Atrofia Vaginal en América Latina, Tratamiento

Tratamiento

Modificaciones del estilo de vida

Como las variaciones geográficas en las actitudes pueden reflejarse en atención vulvovaginal, son requeridos los planes de manejo individualizados, incluyendo orientación y asesoramiento relacionados con higiene y modificaciones del estilo de vida.47

Se recomienda educación proactiva en relación con la salud vaginal5, lo cual es valioso para promover el concepto de salud vaginal;48 es de apoyo la idea de «cuanto antes, mejor»49 como un enfoque para abordar la sintomatología. (Vea la primera parte: Enfoque Individual del Manejo de la Atrofia Vaginal en América Latina)

Como una característica importante de la vida cotidiana de las mujeres,50 la higiene genital es una consideración primaria.51 La higiene genital es generalmente enseñada temprano en la vida, pero a medida que las mujeres progresan a la mitad de edad, pueden asumir aspectos específicos de mayor relevancia con respecto a la atrofia vaginal. Tales aspectos han sido considerados en publicaciones anteriores (p. ej., Calleja-Agius y Brincat,47 Guaschino et al.,50

Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología [FLASOG]51) y la atención debe ser dada para evitar irritaciones de cualquier tipo: las mujeres deben usar ropa interior preferiblemente de algodón holgado (no nailon o licra), cambiar según sea necesario, y no se usa para dormir; el polvo utilizado para lavar ropa interior puede contener escamas de lejía de soda, que debe lavarse con varios enjuagues; los jabones deberían ser no abrasivos y de bajo pH; y las toallas sanitarias solo deberían usarse si hay sangrado, aquellas sin película plástica externa pueden disminuir la humedad local y los cambios regulares ayudarán a mantener la vulva seca y limpia.

Aunque las mujeres pueden usar cremas hidratantes y lubricantes para tratar los síntomas de la atrofia vaginal (Edwards y Panay,52 ver también más abajo), otros medicamentos tópicos sin receta no se recomiendan.

Preservación de la función sexual

La preservación de la función sexual puede ser alentada por actividad sexual regular,5 aunque el mejor tipo de actividad sexual para la prevención de síntomas no se ha establecido.53

Además, se debe aconsejar a las pacientes que adopten estilos de vida que eviten los factores de riesgo asociados con los síntomas atróficos: fumar, un índice de masa corporal mayor de 27 kg/ m2 y falta de actividad física.47,53,54

Puntos clave

 Las mujeres en riesgo de desarrollar atrofia vaginal deben ser informadas sobre los beneficios de modificaciones del estilo de vida apropiado, incluida la atención a la higiene genital, la ropa y la actividad sexual.

Terapia hormonal

Terapia local con estrógenos

De acuerdo con las recomendaciones anteriores que indican una preferencia para usar la terapia local de estrógenos para la atrofia vaginal en la ausencia de otras razones para el tratamiento,4 la posición de declaración NAMS sobre atrofia vulvovaginal considera la terapia con estrógenos como el estándar terapéutico para síntomas moderados a severos, con dosis bajas de estrógeno vaginal preferido cuando la atrofia vulvovaginal es el único síntoma menopáusico.

Posterior declaración de posición de NAMS 2017 sobre la terapia hormonal6 informó que los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la terapia de estrógenos local es apropiada para abordar la patología subyacente de la condición, citando una base de datos de revisión sistemática de Cochrane55 con una variedad de preparaciones de estrógenos locales disponibles (p. ej., crema, anillo, tableta), todos los cuales tienen una eficacia similar.55 La elección terapéutica debe ser impulsada por la preferencia de la paciente.4-6,56

Las mujeres deben ser incluidas en la toma de decisiones conjuntas:

Con empoderamiento, alentándolas a hacerse cargo de su salud vaginal. Es probable que este enfoque influya en la adherencia, lo que afectará los resultados. Dada la naturaleza crónica de la atrofia vaginal, el tratamiento debe considerarse por el tiempo en que se experimenta la mejora; los síntomas podrían retornar de otra manera.4

En consecuencia, los médicos deben ser conscientes de que la adherencia es clave para facilitar el beneficio de la terapia local con estrógenos y apuntar a adoptar un enfoque clínico que ayude a optimizar esto mediante aseguramiento de un breve intervalo entre la visita de la paciente a la clínica y el comienzo del tratamiento.

