Síndrome de Ovario Poliquístico en Adolescentes

Artículo de Revisión 

MARÍA FERNANDA FIGUEREDO SATIZÁBAL MD¹ Y GUSTAVO GÓMEZ TABARES MD²

Resumen

En la actualidad, se puede desarrollar un plan de tratamiento individualizado para las adolescentes con características de Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). La identificación a través de la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio permite el diagnóstico oportuno durante la pubertad y adolescencia.

Con esto se pretende instaurar medidas precoces y mejorar la calidad de vida de estas pacientes. Ya que el tratamiento de las características clínicas y las comorbilidades es vital para la salud y la autoestima de las adolescentes con Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno heterogéneo caracterizado por hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico), disfunción ovulatoria o características morfológicas ováricas poliquísticas.

Se estima que ocurre en el 8 al 13% de las mujeres en edad reproductiva; es el responsable del 40% de las causas de infertilidad y del 15 al 40% de las irregularidades menstruales de la población general.1

Los síntomas del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) surgen desde edades tempranas, alrededor de la pubertad. Sin embargo, es también común encontrar que durante esta etapa las mujeres presenten de manera fisiológica cambios como irregularidades menstruales, acné y ciclos anovulatorios. Debido a esto el diagnóstico se hace más complicado y discernir las causas es un desafío.

Hoy en día se conoce que el diagnóstico de SOP en adolescentes se realiza con criterios de irregularidad menstrual, hiperandrogenismo clínico y/o hiperandrogenemia. La ecografía no es mandatoria para el diagnóstico en este grupo etario.

Pero a pesar de conocer estos criterios, existe un alto porcentaje de pacientes adolescentes no diagnosticadas. Y, por ende, sin una intervención terapéutica oportuna que mejore el manejo general del SOP en la adolescencia y así evitar comorbilidades, y mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

Entendiendo el síndrome de ovario poliquístico

La fisiopatología abarca un ciclo vicioso perpetuante que involucra disfunción neuroendocrina, metabólica y ovárica.

Está caracterizado por una secreción excesiva de andrógenos ováricos y/o suprarrenales y/ o periférico (tejido graso). Factores intrínsecos ováricos como la esteroidogénesis alterada y factores externos al ovario como la hiperinsulinemia contribuyen a la producción excesiva de andrógenos ováricos. Otra característica incluye más folículos en crecimiento en mujeres con SOP en comparación con mujeres sin SOP.

La pubarquia o adrenarquia temprana se ha relacionado con desarrollo posterior de Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), aunque los mecanismos no están bien definidos. Sin embargo, modelos de animales y estudios en los niños prepúberes sugieren que la exposición temprana a los andrógenos (particularmente de una fuente suprarrenal) puede ser un factor de riesgo para desarrollar SOP. Por lo tanto, el seguimiento prospectivo en niñas con pubarquia temprana ha demostrado mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico y síntomas similares al SOP, especialmente si son obesas.

Además, cursan con detención prematura del crecimiento de los folículos antrales de 5 a 8 mm. Llevando al clásico fenotipo ovárico de ovarios agrandados con morfología de collar de perlas e hiperplasia intersticial de la teca que refleja exposición a andrógenos; esta morfología también se ha observado en mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita.2

Desde el punto de vista ecográfico, se conoce que características similares a las del SOP pueden observarse en mujeres prepúberes; donde los ovarios son relativamente inactivos hasta el inicio de la pubertad. Los ovarios prepuberales contienen una alta proporción de folículos anormales que no crecen.3

Cuando la mujer llega a la pubertad:

Se han descrito mecanismos de señalización que inician la activación folicular, que hasta la fecha son poco conocidos; pero se presume que es el equilibrio entre activación y reposo lo que fomenta el desarrollo y crecimiento folicular.4 Tras la activación se requiere de mediadores reguladores como lo es la hormona antimulleriana (HAM), una glucoproteína secretada por las células de la granulosa que inhibe el inicio del reclutamiento folicular e indica reserva folicular.

Algunos trabajos han establecido el papel de la HAM como una señal de retroalimentación negativa sobre el número de folículos en crecimiento presentes en el ovario. Durante el proceso de selección, un grupo de folículos es seleccionado desde el grupo de folículos en crecimiento, productores de HAM. Para continuar su crecimiento hasta un estadio preovulatorio. Dado que la HAM afecta a la sensibilidad de los folículos a la FSH, desempeñaría un papel al determinar si los folículos experimentan selección o son removidos por atresia.5

Esto indica que desempeñaría un papel importante tanto en la regulación del número de folículos en crecimiento (regulando el reclutamiento), como en su selección para ser ovulados (inhibiendo a la hormona foliculoestimulante). Esto puede ser explicado en la figura 1. 

Sitios de acción de la AMH en la foliculogénesis

Las concentraciones máximas de HAM se encuentran en los folículos antrales menores de 8 mm.

