitir el diagnóstico definitivo de un adenoma intraselar, y los hallazgos deben ser interpretados en su conjunto.

Un adenoma de menos de 5 mm puede asociarse con un piso de la silla turca normal. Un área hipodensa redondeada dentro de la glándula se relaciona con un adenoma, pero también puede producirse en el caso de quistes, áreas de necrosis y hematomas; pueden identificarse pequeñas calcificaciones tumorales, pero se hallan sólo en el 2% de los prolactinomas en el TAC.

Puede hallarse una falta de homogeneidad, por medio de un TAC, compatible con un adenoma en una tercera parte de la población adulta normal y en el 40 al 50% de las mujeres con hiperprolactinemia. Por este motivo, también el TAC debe interpretarse con sumo cuidado.

El TAC no permite identificar los microadenomas de menos de 3mm de diámetro, tienen una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de 3 a 5 mm y es muy confiable cuando miden más de 6mm.

c. Resonancia Nuclear Magnética (RNM):

El papel de la RNM no está claro. Todavía no se ha determinado si la RNM puede ser superior al TAC, pero ambas técnicas parecen tener una sensibilidad similar. El TAC tiene una ventaja, por cuanto puede revelar la presencia de erosiones óseas y áreas focales de calcificación dentro de la lesión, mientras que la RNM es mejor para definir la diseminación extraselar. Tiene la ventaja de demostrar la interrelación del tumor con el nervio óptico y el seno cavernoso. La RNM permite detectar un agrandamiento mínimo de la hipófisis. Debido a la falta de radiación, la RNM puede ser una técnica superior para el seguimiento prolongado de un adenoma conocido por medio de exámenes seriados, con tratamiento o sin él.

5. Estudios oftalmológicos:

El examen de los campos visuales se documenta en forma objetiva utilizando la perimetría de Goldmann. Debe haber una prolongación supraselar para obtener una compresión quiasmática. Si bien pueden producirse diversos cambios en los campos visuales, la anormalidad clásica es la hemianopsia bitemporal. Debe realizarse examen de campos visuales a todos los pacientes con un macroadenoma, porque puede producirse compresión quiasmática con prolongación supraselar y puede no ser apreciada por

medio del TAC o la RNM. Si se detecta alguna anormalidad, es necesario efectuar exámenes seriados para evaluar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento

Antes de emprender el manejo del paciente, debemos responder a la siguiente pregunta: ¿estamos frente a un paciente con un prolactinoma verdadero o un seudoprolactinoma?, dependiendo de la respuesta nos orientaremos hacia un tipo de terapéutica ya bien establecida para cada uno de estos casos, es así, como el tratamiento quirúrgico se considera como primera línea de manejo si la lesión es un seudoprolactinoma, mientras que el tratamiento médico debe ser considerado en todos los pacientes con verdaderos prolactinomas.

Deben considerarse tanto los síntomas relacionados con la hiperprolactinemia como los relativos a la masa y sus potenciales problemas.

En la actualidad hay cierta tendencia hacia un manejo más conservador como resultado del reconocimiento de la evolución natural benigna de la hiperprolactinemia patológica.

Objetivos del tratamiento:

1.  Normalizar el nivel sérico de PRL: esto puede no ser necesario en todos los casos; para lograr ciclos regulares (mejorar la fertilidad), si se requieren niveles de prolactina normales.
2.  Reducir la masa tumoral: sobre todo cuando el agrandamiento tumoral produce síntomas como anormalidades de los campos visuales
3.  Restablecer la función gonadal: para normalizar los esteroides sexuales y/o revertir la infertilidad.
4.  Evitar cualquier daño como el hipopituitarismo: es muy importante tomar en cuenta la preferencia personal de cada paciente en cuanto a la toma de decisiones.
5.  Prevenir recaídas.

Todo enfoque terapéutico debe caracterizarse por tasas de morbilidad y mortalidad más bajas que las de la condición patológica benigna. Las decisiones terapéuticas dependen de objetivos médicos, cumplimiento y tolerancia por parte del paciente al cual se le deben explicar todas las formas potenciales de tratamiento.

Para enfocar el manejo de las lesiones hipofisiarias productoras de PRL se incluyen: observación, tratamiento médico, cirugía o radioterapia. Analizaremos en detalle cada una de estas opciones.

A. Observación

Partiendo de la premisa de que la evolución natural de los microprolactinomas y las hiperprolactinemias, se considera estable y benigna; en casos muy especiales y con pacientes seleccionadas se puede considerar este tipo de manejo.

Está definitivamente contraindicada en macroprolactinomas aunque las secuelas neurológicas de los microprolactinomas son inusuales, se presentan las endocrinológicas.

Esta decisión puede tomarse en casos de microprolactinomas no detectables radiológicamente (hiperplasias), con el consentimiento de la paciente y estableciendo un seguimiento clínico, hormonal y radiológico estricto. Se puede realizar en pacientes sin deseo de fertilidad. Esta alternativa de manejo se lleva a cabo en pacientes embarazadas con prolactinomas siempre y cuando se haga un seguimiento muy estricto como se verá más adelante.

B. Tratamiento médico

Muchos prolactinomas conservan sus receptores de dopamina, motivo por el cual podemos iniciar tratamiento con medicamentos agonistas de dopamina, logrando disminuir los niveles séricos de prolactina hasta un rango normal en el 80% de los casos aproximadamente.

Los objetivos planteados anteriormente pueden lograrse en su mayoría (75%) con estos medicamentos.

a. Agonistas de la dopamina

1. Derivados del cornezuelo de centeno.

a. Derivados del ácido lisérgico: bromocriptina, metergolina.
b. Derivados de la clavina: pergolida.
c. 8-a-amino-ergolina:lisurida, tergurida, CU 32085, CQP 201-403, cabergolina

2. No derivados del cornezuelo de centeno: quinagolida (CV 205 502)

b. Antagonista de la serotonina (metergolina)
c. Acido gama-aminobutírico (GABA) potenciado: valproato de sodio
d. Agonista de la dopamina no oral.

1.  Bromocriptina de acción prolongada por vía intramuscular.
2.  Bromocriptina intravaginal.

Muchos fármacos listados son de uso en investigación; el de mayor experiencia clínica es el agonista de la dopamina bromocriptina.

2 COMENTARIOS

  1. Buenas estoy interesada de la prolactina yo sufro de la prolactina y no estoy enbarazada porfavor. Mandeme un numero para llamar para que me trate eso quiero un bebe por
    eso no puedo

    • Hola Karina gracias por escribirnos. Nosotros somos un portal especializado en publicaciones digitales. Le recomendamos visitar su médico tratante para todas las consultas particulares y específicas de su caso. Feliz día!

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!