En cuanto a otros puntos para abordar, la adherencia incluye informar a las mujeres sobre el perfil de seguridad tranquilizador asociado con el uso crónico de la terapia local con estrógenos, como se ha demostrado por datos recientes del estudio Women’s Health Initiative Observational, estudio observacional con una mediana de seguimiento de 7,2 años y que evalúa a más de 45.000 mujeres, de las cuales más de 4.000 utilizan estrógeno local57; asegurar que las mujeres participen en la selección del tipo de preparación que desean recibir (p. ej., crema, tableta, o anillo); y explicar cuestiones prácticas asociadas con el tratamiento (p. ej., la posibilidad de goteo después de aplicar la crema).

Se debe prestar atención a las situaciones específicas de las pacientes y proporcionar información en consecuencia.

Como la capacidad de respuesta al tratamiento disminuye con la edad, la intervención temprana es importante y se debe alentar a las mujeres a iniciar la terapia local con estrógenos cuando experimenten por primera vez síntomas de atrofia vaginal.

Recomendaciones de IMS aconsejan tratar «temprano y antes de que tengan cambios atróficos irrevocables ».4 Aunque la experiencia es limitada en pacientes mayores de 65 años,55 la edad avanzada no es una contraindicación para la terapia local con estrógenos.

La terapia local con estrógenos debe usar la dosis efectiva más baja y eso es medible y preciso; en tales circunstancias, el progestágeno generalmente no se requiere para la protección endometrial,6 aunque los estudios clínicos que evalúan la seguridad endometrial más allá de un año están por realizarse.5

En pacientes con antecedentes de cáncer de mama, ha habido una preocupación constante sobre la seguridad de la terapia hormonal.5 Tanto sistémica como tópica, la terapia hormonal está contraindicada para pacientes con cáncer de mama.58

Sin embargo, un dictamen reciente del Comité del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos menciona que el uso de estrógeno local en dosis bajas no produce niveles de estrógeno en suero sostenidos por encima del rango posmenopáusico normal, y no hay evidencia de un mayor riesgo de recurrencia del cáncer con dicha terapia cuando se tratan los síntomas de atrofia vaginal en mujeres con antecedentes de estrógenos dependientes cáncer de mama.59

Las decisiones terapéuticas en estos casos deben involucrar al oncólogo de la paciente.

El manejo de subgrupos de pacientes se considera con más detalle a continuación.

Terapia hormonal sistémica

La declaración de posición de la terapia hormonal NAMS 2017, que considera tanto el estrógeno como la terapia estrógeno-progestágeno, describe la terapia hormonal como el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores asociados con la menopausia,6 pero reitera la recomendación de la declaración de posición del 2013 sobre atrofia vulvovaginal5 de que se prefieren dosis bajas de las preparaciones locales de estrógeno sobre el estrógeno sistémico cuando solo se consideran los síntomas vaginales.

Sin embargo, muchas mujeres pueden requerir inicialmente una combinación de terapia sistémica y local,4 dada la prevalencia inicial de síntomas vasomotores, que generalmente se resuelven con el tiempo.

Agregar terapia local de estrógenos al tratamiento sistémico puede resultar en la resolución de los síntomas urinarios antes que tratamiento sistémico solo.60 Al igual que con el tratamiento local, se debe usar el nivel más bajo efectivo de dosis de estrógeno sistémico.6

Cuando se trata otra sintomatología menopáusica usando terapia hormonal sistémica, la resolución concurrente de los síntomas vaginales también pueden ocurrir.5

Sin embargo, aunque los datos del ensayo clínico Women’s Health Initiative han demostrado el uso del tratamiento hormonal sistémico para aliviar la sequedad vaginal o genital alrededor del 75% de las mujeres,61 hasta el 25% de las mujeres que reciben la terapia sistémica aún puede experimentar síntomas de atrofia urogenital4; en tales casos, como se mencionó anteriormente, el uso concomitante del estrógeno local puede ser apropiado para el tratamiento de la atrofia vaginal.

La tibolona, un esteroide sintético con estrógenos y efectos androgénicos:

Es ampliamente utilizada en América Latina.62 Puede considerarse una forma de terapia hormonal, pero no está disponible en todo el mundo63 y no está incluida en las declaraciones de posición NAMS.5,6 Una revisión de ensayos clínicos aleatorizados controlados con este agente proporcionó evidencia de sus beneficios potenciales para el tratamiento de los síntomas de la menopausia.64

Datos presentados en una reciente revisión sistemática de la base de datos Cochrane65 sugieren que para tratar los síntomas vasomotores menopáusicos, la tibolona puede ser más efectiva que el placebo, pero menos eficaz que la terapia de estrógeno o el estrógeno-progestógeno.

