Hemorragia Uterina Anormal en Perimenopausia y Posmenopausia

Endocrinología – Artículo de Revisión 

Abnormal uterine hemorrhage in perimenopause and postmenopausal

LUIS ERNESTO PÉREZ AGUDELO

Resumen

Introducción:

La hemorragia uterina anormal, durante la perimenopausia y la posmenopausia, tiene prevalencia hasta del 35 y el 11% respectivamente. Las pacientes, en estas etapas de sus vidas, consultan por hemorragia con mucha frecuencia, viéndose enfrentadas, dentro del síndrome climatérico, a anemia, dolor pélvico, abstinencia sexual, alteraciones en compromisos sociales y profesionales, y temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas; condiciones que afectan profundamente la «calidad de vida». Es por ello que los médicos debemos estar bien preparados para tratarlas, oportunamente, tanto en consulta externa como en salas de urgencias.

Objetivo:

Revisar las causas de la hemorragia uterina anormal perimenopáusica y posmenopáusica y agruparlas en una clasificación coherente, a fin de facilitar su enfoque y manejo, en sus formas de presentación crónica y urgente.

Material y métodos:

Revisión de la literatura de los últimos 10 años, desde enero de 2010 hasta junio de 2020, en idiomas inglés y español, en libros de texto, pubMed, Ovid, Guías clínicas y Cochrane library.

Resultados y conclusiones:

Actualmente, contamos con buenos métodos para diagnosticar las causas de la hemorragia anormal perimenopáusica y posmenopáusica; e igualmente, diferentes opciones de tratamiento para cada paciente, en particular. Las causas son benignas en su mayoría; solo hay un 10% de riesgos de cáncer endometrial. Agrupadas en una clasificación coherente, dichas causas permiten un enfoque fácil y práctico para las mejores posibilidades de tratamiento médico-quirúrgico de ellas en sus dos formas de presentación: crónica y urgente.

Palabras clave: Hemorragia uterina anormal, hemorragia uterina perimenopáusica anormal, hemorragia uterina posmenopáusica, hemorragia uterina severa, hiperplasia endometrial, cáncer endometrial.

 Abstract

Introduction:

Abnormal uterine bleeding, during perimenopause and postmenopausal bleeding, has a prevalence of up to 35% and 11% respectively. Patients, at these stages of their lives, consult for bleeding very often facing anemia, pelvic pain, sexual abstinence, social and professional fears of malignant gynecological diseases, profoundly altering the “quality of live”. That is why doctors must be well prepared to treat them, in a timely manner from bleeding, in external consultation or in emergency rooms.

Objective:

To review the causes of perimenopausal and postmenopausal abnormal uterine bleeding and to group them into a coherent classification, in order to facilitate their approach and management, in their chronic and urgent forms of presentation.

Material and methods:

Literature review of the last 10 years, from January 2010 to June 2020, in English and Spanish languages, in textbooks, PubMed, Ovid, Clinical Guides and Cochrane library.

Results and conclusions:

Currently, we have good methods to diagnose the causes of abnormal perimenopausal and postmenopausal bleeding; and also, different treatment options for each patient, in particular. The causes are mostly benign, there is only a 10% risk of endometrial cancer. Grouped in a coherent classification they allow an easy and practical approach, to the best medical-surgical treatment possibilities, in its two forms of presentation: chronic and urgent.

Keywords:

Abnormal uterine bleeding, perimenopausal abnormal uterine bleeding, postmenopausal uterine bleeding, severe uterine bleeding, endometrial hyperplasia, endometrial cancer.

Introducción

El grupo que estudia las etapas de envejecimiento (STRAW+10) ha definido a la transición menopáusica como la etapa intermedia, en la vida de la mujer, que une la etapa reproductiva con la etapa posmenopáusica.

La perimenopausia acompaña a la transición menopáusica hasta la menopausia y continúa por un año más, hasta que la amenorrea de 12 meses permita la confirmación retrospectiva de esa última menstruación. Mientras en la adolescencia la mujer adquiere la capacidad reproductiva, en la perimenopausia la pierde por completo, como una imagen en espejo, quedando en amenorrea secundaria hipergonadotrópica hipoestrogénica irreversible de causa natural.

Durante la peri y posmenopausia, los profundos cambios endocrinos producen en la mujer signos y síntomas reveladores, entre los que sobresalen:

Alteración de los ciclos menstruales hasta la amenorrea, estrés, depresión, trastornos del sueño, síntomas vasomotores, disminución de la libido, problemas genitourinarios y hemorragia uterina anormal (HUA):2

  1. La HUA perimenopáusica es causada por alteraciones en la frecuencia, la varia ción, la duración y el volumen del fluido menstrual. Prevalencia de 30 a 35%.
  2. La HUA posmenopáusica es cualquier hemorragia uterina ocurrida después de un año de la última menstruación, en ausencia de terapia hormonal. Prevalencia 4 a 11%.