Una vez que la granulosa estimulada por la hormona foliculoestimulante (FSH por sus siglas en inglés) eleva las concentraciones de estradiol celular, este alcanza el umbral necesario para suprimir la expresión de la HAM.

Aunque a través de varios metaanálisis se han centrado en diagnosticar SOP según los criterios Rotterdam, la HAM parecería tener un buen valor de discriminación en el diagnóstico de el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).7

Con el aumento de la secreción de estrógeno, la secreción de FSH hipofisaria disminuye debido a la retroalimentación negativa. El folículo dominante compensa esta pérdida de estimulación de FSH a través de una mayor capacidad de respuesta a la estimulación de LH. Los demás folículos sufren atresia, presumiblemente debido a deficiencia relativa de FSH y exceso de andrógenos. Al lograr una concentración suficiente de estradiol, los mecanismos neuroendocrinos desencadenan la oleada de LH para inducir la ovulación2 figura 2.

Etapas de la foliculogénesis

En circunstancias normales, el estroma ovárico:

Proporciona un marco estructural que experimenta cambios dinámicos para apoyar el crecimiento folicular. Sin embargo, en el SOP el estroma ovárico tiende a ser más compacto; además existe una señalización aberrante que lleva a un desarrollo asincrónico a nivel folicular. Hay una transición acelerada de los folículos primordiales a los folículos en crecimiento con un mayor número de folículos de 2 a 3 mm y de 3 a 4 mm.5

Es aquí cuando observamos los niveles elevados de la HAM en el SOP, correlacionándose con el número de estos pequeños folículos antrales.

Los folículos en crecimiento están expuestos a un entorno atípico con aumento de LH, insulina, andrógenos, y concentraciones de AMH acompañadas de concentraciones insuficientes de FSH. Adicionalmente, se afecta la función vascular e inmune de los ovarios en el SOP.6

Diagnóstico del Síndrome de Ovario Poliquístico durante la adolescencia

El consenso actual determinó que los criterios de Rotterdam son los adecuados en el diagnóstico de SOP para la mujer adulta. Sin embargo, determinar los criterios diagnósticos apropiados para SOP entre las adolescentes ha sido problemático porque la menstruación irregular, el acné, el hiperandrogenismo leve y la morfología ovárica multifolicular ocurren durante la maduración puberal normal.

Las similitudes entre el desarrollo puberal normal y el SOP ocasionan que muchas veces no se diagnostique de manera oportuna esta condición, generando alteraciones en la calidad de vida de las pacientes.

La menarquia en la pubertad

El promedio de edad para la menarquia es alrededor de los 12 años en la población hispana7. Alrededor del 98% de las adolescentes mayores 15 años ya habrán experimentado su menarquia.

De acuerdo con la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, se ha descrito que puede transcurrir un tiempo entre 3 y 4 años después de la menarca para que los ciclos menstruales se regulen y se consiga la madurez total del eje. Así, el 41% de las pacientes alcanzan la ovulación cíclica 3 años después de la menarquia.11

Es importante tener en cuenta que las adolescentes oligomenorreicas tienden a tener oligomenorrea persistente, por lo que una falla menstrual secundaria mayor de 90 días en las adolescentes es poco frecuente; si se presenta, requiere evaluación adicional.12

Hiperandrogenismo en la pubertad y la adolescencia

Las características del hiperandrogenismo representan las interacciones entre las concentraciones de andrógenos circulantes, las concentraciones de andrógenos locales y la sensibilidad de la unidad pilosebácea a los andrógenos.

La raza influye en la determinación del concepto de hirsutismo en una paciente.

No solo el vello tiene un papel importante, sino también la aparición de acné, el cual puede aparecer en cualquier área corporal, siendo más frecuente en cara y espalda, y puede clasificarse de la siguiente manera:

Durante la adolescencia el acné es una de las manifestaciones dermatológicas más frecuentes, llevando a que casi el 80% de los adolescentes entre los 13 y 18 años la padezcan.

Es multifactorial, pero hay cuatro factores importantes para su generación: 6-13
  1. Aumento de la secreción sebácea.
  2. Hiperqueratosis ductal con obstrucción del folículo pilosebáceo.
  3. Colonización bacteriana por P. acnes.
  4. Inflamación secundaria.

Con respecto a la alopecia secundaria al hiperandrogenismo durante la pubertad, se ha descrito que la causa es el adelgazamiento del cabello por efecto del exceso de andrógenos. Este adelgazamiento conlleva a que, combinado con otros factores ambientales, inicie la caída progresiva, especialmente a nivel de los ángulos de la línea frontal del cabello, patrón conocido como signo del triángulo.