Los datos de ensayos clínicos también proporcionan evidencia de que la tibolona confiere beneficios sobre el placebo para los síntomas posmenopáusicos de atrofia vaginal, incluyen do aumento de valores de la maduración vaginal.66

Sin embargo, una revisión posterior de la base de datos Cochrane enfatizó el valor de realizar más estudios para evaluar efectos en la función sexual de mujeres peri y posmenopáusicas.67

Aunque la tibolona puede aumentar las tasas de accidente cerebrovascular en comparación con placebo en mujeres mayores de 60 años, la revisión sistemática no ha encontrado evidencia de que a largo plazo la seguridad de la tibolona difiera de la terapia del estrógeno o estrógeno con progestágenos.65

Moduladores selectivos del receptor de estrógenos

El bazedoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos, combinado con estrógenos conjugados en un complejo receptor de estrógenos de tejido selectivo.

Una formulación oral de 0,45 mg de estrógenos conjugados por 20 mg de equivalente de bazedoxifeno es aprobada en los Estados Unidos para mujeres con útero, para abordar los síntomas vasomotores menopáusicos de moderados a severos y prevenir la osteoporosis posmenopáusica68, mientras que en la Unión Europea la indicación es para tratar los síntomas de la deficiencia de estrógenos en mujeres posmenopáusicas con un útero que ha dejado de menstruar durante al menos 12 meses, y en quienes la terapia que contiene progestina es inapropiada.69

Sin embargo, la declaración de posición de NAMS 2017 sobre la terapia hormonal menciona que el bazedoxifeno y los estrógenos conjugados también pueden mejorar la atrofia vulvovaginal, aliviar la dispareunia, y mejorar la función sexual en pacientes posmenopáusicas.6

La evaluación de una subpoblación latinoamericana de estudios clínicos multinacionales de fase 3 de este tratamiento ha demostrado eficacia y seguridad comparables a la población mundial,70 y, con la aprobación final en esta región actualmente en curso, este tratamiento ya está disponible en Chile (octubre de 2018).

En la Unión Europea el modulador selectivo de estrógenos, ospemifeno, por vía oral, en dosis de 60 mg/día, está indicado para «el tratamiento de atrofia vulvar y vaginal moderada a grave, sintomática, en mujeres posmeno páusicas que no son candidatas para terapia vaginal local de estrógenos»,71 mientras que en Estados Unidos está aprobado para el tratamiento de «dispareunia moderada a severa, un síntoma de atrofia vulvar y vaginal debido a la menopausia».72 Como el ospemifeno aún no está disponible en América Latina, no se considerará más en este artículo.

Terapia de andrógenos

Los niveles de testosterona y preandrógenos como la dehidroepiandrosterona (DHEA) disminuyen a medida que las mujeres abordan la menopausia, y del mismo modo el tracto urogenital femenino que contiene receptores de andrógenos, aromatasa (que convierte la testosterona a estradiol), y 5α-reductasa isotipos 1 y 2 (que convierte la testosterona en dihidrotestosterona); así, la terapia con andrógeno se ha considerado para la perimenopausia y la posmenopausia en mujeres.63

Los datos clínicos han demostrado que testosterona local combinada con estrógeno local, así como el estrógeno local solo, proporciona mejoras significativas en comparación con placebo en parámetros urogenitales y sexuales en mujeres posmenopáusicas, con mejoras en el puntaje de sexualidad mayor con terapia combinada.73

Evidencia presentada en una revisión sistemática reciente sugirió que la testosterona intravaginal puede reducir el pH vaginal, aumentar los lactobacilos vaginales, y podría mejorar el IMV; pero como la naturaleza de la evidencia disponible es incierta sobre los efectos en la función sexual, se concluyó que se requieren otros ensayos clínicos para establecer la eficacia y seguridad de este enfoque de tratamiento.74

Se ha demostrado que la prasterona, DHEA intravaginal, administrada a través de óvulos:

Aborda los síntomas de la atrofia vaginal a través de la formación local de andrógenos y estrógenos con o sin cambios mínimos en los esteroides séricos, mejorando la dispareunia y la disfunción sexual.75-78

Aunque no está ni autorizada ni comercializada en ningún país latinoamericano, en los Estados Unidos la prasterona está indicada para tratar el dolor de moderado a intenso durante las relaciones sexuales, causado por atrofia vulvovaginal posmenopáusica.79

En noviembre de 2017, se recomendó prasterona para su aprobación en la Unión Europea, para tratar la atrofia vulvar y vaginal en mujeres posmenopáusicas con síntomas moderados a muy severos.