Las hemorragias uterinas anormales, en estas etapas de la vida de la mujer, ocupan desde un 50 hasta un 70% de la consulta3, enfrentando al clínico a descartar cáncer endometrial, a pesar de que en la mayoría de las veces el sangrado proviene de una fuente benigna. Por su parte, las pacientes, quienes ya están sufriendo el síndrome climatérico, tienen que adicionarle anemia y dolor pélvico, abstinencia sexual, alteraciones en sus compromisos familiares y profesionales, y temores de sufrir enfermedades ginecológicas malignas; condiciones que, por supuesto, alteran la «calidad de vida».4 Es por ello que los médicos debemos estar actualizados para su manejo adecuado y oportuno.

Metodología

Este artículo es una revisión narrativa, con el objetivo de revisar las causas de la hemorragia uterina anormal perimenopáusica y posmeno páusica, agrupándolas dentro de una clasificación coherente a fin de enfocar su manejo. Para ello, se revisó la literatura médica de los últimos 10 años, en libros de texto, PubMed, Ovid, Clinical guidelines y Cochrane library, desde enero del 2010 hasta junio del 2020, en idiomas español e inglés, teniendo en cuenta las palabras clave. Finalmente se seleccionó un libro de texto del 2015, con artículos pertinentes, y 60 de 71 artículos encontrados en la búsqueda. Resultó suficiente información para actualizar cada una de las causas, tanto de HUA perimenopáusica, como de hemorragia posmenopáusica; y para agruparlas integralmente en una clasificación coherente con el fin de enfocarlas y manejarlas en forma comprensible, fácil y práctica: en consulta externa o en urgencias.

Fisiopatología

Durante la perimenopausia se acentúan las manifestaciones de decadencia continua de la capacidad reproductiva, iniciadas generalmente en mujeres normales después de los 35 años de edad, con presencia de ciclos menstruales anormales y alteraciones endocrinas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HHO).4

La perimenopausia tiene dos subetapas:

  1. La temprana (con duración variable), en la que los ciclos menstruales se tornan largos (de más de 7 días); descienden notoriamente la reserva ovárica, la HAM, la inhibina B y los estrógenos; y los niveles de FSH se sitúan entre 10 y 25 mUI/ml.
  2. La tardía (con duración de 2 a 4 años), cuando los ciclos menstruales son cada vez más largos (de más de 60 días); descienden aún más la reserva ovárica, la HAM, la inhibina B y los estrógenos; con FSH mayor de 25 mUI/ml; para terminar finalmente con amenorrea mayor de un año, con FSH mayor de 40 mU/ml; amenorrea que nos permite clínicamente afirmar que la última menstruación fue la menopausia.

Es evidente que la HUA perimenopáusica es causada por las alteraciones del ovario y del eje HHO mencionadas, las cuales producen CM anormales con menstruaciones anormales, donde el endometrio cada vez prolifera menos hasta llegar a la atrofia en la perimenopausia tardía y durante la posmenopausia, ocasionando angiogénesis aberrante con vasos que sangran con facilidad. Pero, además, la HUA es secundaria a desórdenes no estructurales del útero (iatrogenias, coagulopatías y otros problemas endometriales), así como a desórdenes estructurales (pólipos, adenomiosis, leiomiomatosis, hiperplasia o cáncer endometrial).

Causas y enfoque del manejo

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha integrado las causas de la HUA, durante la edad reproductiva (de no embarazadas) que también incluye la mayor parte de la perimenopausia, en su sistema de clasificación PALM-COEIN5 (figura 1).

Hemorragia uterina anormal perimenopáusica

Igualmente, en la actualidad, se utiliza la terminología FIGO referente al ciclo menstrual:6

  1. Longitud: normales (31 ± 7 días), frecuentes o cortos (menos de 24 días), infrecuentes o largos (más de 38 días) y amenorrea (más de 3 meses).
  2. Duración de la menstruación: normal hasta 8 días y prolongada por más 8 días
  3. Volumen de la hemorragia: determinado por la paciente como normal, escaso o abundante.
  4. Sangrados intermensuales: al comienzo, intermedios o al final.

En cuanto a la HUA posmenopáusica, al revisar cuidadosamente sus causas, se nota que son las mismas que las de la perimenopausia, aunque con diferentes prevalencias. Igualmente, los enfoques de la hemorragia posmenopáusica enfatizan la búsqueda del cáncer endometrial; pero también debe hacerse en la perimenopausia, donde el cáncer endometrial también causa HUA7-10. Por consiguiente, se pueden agrupar las causas PALM-COEIN con las posmenopáusicas, en una tabla que diferencie sus compromisos porcentuales (tabla 1).