 La incidencia de alopecia androgénica en SOP no está claramente definida, pero varios informes varían de una prevalencia de 40-70%, con una cantidad de mujeres jóvenes que pueden demostrar este signo en la adolescencia.9

La alopecia aislada como el único signo de exceso de andrógenos es poco común en SOP; deben descartarse otras causas como hiperplasia suprarrenal congénita, neoplasias suprarrenales o neoplasia en ovario, y hábitos alimenticios (vegetarianos).

Morfología de los ovarios durante la pubertad y la adolescencia

Existen dos recomendaciones en la actualidad para el diagnóstico ecográfico.

Una es la visualización de más de 12 folículos en la periferia del ovario más un volumen mayor de 10 mL. Y otra recomendación es la que dió la Sociedad de Exceso de Andrógenos, que postuló que para el diagnóstico se requiere de más de 20 folículos por ecografía transvaginal de cuarta generación con un transductor de 8 mHz.

Un umbral más alto de 19 folículos ha informado sensibilidad y especificidad del 81 y 92%, respectivamente, para el diagnóstico de SOP.

Clasificación del acné

Sin embargo, en la población adolescente el diagnóstico ecográfico es problemático. Algunas adolescentes aún no han iniciado vida sexual y esto conlleva que no se pueda realizar una ecografía transvaginal, por lo que la imagen por vía abdominal no es la más conveniente para el diagnóstico. Por otra parte, el 50% de las adolescentes cursan con ovarios multifoliculares y aumentados de volumen como respuesta a la estimulación de gonadotropinas durante esta etapa de la vida.

Todos estos cambios generan mucha polémica acerca de si se deben o no tomar en cuenta las características ecográficas de los ovarios en una adolescente para dar un diagnóstico de SOP.

Codner y col. describieron en el año 2011 que de todas las adolescentes que se encontraron con ovarios poliquísticos por ecografía, solo el 36,2% realmente cursó con hiperandrogenismo bioquímico y/o clínico. Este estudio demostró que el hallazgo ecográfico no necesariamente se correlaciona con irregularidades menstruales, anovulación e hiperandrogenismo.14

Por lo tanto, en adolescentes la recomendación es no usar rutinariamente la ecografía como método de valoración ovárica, ya que parece ser innecesario.

(Lea También: Tratamiento de la Adolescente con SOP)

Evaluación del Síndrome de Ovario Poliquístico 

La evaluación debe incluir una historia clínica detallada y examen físico completo. Cuando se tiene al frente a una paciente con signos clínicos sugestivos de SOP se debe primero descartar otras posibles causas, por lo que es importante solicitar lo siguiente:

– Pruebas de función tiroidea
– Prolactina – Testosterona total
– Androstenediona (opcional)
 – DHEAS
 – 17-hidroxiprogesterona

Se recomienda no utilizar testosterona libre, por la baja sensibilidad.

Con respecto a la HAM, en niñas prepúberes su utilidad es tema de discusión. En un estudio publicado en el año 2017 acerca del uso de HAM en adolescentes obesas con SOP se encontró que los niveles de HAM fueron más altos en las adolescentes obesas con SOP en comparación con las adolescentes sin SOP (8,3 vs. 4,3 ng/mL, p <.0001) convirtiéndose en un posible biomarcador útil para el diagnóstico de SOP en adolescentes obesas.15

A pesar de que la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina se han encontrado en mujeres adultas con SOP, algunos autores no han encontrado un beneficio en la solicitud de insulina basal e insulina poscarga dentro del diagnóstico en adolescentes.

Sin embargo, hay que individualizar. En esas adolescentes usualmente con sobrepeso, hirsutismo, relación cintura cadera aumentada, acantosis nigricans, debe descartarse la hiperinsulinemia con una prueba de insulina basal y 2 horas después de carga de 75 g de glucosa. Si la basal está aumentada –poco fecuente– o la post carga tiene más de 100 UI/ml, se hace diagnóstico de resistencia a la insulina y causa de hiperandrogenismo, convirtiéndola en una candidata a recibir metformina.

Se resume, entonces, que la mujer durante la pubertad o adolescencia debe enfocarse como un SOP cuando:

– Presenta persistencia de oligoamenorrea durante 3 a 4 años post menarquia.
– Muestra hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico después de la exclusión de otros trastornos asociados.

Y se puede considerar una paciente «en riesgo» aquella que:

– Presenta oligomenorrea que ha persistido durante 2 años o mas

A este grupo de niñas en riesgo se les debe realizar un seguimiento para observar características clínicas asociadas a SOP.

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Autores

1. MARÍA FERNANDA FIGUEREDO SATIZÁBAL. Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad Libre, Cali. Rotante por Endocrinología Ginecológica. [email protected]
2. GUSTAVO GÓMEZ TABARES. Ginecólogo. Especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, profesor titular y distinguido, Universidad del Valle, profesor hora cátedra, U. del Valle y U. Libre. Unidad de Medicina Reproductiva, Centro Médico Imbanaco, Cali. [email protected] correounivalle.edu.co