Sin embargo, los efectos de la prasterona se logran con el uso diario y las pacientes pueden experimentar un flujo vaginal que surge de la fusión de los óvulos en la temperatura del cuerpo.78

Hidratantes y lubricantes

Las mujeres comúnmente consideran humectantes y lubricantes cuando tienen síntomas de atrofia vaginal. Por ejemplo, los datos de la encuesta VIVA-LATAM3 mostraron geles y cremas lubricantes para el tratamiento del cual la mayoría de las mujeres (59%) eran conscientes y también la opción más utilizada entre las personas con molestias vaginales, el 49% había intentado este tratamiento.

Como productos sin receta, estos se pueden obtener sin recurrir a un proveedor de atención médica, pero un requisito para su uso es la necesidad de buscar ayuda médica; para evitar retrasos en el tratamiento de la patología subyacente, las mujeres deben alentarse a discutir su sintomatología con profesionales médicos.

La terapia local con estrógenos, como se describió anteriormente, debe usarse para abordar la causa de la atrofia vaginal; pero los humectantes y los lubricantes se pueden usar concomitantemente para proporcionar alivio de los síntomas a corto plazo.52

Para evitar interferir con sus efectos farmacológicos ejercidos a través de la mucosa, puede ser apropiado para la terapia local con estrógenos preceder a la aplicación de una crema hidratante o lubricante.

La distinción entre humectantes y lubricantes, y las diferencias entre los productos disponibles comercialmente han sido descritos en detalle por Edwards y Panay52:

Los humectantes rehidratan la mucosa vaginal y tienen efectos que duran de dos a tres días, mientras que los lubricantes tienen efectos rápidos a corto plazo y, como tales, pueden usarse para aliviar síntomas que son principalmente de interés en relación con la actividad sexual.

Sin embargo, pueden surgir efectos potencialmente negativos del uso de tales productos, asociados, por ejemplo, con pH no fisiológico u osmolalidad inapropiada, y las características específicas del producto deben considerarse cuidadosamente al elegir o prescribir estas alternativas.52

Además, los lubricantes pueden contener parabenos, que son débilmente estrogénicos, y se necesita investigación adicional para determinar el alcance de cualquier riesgo asociado.52 Las mujeres deben apreciar que estos tratamientos no son meramente productos de estilo de vida.

Tratamientos ligeros y energéticos

Tratamiento a base de luz y energía, incluyendo láser y radioterapia de frecuencia, se ha considerado para pacientes con atrofia vaginal, pero se requiere investigación adicional para más información sobre tales técnicas.80

Se ha encontrado que mujeres posmenopáusicas con los síntomas de atrofia vulvovaginal exhiben mejoras estadísticamente significativas en la función sexual y satisfacción con la vida sexual después de 12 semanas de tratamiento con láser de CO2 fraccional microablativo, en un estudio abierto, no controlado.81

Otra investigación reciente de la terapia con láser como posible tratamiento para restaurar la función vaginal ha demostrado que el láser fraccional microablativo de CO2 y el tratamiento con láser Er-YAG vaginal no ablativo es útil para inducir cambios morfológicos con beneficio sintomático posterior.82

Sin embargo, dada la relativa novedad de este enfoque para tratar la atrofia vaginal, se ha publicado un número limitado de estudios hasta la fecha,83 y el costo también puede ser una consideración.84

Sin embargo, la evidencia de los ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, se continúa esperando, con datos que muestren los beneficios del tratamiento con láser o en combinación con terapia de estrógenos locales.85

Puntos clave

Aunque hay una variedad de tratamientos disponibles para mujeres con atrofia vaginal posmenopáusica, la terapia local con estrógenos puede abordar la patología subyacente y proporcionar alivio efectivo de los síntomas.

Aunque la terapia local con estrógenos puede iniciarse en cualquier momento, lo ideal es comenzar el tratamiento tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas, con elección de preparación guiada por preferencia de la paciente.

Se debe considerar un enfoque individualizado para el tratamiento , en el que se preste atención a una situación específica de la paciente y se proporcione información en consecuencia.