(Lea También: Manejo de las Hemorragias)

Causas de la hemorragia uterina anormal perimenopáusica y posmenopáusica

Historia clínica y examen físico:

Una vez que se descarte embarazo (en premenopáusicas), se indagan cuidadosamente antecedentes familiares, patológicos, gineco-obstétricos, sexuales, alteraciones genitourinarias y posibles causas de hemorragias vulvo-vaginales, cervicales, urinarias y colorrectales.

En el examen físico se deben buscar signos de anemia, traumas genitourinarios, masas pélvicas, petequias, hirsutismo, obesidad (IMC) y lesiones extrauterinas causantes de hemorragia. Se debe practicar una revisión uretral (carúncula, prolapso), vulvar (lesiones malignas), rectal (varices, fisuras) y cervical (cervicitis, cáncer). Y hay que realizar una adecuada palpa ción bimanual de la pelvis para determinar normalidad o anormalidades de útero y anexos.11

Laboratorio: Solicitar â-hCG (si la mujer es premenopáusica), cuadro hemático completo y hierro. Perfil hematológico si se sospechan coagulopatías (PT, PTTa, fibrinógeno, tiempo trombina) [C]. Perfil endocrino (LH, FSH, PRL, TSH, y andrógenos si hay hirsutismo) [D].

Hay que tener en cuenta que se debe descartar hiperplasia y cáncer endometrial, con estudio histopatológico del endometrio, en toda perimenopáusica y posmenopáusica con HUA.12 Por tal razón, y dependiendo de los recursos, los costos, la experiencia y la aceptación por parte de la paciente, se puede iniciar esa investigación con biopsia endometrial oficinal o anteponiendo la ecografía transvaginal (ECO-TV), como se indica en la figura 2.

Enfoque de la hemorragia uterina anormal perimenopáusica y posmenopáusica

ECO-TV:

Es un recurso disponible casi en todas partes. Divide las causas de la HUA en estructural y no estructural con alta sensibilidad (S: 80-89,7% y E: 13,8-98,7%) [A]; y lo más importante: el grosor endometrial (GE) en paciente peri o posmenopáusica con HUA debe ser menor a 4 mm (S: 60-92% y E: 62-93%); de tal manera que si es mayor que 4 mm, implica riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial, como se verá adelante.13-15

ECO-Doppler:

Da iguales resultados a la ECO-TV; sin embargo, un metaanálisis con 9000 pacientes demostró su utilidad al medir el GE con exactitud y es mejor que la CO-TV para el diagnóstico de la adenomiosis.16

Sonohisterografía (SHG): Es el método ideal para detectar lesiones focales endometriales, incluidos hiperplasia, pólipos y miomas submucosos, sospechados en la ECO-TV, con sensibilidad de 88 a 99%, especificidad de 72 a 95%, VPP 80 a 92% y VPN de 75 a 96%.17

Biopsia endometrial:

A toda paciente perimenopáusica o posmenopáusica con HUA se le debe realizar biopsia endometrial, a partir de los 45 años de edad, o antes si presenta factores de riesgo adicionales, con el fin de descartar malignidad. Se puede tomar como primera intervención diagnóstica o posterior a que la ECO-TV muestre GE > 4 mm (tabla 2).

Manejo no urgente de la hemorragia perimenopáusica y posmenopáusicas

Sin embargo, la biopsia oficinal o a ciegas tiene sensibilidad solo de 49 a 62%, y muchos estudios han demostrado, cuando el cáncer compromete menos del 50% de la superficie endometrial o hay solo lesiones focales, que las biopsias a ciegas con curetas (Pipelle, Vabras), con dilatación y curetaje (D&C) o con lavado-aspiración pueden resultar normales, al tomar muestras solamente del tejido sano. A veces, tampoco es posible realizarlas por estenosis cervical. En consecuencia, y como hay 10% de fallas, por inadecuada toma de la muestra, es mejor hacer la biopsia con guía histeroscópica.18

Histeroscopia-biopsia:

Es sin duda la mejor alternativa para guiar la toma de la biopsia endometrial. Tiene sensibilidad del 94% y especificidad de 89% para detectar anomalías intracavitarias19-21. También, con histeroscopia es posible retirar la lesión causante de la hemorragia. Desafortunadamente esta herramienta no está disponible en todas partes.

Otras: La RN, inicialmente, es excepcionalmente necesaria. La mamografía se solicita paralelamente al estudio de las hemorragias, como tamizaje a partir de los 50 años o antes si hay riesgos.22

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* Profesor titular de Ginecología y Obstetricia, Universidad Militar Nueva Granada y Universidad de Boyacá. Correo electrónico: [email protected]

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