Estrategias de manejo diferencial

En línea con un enfoque de tratamiento individualizado, se deben considerar estrategias diferenciadas de manejo para diferentes subgrupos de pacientes.

Aunque una discusión detallada de este tema está más allá del alcance del artículo actual, es apropiado mencionar algunos puntos generales. Debe tenerse en cuenta la severidad de los síntomas, como abarca SGM.

El tratamiento oportuno de las mujeres sexualmente activas ayudará a facilitar las relaciones sexuales en individuos que no son sexualmente activos y debe abordarse de acuerdo con la naturaleza de sus quejas vulvovaginales. El tratamiento temprano puede prevenir el retraso de secuelas de atrofia vulvovaginal.

Al aconsejar a las pacientes sobre las opciones para el manejo de atrofia vaginal, los médicos deben considerar otras posibles morbilidades, teniendo en cuenta no solo las posibles contraindicaciones sino también la posibilidad de proporcionar tratamiento efectivo en tales situaciones.

 

Es importante tener en mente, por ejemplo, afecciones cardiovasculares (como trombosis venosa profunda/embolia pulmonar, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) y diabetes (incluido el potencial de infección por Cándida), así como antecedentes de cáncer de mama (como se mencionó anteriormente, y prestando atención al tipo de tumor, etapa y preferencia de tratamiento) y otros cánceres o condiciones ginecológicas por las cuales las pacientes pueden estar recibiendo hormona liberadora de gonadotropina/agonistas de hormona liberadora de gonadotroipinas.

Conclusiones

En América Latina, las mujeres tienden a experimentar menopausia en una edad relativamente temprana. Dado el envejecimiento gradual de la población, cultura social y desigualdades en salud en esta región, manejar el impacto de la menopausia tendrá beneficios.

La atrofia vaginal es un aspecto de la menopausia que puede afectar negativamente varios aspectos de la vida de las mujeres, pero su naturaleza es frecuentemente mal entendida por los afectados.

Es fundamental que los proveedores de atención médica capaciten a las mujeres para comprender que este no es un problema de estilo de vida sino una enfermedad crónica, parte del GSM, que afectará a todas las mujeres y no mejorará con el tiempo.

Aunque no todas las mujeres experimentarán angustia por atrofia vaginal, es importante crear conciencia de la causa de la afección y las opciones de tratamiento disponibles.

Educar a las mujeres y a los proveedores de atención médica para que participen en un diálogo abierto facilitará la apreciación de los beneficios de mantenimiento de la salud urogenital, lo que ayuda a mejorar la calidad de vida y la función sexual de las mujeres en la mediana edad y más allá.

Las mujeres deberían recibir esta educación antes de entrar en la menopausia, teniendo en cuenta las actitudes culturales e involucrando a la pareja según corresponda.

Se debe alentar a las mujeres a buscar ayuda tan pronto como experimenten atrofia vaginal:

Las afectadas a menudo describen los efectos de la condición en términos de sequedad y disfunción sexual. Aunque el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento, es preferible que las pacientes reciban esto de inmediato, cuando los primeros síntomas ocurren.

Las mujeres sexualmente activas deben ser tratadas con prontitud para facilitar las relaciones sexuales; mujeres que no son sexualmente activas deben ser tratadas para abordar su sintomatología vulvovaginal. Una gama de tratamientos está disponible, y al abordar la patología subyacente, la terapia con estrógenos puede proporcionar un alivio eficaz de los síntomas.

La elección de la preparación local de estrógenos debe guiarse por preferencias de la paciente. Debe considerarse un enfoque individualizado para el tratamiento , en el que se preste atención a situaciones específicas de las pacientes y se proporcione información en consecuencia.

Cabe señalar que aunque las recomendaciones están enfocadas geográficamente, pueden ayudar a mejorar la práctica clínica teniendo en cuenta factores como la epidemiología regional, actitudes y situaciones, muchas de las preocupaciones de las mujeres con atrofia vaginal y el enfoque general de manejo descrito anteriormente, basado en un enfoque individualizado para el tratamiento, que se aplica a mujeres de todo el mundo.

Agradecimientos

Agradecemos a Sebastian Röhrich de Novo Nordisk por la revisión de este manuscrito. El soporte de redacción médica para el manuscrito fue proporcionado por Andy Lockley, PhD, de Bioscript Medical, Reino Unido, y financiado por Novo Nordisk Health Care AG, Suiza.

 

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